Gosport須成為改變醫療衛生行業等級制度的轉折點

“如果要杜絕類似Mid Staffordshire 和Morecambe Bay的丑聞，所有醫療行業員工都應有權質疑各級同事的決策，并表達他們的擔憂而不會受到任何報復”，Philip Darbyshire 和David Thompson 寫道。

Gosport報告獨立調查了上世紀90年代戈斯波特戰爭紀念醫院（GosportWar Memorial Hospital）大約600名患者的死亡情況，它給每一位醫療專業領域的人員敲響了警鐘。這份報告不應該被擱置和遺忘，受這個事件影響的家庭應該得到更多關注。

在讀過Francis關于斯塔福德郡中部國家健康體系信托基金（Mid Staffordshire NHS Trust）重大過失的報告，以及弗內斯綜合醫院（Furness General Hospital）產科可避免死亡人數的莫克姆貝灣（Morecambe Bay）報告之后，許多醫療衛生專家認為我們不會再讀到比這更令人震驚的報告了。

然而我們錯了。這份Gosport報告總結道，造成一部分已經入院接受康復治療或臨時護理的“老年患者”壽命縮短的原因，主要是由于“沒有臨床指征或不合理”地“持續使用阿片類藥物”。

雖然處方是醫生開的，但聯合使用的藥物（包括海洛因、咪達唑侖和東莨菪堿）通常是由護士注射的，護士決定了處方藥物的確切劑量，以及任何必要時根據規定可增加的額外劑量。

Gosport報告中對于這家醫院失敗的溝通、搪塞、故意拖延、掩蓋事實、混淆視聽、職業私心以及推卸責任的陳詞濫調，即使是之前讀過類似的報告并已經厭倦的執業醫師也會感到震驚。本文的重點正是專業之間溝通障礙和臭名昭著的“醫護游戲”。

衛生專業人士能夠直言不諱。不應該由于衛生專業人員的緘默或者提出質疑卻遭到制度化的漠視，而使患者遭受傷害。

“醫護游戲”

這份報告顯示，自大約50年前美國精神病學家Leonard I Stein描述了等級式的“醫護游戲”起，至今醫護之間工作關系的改善幾乎沒有取得任何進展。Stein描述了一種恭敬之舞，即“交易性神經癥”，醫療、護理和社會等級制度造成了護士僅通過巧妙的建議，且確保他們的提議看起來是醫生的自發決定，就能夠影響護理、治療和臨床決策。

這種伎倆是必不可少的，以免護士們因為敢于“侮辱和貶低”醫生而招致指責和羞辱。Stein寫道，在這個游戲中，護士們學會了使用這樣的花言巧語，而醫生們則維持著他們“全能”。這個游戲的結局可以是災難性的，正如在Gosport所發生的，患者受到了傷害。

人們希望這種制度化的自我審查成為歷史，并且醫療專業間的交流得到改善，但有太多的當代研究和我們護理同事受到醫生刻薄譴責的痛苦經歷讓人難以相信已經發生了改變。

在Gosport，不同級別的護士都被勸阻，作為一個群體他們不能也不愿意去挑戰或質疑醫生的處方開法。

致命的沉默

但善良和沉默的準則不是游戲，它們能夠危害到患者的健康，甚至生命。正如Gosport報告指出，無辜的生命受到危害，因為一些衛生專業人士“不想大驚小怪”，或者擔心他們可能會“惹惱”一位“非常有愛心”的醫生，而其他人則享受著無可置疑的崇高地位。

這種潛在的“地位等級”危害了所有情形下的護理和醫療，尤其是在醫院。這個游戲對醫護之間關系的影響，遠遠超過了對其他衛生人員或相關人員的影響。

當這片果園都腐爛的時候，這種游戲的延續則不能被認為是幾個壞蘋果的過失。這些等級制度和醫護游戲并不是離群值，害怕報復是多數人的常態。一位實習護士或剛畢業的注冊護士害怕質疑上級，就像住院醫生不敢質疑會診醫師一樣。正如一位美國護士談到在新生兒重癥監護室的實習經歷時所言，“問題只能（層級）從上往下，對于詢問上級，你要非常小心謹慎”。研究表明，許多醫療衛生專家寧愿無視危險的操作，也不愿去干涉或質疑其他專家。

護理需求的有意疏忽

一位飛行員的37歲妻子在做完一個相對簡單的鼻腔手術后死亡，這位飛行員寫到護士有意疏忽他妻子的護理需求，這位護士完全知道其妻子有生命危險，卻無法明確地將這個情況傳達給她的醫生們。

醫療衛生行業經常被拿來和航空行業進行對比，但飛行員和機組人員冒著的風險卻比醫療衛生專家大得多。如果飛行存在嚴重的安全隱患，飛機可能會墜毀，機組人員和乘客可能都會死亡，但在過去50年的醫療丑聞中，醫療專業人士并沒有受到威脅。許多對護理不當負有主要責任的人，不會因此失去地位、生計、自由或生命。他們只是去了下一個衛生服務機構、慈善機構或者半官方機構。

致命的奉承和順從在醫療衛生領域普遍存在。專業人士有理由擔心，如果他們敢于質疑或挑戰任何學科的同事，他們會被報復、被否定、職業限制，甚至更糟。50多年來，患者和家屬們忍受著各種可預防的錯誤、可預防的錯誤手術部位以及可預防的死亡，因為一些專家和體系處在功能失調的危險狀態，似乎無法改變。這是我們衛生專業人員的問題，政治家們或行政長官無法幫我們解決。

專業建議

我們需要更好地處理人際關系。從剛入學的醫學生到護士長和會診醫師，每一位注冊的醫療專業人士都必須明白，他們的實踐和決定能夠經得住同事的討論、質疑和挑戰。

單邊決策和臨床不受約束的自由時代已經結束。“難道你不知道我是誰嗎”的時代已經成為過去。醫生和護士之間的游戲可以結束了。

領導者如果能夠誠招他人并欣賞他人的貢獻，那么他的包容性便能夠幫助跨學科團隊克服成員身份差異導致的阻礙，并鼓勵成員在流程改進中進行協作。

如果我們真的已經吸取了教訓，那么Gasport帶給我們的遺產便是形成良好的關系，這種關系的特征是密切關注患者的安全和健康，而不是專業細節、歷史地位和禮儀。在當代醫療體系中，恃強凌弱者、自以為是者、微觀管理者、極端利己主義者或自戀者不應該有一席之地。對于專業人士來說，那些讓人瑟瑟發抖的高級職員，不應該有“終身工作”。一項研究發現，這些高級職員會“猛烈抨擊”“令人崩潰”“大發雷霆”“強烈譴責”，因為直言不諱被他們認為是“有害安全的”，所以他們得確保同事們緘默不言。

如果任何醫療衛生專業人員覺得無法以一種合群、尊重和開放的方式工作，那么他們就應該另謀職業了。

改變復雜而頑固的等級和關系并不容易，Stein觀察到“阻礙改變的力量是強大的”。沒有什么靈丹妙藥能夠阻止下一次丑聞。然而，作為醫生和護士，我們能夠，而且必須盡量減少危害或防止這種致命的醫護游戲再持續50年。

Gosport必須成為醫療衛生領域的一個分水嶺，衛生專業人士從此能夠直言不諱。不應該由于衛生專業人員的緘默或者提出質疑卻遭到制度化的漠視，而使患者遭受傷害。