某院中藥處方點(diǎn)評(píng)匯總及不合理分析

賈永濤，田亮玉，李文茜，馬紅超，賈紅政

(鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，鄭州 450016)

近千年來(lái)，中藥在疾病的預(yù)防治療方面起著重要作用，為人類健康提供保障[1]。但是隨著中藥的廣泛使用，發(fā)現(xiàn)其存在諸多安全問(wèn)題，如前端生產(chǎn)過(guò)程中藥物自身毒性問(wèn)題、中藥材質(zhì)量、新劑型改造[2-4]；終端臨床使用患者機(jī)體因素、開(kāi)方時(shí)配伍不合理、聯(lián)合用藥不合理等[5-8]。為了提高中藥的用藥安全性，降低中藥不良反應(yīng)的發(fā)生率，亟待加強(qiáng)中藥用藥安全性評(píng)價(jià)工作、加強(qiáng)中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、建立中藥材標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)基地、規(guī)范藥材市場(chǎng)、依法炮制，減毒增效、加強(qiáng)配伍研究等[9]。醫(yī)院藥學(xué)工作者開(kāi)展中藥處方點(diǎn)評(píng)是保障用藥安全合理的有效措施之一。

2010年3月，原衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，對(duì)如何有效開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)作出了具體規(guī)定。2010年10月，國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布了《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》[10]，規(guī)范了中藥處方管理，提高了中藥處方質(zhì)量。我院是一家以中醫(yī)藥治療為特色的骨傷病專科醫(yī)院，中藥飲片及中成藥的使用率在85%以上。為認(rèn)真履行國(guó)家規(guī)范，保障患者用藥安全，本研究匯總了股骨頭壞死高發(fā)季的中藥處方，分析了我院中藥處方的不合理情況，以期為規(guī)范中藥處方的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于我院臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)(PASS.PharmAssist)2019年9～11月門急診處方，從各科室每月門急診處方中隨機(jī)抽取10份，共計(jì)505份。

1.2 方法

依據(jù)《處方管理辦法》《中藥處方點(diǎn)評(píng)》并結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了《中藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則與處方點(diǎn)評(píng)》表(見(jiàn)表1)，對(duì)所抽取處方進(jìn)行匯總點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)內(nèi)容主要有：① 不規(guī)范處方，包括特殊煎法未標(biāo)注、臨床診斷不全、超劑量未注明原因等。② 用藥不適宜處方，包括理法方藥不一致、配伍禁忌、使用方法等。③ 超常處方，包括毒性超劑量、無(wú)適應(yīng)證用藥等。

表1 《中藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則與處方點(diǎn)評(píng)》表

1.2.1臨床藥師點(diǎn)評(píng)

藥劑科點(diǎn)評(píng)小組由臨床藥學(xué)科室主任和2名具有臨床藥師證的人員組成，其中常規(guī)點(diǎn)評(píng)(不規(guī)范處方、超常處方)主要由2名臨床藥學(xué)人員依據(jù)表1進(jìn)行判斷，最終由科室主任審核確認(rèn)。不能判定者，按照“1.2.2”項(xiàng)下合理用藥小組評(píng)判方法判定。

1.2.2合理用藥小組點(diǎn)評(píng)

合理用藥小組主要由臨床醫(yī)師、藥師共計(jì)5名成員組成，包括2名醫(yī)師和3名藥師。小組對(duì)不合理處方進(jìn)行討論分析，依據(jù)多數(shù)原則，判定處方的適宜性及合理性。

2 結(jié)果

2.1 合格處方率

門急診中藥飲片及中成藥點(diǎn)評(píng)合格率呈上升趨勢(shì)，其中11月合格處方率最高，達(dá)96.43%；3個(gè)月平均合格率達(dá)90.69%。見(jiàn)表2。

表2 門急診中藥飲片及中成藥點(diǎn)評(píng)合格處方分布

2.2 不規(guī)范處方分布

門急診中藥飲片及中成藥點(diǎn)評(píng)不規(guī)范處方分布中，開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全(1-10)，無(wú)特殊情況下門診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)，處方用量未注明理由(1-12)所占比例最大，均占總不合格處方數(shù)的34.04%，表明本院不規(guī)范處方問(wèn)題較為集中。見(jiàn)表3。

表3 門急診中藥飲片及中成藥點(diǎn)評(píng)不規(guī)范處方分布

2.3 不適宜處方分布

門急診中藥飲片及中成藥點(diǎn)評(píng)不適宜處方分布中，用法、用量不適宜(2-5)所占比例最大，占不合格處方的17.02%。見(jiàn)表4。

表4 門急診中藥飲片及中成藥點(diǎn)評(píng)不適宜處方分布

2.4 超常處方

門急診中藥飲片及中成藥點(diǎn)評(píng)超常處方分布中，只有毒性中藥超量(3-3)，占不合格處方的2.13%，見(jiàn)表5。

表5 門急診中藥飲片及中成藥點(diǎn)評(píng)超常處方分布

注：有1例處方同時(shí)存在用藥不適宜及用藥超處方

3 討論

3.1 合格率提高原因分析

合格處方統(tǒng)計(jì)顯示處方合格率提高了11.05%，其中11月處方點(diǎn)評(píng)合格率達(dá)96.43%。考慮原因：一是，處方點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展逐漸受到醫(yī)院藥學(xué)工作者的重視；二是，采取強(qiáng)硬措施，藥劑科制定了點(diǎn)評(píng)結(jié)果公示及獎(jiǎng)懲機(jī)制，由合理用藥評(píng)價(jià)小組組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)成員對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行審核，并分級(jí)定性，由醫(yī)務(wù)部將評(píng)價(jià)結(jié)果反饋至相應(yīng)臨床科室及責(zé)任醫(yī)師，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行約束的同時(shí)督促醫(yī)師合理用藥。

3.2 不規(guī)范處方分析

在505張門急診中藥處方中，不規(guī)范處方共38張。對(duì)不規(guī)范處方進(jìn)行分類，其中開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全、無(wú)特殊情況下門診處方超過(guò)7日用量和急診處方超過(guò)3日用量以及慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的占總不合格處方的68%以上。例如，處方診斷寫(xiě)“缺血性股骨頭壞死”應(yīng)完整寫(xiě)“缺血性股骨頭壞死(氣滯血瘀證)”、“感冒”應(yīng)寫(xiě)“感冒(風(fēng)寒)”；門急診中藥處方超過(guò)15劑。股骨頭缺血性壞死屬于慢性病種，是本院特色治療病種，患者量占90%以上。經(jīng)分析，不規(guī)范處方出現(xiàn)的原因可能是：① 由部分中醫(yī)師的態(tài)度及不良習(xí)慣所致，在HIS系統(tǒng)上書(shū)寫(xiě)時(shí)遺忘證候。② 部分西醫(yī)師在開(kāi)具中藥時(shí)，不能準(zhǔn)確地把握中醫(yī)證型，對(duì)中醫(yī)診斷證型認(rèn)識(shí)不夠，認(rèn)為其無(wú)足輕重[10]。③ 人情處方，部分患者來(lái)自外地，在用藥療效好的情況下，要求醫(yī)師多開(kāi)具處方量、避免就醫(yī)周期等。

3.3 不適宜處方分析

不適宜處方中有1例是重復(fù)給藥，核對(duì)電子處方和紙質(zhì)處方，發(fā)現(xiàn)實(shí)際處方并不存在重復(fù)用藥情況。考慮原因：目前使用的臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)PASS.PharmAssist在功能應(yīng)用上可促進(jìn)醫(yī)院臨床合理用藥，但其尚存在一定局限性，需進(jìn)一步維護(hù)及完善。

3.4 超常處方分析

本院超常處方的主要問(wèn)題是毒性中藥細(xì)辛10 g超劑量使用，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于李時(shí)珍所說(shuō)的“不過(guò)錢”和《中國(guó)藥典》(2015年版)中的1～3 g[11]。與臨床醫(yī)師溝通并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)細(xì)辛超劑量使用的原因可能有：① 與細(xì)辛的種植采收有關(guān)[12]，不適宜的種植采收方法造成有效成分減少，進(jìn)而影響臨床療效，造成醫(yī)師超大劑量開(kāi)處方。② 至宋代的《本草別說(shuō)》問(wèn)世前，各代主要本草著作均認(rèn)為細(xì)辛為無(wú)毒之上品：“上藥……主養(yǎng)命以應(yīng)天，無(wú)毒。多服、久服不傷人。欲輕身益氣，不老延年者，本上經(jīng)”之說(shuō)，因此，唐代以前醫(yī)家對(duì)細(xì)辛無(wú)毒的認(rèn)識(shí)影響了細(xì)辛的用量[13]。③ 現(xiàn)代相關(guān)的藥理研究多是對(duì)其毒性成分的研究，而關(guān)于細(xì)辛在煎煮過(guò)程中的成分化學(xué)變化的研究較少，因此大多數(shù)毒性飲片在不產(chǎn)生不良反應(yīng)的情況下，多依據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，造成毒性超劑量處方增多，給患者用藥帶來(lái)了潛在風(fēng)險(xiǎn)。

本院處方不合格情況大多集中在不規(guī)范處方，不適宜處方及超常處方較少。考慮原因有：① 中醫(yī)藥治則的獨(dú)特性，同病異治、異病同治等。對(duì)于相同的病，不同醫(yī)師的治法治則不盡相同，而我院臨床藥學(xué)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)尚不十分豐富，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)中一些適應(yīng)證是否適宜、辨證與用藥是否相符等內(nèi)容還很難做到深入點(diǎn)評(píng)。② 中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)部分事項(xiàng)仍有待細(xì)化，例如：“毒麻貴細(xì)飲片是否按規(guī)定開(kāi)方”，當(dāng)前仍未制定出貴細(xì)飲片品種目錄及應(yīng)用規(guī)范。③ 專科醫(yī)院用藥品種比較集中，后期需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)中藥飲片的其他不合理用藥現(xiàn)象。

4 小結(jié)

4.1 問(wèn)題匯總

辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)組方的依據(jù)，是藥師判斷處方是否合理的前提。中醫(yī)處方的不完善是本院存在的較嚴(yán)重問(wèn)題。由于缺乏統(tǒng)一的、權(quán)威的理論依據(jù)，中醫(yī)醫(yī)師和中藥師有時(shí)對(duì)某張?zhí)幏降脑\斷往往產(chǎn)生分歧。因此，加強(qiáng)中藥處方點(diǎn)評(píng)的力度和強(qiáng)度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師的行為和習(xí)慣，是本院處方點(diǎn)評(píng)中亟待解決的問(wèn)題，也是保障患者安全合理用藥的關(guān)鍵之一。我院臨床藥學(xué)工作者的中醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于對(duì)癥治療是否適宜等問(wèn)題，尚不能做到完善的點(diǎn)評(píng)。臨床藥師在具備藥學(xué)知識(shí)的同時(shí)，還應(yīng)提高醫(yī)學(xué)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，這也是為患者提供更準(zhǔn)確、更安全、更全面的藥學(xué)服務(wù)重要內(nèi)容之一。

我院患者較多集中在來(lái)自外地的股骨頭缺血性壞死慢性病者，造成較多超長(zhǎng)處方用量。作為一名臨床藥學(xué)工作者，中藥處方超劑量尚缺乏系統(tǒng)、權(quán)威的解決方法，從中醫(yī)辨證施治原則及患者安全來(lái)看，大部分慢性病患者病情相對(duì)穩(wěn)定、依從性較好。但隨著時(shí)間的推移，病情未免會(huì)有變化和發(fā)展，如果一味地強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期和便利，可能會(huì)出現(xiàn)不合理用藥問(wèn)題，進(jìn)而延誤病情。同時(shí)，患者一次性支付、取藥，看似便捷了很多，但如果病情出現(xiàn)變化，發(fā)生換藥、減藥等現(xiàn)象，反而會(huì)出現(xiàn)變更、退費(fèi)等其他問(wèn)題，還易出現(xiàn)糾紛。

4.2 干預(yù)措施

針對(duì)本季度點(diǎn)評(píng)存在的情況，采取以下多種措施進(jìn)行改善：① 提高臨床藥師的工作能力，如科室每個(gè)月對(duì)臨床藥學(xué)人員進(jìn)行考試，每年外出進(jìn)修1次，增加臨床查房、用藥教育、用藥咨詢及藥歷書(shū)寫(xiě)的工作內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師開(kāi)具處方的監(jiān)管力度等[14]，強(qiáng)化臨床藥學(xué)工作人員的知識(shí)儲(chǔ)備和工作能力。② 提供醫(yī)師處方開(kāi)具及中藥知識(shí)(飲片劑量、相互作用、毒性、不良反應(yīng)等)內(nèi)容培訓(xùn)，由藥劑科每個(gè)月組織2～3次藥學(xué)專業(yè)的培訓(xùn)，同時(shí)設(shè)置考核制，提高培訓(xùn)效率，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師的行為。③ 通過(guò)醫(yī)院藥事會(huì)，制定符合醫(yī)院實(shí)際情況的中藥飲片處方的味數(shù)、劑數(shù)和處方劑量的限定制度，并將該制度展示在醫(yī)院藥學(xué)平臺(tái)，要求醫(yī)師嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，減少本院超常處方及超劑量處方。④ 優(yōu)化點(diǎn)評(píng)軟件系統(tǒng)，鑒于目前點(diǎn)評(píng)受限于評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、尺度、中醫(yī)中藥特色等因素，需增加“藥師事前審方干預(yù)系統(tǒng)”，更加細(xì)化中藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)功能、優(yōu)化點(diǎn)評(píng)篩選條件，在點(diǎn)評(píng)知識(shí)庫(kù)中添加十八反、十九畏、藥品說(shuō)明書(shū)、相互作用、配伍劑量審查、超藥典劑量用藥等。

通過(guò)對(duì)我院9～11月的中藥處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行匯總分析，進(jìn)一步說(shuō)明中藥處方點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展在各個(gè)醫(yī)院仍是重中之重，是保證中藥合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的重要措施之一。