新冠肺炎危重癥患者應激性潰瘍并發癥的合理防治

金 鑫

(解放軍總醫院第四醫學中心肝膽外科，北京 100048)

1 新冠肺炎及其并發癥應激性黏膜病變

近日，新型冠狀病毒(nCoV-19)導致的疫情在全國不斷蔓延。在大數據的監控下，危重型患者高發的并發癥引起了大家的關注。鐘南山院士最新研究結果顯示，危重癥患者的比例為15.74%，最常見的并發癥是肺炎，其次是急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)和休克。對于危重患者，并發癥的預防與干預也非常重要。國家發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)》指出，重型、危重型患者在對癥治療的基礎上，需要積極防治并發癥，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。其他治療措施方面，可根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期內(3～5日)使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d)[1]。2020年1月12日，WHO臨時指南建議，應降低危重癥新冠肺炎(COVID-19)患者應激性潰瘍和消化道出血的發生率，干預措施包括早期給予腸內營養(入院24～48 h)、對于有胃腸道出血風險的患者使用H2受體拮抗劑(histamine 2 receptor antagonist，H2RA)或質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)，見表1[2]。

表1 并發癥的預防

2 應激性黏膜病變的預防

PPI廣泛用于治療胃食管反流、消化性潰瘍、幽門螺桿菌感染、上消化道出血、胃泌素瘤等酸相關性疾病。隨著PPI的廣泛使用，其潛在風險和不合理應用問題逐漸凸顯。

為規范PPI的合理使用，2019年7月1日廣東省藥學會發布了《預防性使用質子泵抑制劑及處方精簡專家指導意見》。該指導意見指出，預防性使用PPI的范圍主要包括應激性黏膜病變(stress-related mucosal disease，SRMD)、藥物相關性胃腸消化道黏膜損害以及醫源性上消化道黏膜損傷。SRMD的預防性用藥指征為臨床應根據疾病情況結合危險因素判斷患者是否需要使用PPI預防SRMD[3]。危險因素匯總見表2[4-7]。新冠病毒所致的危重癥患者中，呼吸衰竭使用機械通氣超過48 h是SRMD的獨立危險因素；ADRS、休克是SRMD的嚴重危險因素；大劑量使用糖皮質激素(劑量>氫化可的松250 mg/d或等效劑量的其他糖皮質激素)是SRMD的潛在危險因素。

表2 SRMD的危險因素

預防目標是控制胃內pH≥4，可選擇H2RA和PPI[8]。PPI靜脈滴注，常規劑量，用藥療程一般3～7 天，當患者病情穩定，可逐漸停藥[9-10]。

在預防效果上，PPI優于前列腺素或H2RA[11]。臨床常用的PPI包括第一代PPI(奧美拉唑、泮托拉唑和蘭索拉唑)和第二代PPI(雷貝拉唑、艾司奧美拉唑、艾普拉唑)。相比第一代，第二代PPI起效更快，抑酸效果更好，能24 h持續抑酸，個體差異少[12]。

該指導意見對預防性使用PPI給予處方精簡流程推薦，以幫助臨床醫師對預防性使用PPI進行評估，最大限度減少不必要用藥，見圖1。

圖1 預防性使用PPI處方精簡流程

該指導意見指出，在PPI臨床使用注意事項上，應注意PPI藥物間的相互作用、穩定性、安全性及特殊人群用藥。PPI抑酸作用強大而持久，故用藥期間不宜再使用其他抗酸劑或抑酸劑。常見PPI注射劑型的配置方法略有差異，如艾司奧美拉唑可以靜脈推注與靜脈滴注，無需使用過濾器，配置完成后12 h內使用，穩定性高，見表3。在肝、腎功能減退時，PPI的選用及劑量調整需要考慮肝、腎功能減退時對藥物在體內代謝、排泄的影響程度，按照說明書選擇合適的PPI。如肝功能損傷患者，雷貝拉唑和艾普拉唑慎用；輕到中度肝功能損傷的患者，艾司奧美拉唑無需調整劑量，對于嚴重肝功能損傷的患者，艾司奧美拉唑每日劑量不超過20 mg。

表3 常見PPI注射劑型使用方法

3 應激性黏膜病變的治療

《應激性黏膜病變預防與治療——中國普通外科專家共識(2015)》指出，一旦發生SRMD 出血，應積極治療原發病，同時立即采取各種措施控制出血：① 輸血、補液，維持患者血流動力學穩定。② 迅速提高胃內pH(pH≥6)，以促進血小板聚集和防止血栓溶解。③ 推薦使用PPI針劑(奧美拉唑或埃索美拉唑)，首劑80 mg靜脈推注，以后8 mg/h維持。④ 視情況可聯合應用生長抑素類藥物、止血藥物。⑤ 如病情許可，應立即行內鏡檢查并可施行內鏡下止血治療。⑥ 非手術治療不能有效控制出血者，可考慮行介入或手術治療。⑦ 在出血停止后，建議繼續應用抑酸藥物和黏膜保護劑。急性期采用靜脈用藥，待病情穩定后轉為口服用藥，直至病變愈合，推薦使用PPI類藥物，療程為3～4周[7]。目前，注射用艾司奧美拉唑已廣泛應用于急性胃或十二指腸潰瘍出血的臨床治療[13]。

4 總結

目前，PPI的不合理使用主要表現在預防性用藥指征不明確和預防療程過長。因此，對于有明確預防指征的患者，臨床上應選擇合適的PPI及預防療程，避免不合理應用。此次感染新冠病毒的危重患者，普遍存在持續性機械通氣，并有ARDS、休克的發生，考慮短期使用不超過相當于甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d)的激素治療。因此，對于重型、危重型患者，應根據患者情況及時使用PPI，預防SRMD的發生。