淺析家庭藥師對社區腦卒中患者開展合理用藥指導的效果

黃鳳儀，黃彥立

(廣東省中西醫結合醫院沙頭分院，佛山 528208)

腦卒中作為慢性病的一種，具有病程長、病因復雜、健康損害等特點[1]。隨著社會的不斷發展和人均壽命的不斷延長，腦卒中已成為影響我國社會經濟發展的重大醫療衛生問題。目前，藥物治療是治療腦卒中的主要方法，也是患者出院后在家治療的主要方式。廣東省佛山市在全國率先試行家庭藥師制度。本研究中家庭藥師對腦卒中患者用藥實施干預，制定精簡用藥方案，可以有效地減少藥物不良反應的發生，為社區居民安全、有效、經濟、合理用藥提供依據[2]。

1 資料和方法

1.1 基本資料

以2017～2019年我院診治病例為基準，抽取長期穩定居住在本轄區范圍，診斷為腦卒中穩定期的病例200例。

納入標準：① 患者符合腦血管疾病診斷要點中腦卒中的標準，并經頭部CT或MR確診為腦卒中[3]。② 患者神志清晰，沒有意識障礙、語言障礙、聽力障礙，并具備理解能力。③ 患者無重大疾病或嚴重并發癥，生命體征穩定，自愿參加本項目。

排除標準：① 患者病情嚴重，精神上存在嚴重的認知障礙和意識障礙。② 患者有酒精依賴、藥物依賴以及精神病史、人格障礙或其他精神障礙，存在一定安全問題。③ 患者存在嚴重的軀體障礙、聽力妨礙、語言阻礙。④ 患者生命體征不穩定，不愿意參加本研究或中途退出本研究。

1.2 方案設計

制定腦卒中病例藥學服務計劃，對患者進行藥學服務跟蹤隨訪。參考患者長期藥物治療方案，根據患者的病情制定個體化腦卒中藥物治療方案，調整不合理用藥，對存在風險的藥物進行用藥指導,評價用藥有效性、安全性、經濟性[4]。

1.3 病例篩選

將符合入組條件的患者隨機分為研究組和對照組,兩組的年齡分布在50～80歲，平均年齡為69.06歲。

1.4 研究方法

對照組：提供用藥咨詢服務，調查患者的用藥依從性、藥物治療效果、藥物不良反應發生率、了解患者的血壓、血糖、血脂、腦卒中后遺癥(頭暈、頭痛、肢體麻痹)等各項指標。

研究組：每月對腦卒中患者進行上門面對面隨訪，每周電話跟蹤患者服藥的依從性，記錄患者的血壓、血糖、血脂及患者服藥情況，根據患者的藥物治療效果分類整理，精簡藥物治療方案，并指導患者服藥注意事項，了解患者藥物不良反應的發生情況，記錄患者藥物治療費用，針對患者的病情提供用藥相關建議及健康宣教，派發宣傳小冊子進行用藥教育。

1.5 療效指標[5]

對比患者治療前后6個月的血壓、血糖、血脂、腦卒中后遺癥等。根據CSC 2015《中國腦卒中一級預防指導規范》，一般高血壓患者血壓應控制在140/90 mmHg以下；空腹血糖應控制在4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L；LDL-C 應降至 70 mg/dl 以下。各指標控制平穩無異常或腦卒中后遺癥癥狀減輕，則治療有效。血壓、血糖、血脂無改善或異常，腦卒中后遺癥癥狀無好轉或加重，則治療無效。

1.6 藥物不良反應發生率指標

以2015年版Beers 標準及《中國老年人潛在不適當用藥目錄》為依據[6]，患者用藥期間出現與用藥目的無關的且不利于患者的各種反應。

1.7 統計學處理

在干預前后根據患者的治療效果、藥物不良反應發生率，采用Excel錄入數據，使用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。干預前后數據資料采用χ2檢驗，服從正態分布的計量資料采用t檢驗。P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 患者基本情況

兩組患者的年齡、性別等一般資料無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的基本情況

2.2 藥物治療效果

對比兩組患者的藥物治療效果，研究組血壓、血糖、血脂的控制和疾病癥狀改善情況優于對照組， 具有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的藥物治療效果

2.3 藥物不良反應發生情況

對比兩組患者的藥物不良反應發生情況，研究組藥物不良反應發生率3%，低于對照組藥物不良反應發生率14%， 具有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者藥物不良反應發生情況

3 討論

3.1 家庭藥師用藥干預的重要性

腦卒中患者合并糖尿病和高血壓病，容易出現血糖、血壓升高或降低，服用抗血小板藥物的腦卒中患者容易出現胃腸道反應，部分患者在藥物治療期間曾出現咳嗽、下肢水腫、皮疹、瘙癢等情況[7-8]。許多患者在服藥過程中普遍出現用藥偏差，自行增加或減少用藥劑量，不按時服藥，隨便調整用藥方案，服用其他保健品、食品當作藥品進行治療。家庭藥師對患者用藥偏差進行教育，保證藥物治療的效果，減少藥物不良反應的發生。

腦卒中患者給予硫酸氯吡格雷抗血小板治療，但該藥為無活性的前體藥物，在體內需經過肝臟CYP450酶系(主要是CYP2C19和CYP3A4同工酶)轉化成為活性代謝產物，奧美拉唑(艾司奧美拉唑)也主要通過CYP2C19在肝臟代謝，兩者合用時可能會因共同競爭CYP2C19的同一結合位點而發生藥物相互作用[9]。歐洲藥品管理局(EMA)曾于2009年5月發布信息：有證據支持氯吡格雷與奧美拉唑之間存在相互作用，FDA也提出警告奧美拉唑會抑制CYP2C19，應避免與氯吡格雷聯用[10]。奧美拉唑可使硫酸氫氯吡格雷活性代謝物的血藥濃度下降，導致血小板聚集抑制率降低，可加重心肌缺血，誘發心力衰竭。家庭藥師干預可有效避免藥物的不合理聯合使用，減少心血管事件的發生。

服藥的注意事項：食物可以使阿司匹林腸溶片提前在胃內溶解，空腹服用該藥的腸溶效果更佳。部分藥物不宜咀嚼或掰開服用，如格列美脲片由于掰開后加快藥物的釋藥速度，在未及時進餐時增加低血糖發生的風險。硝苯地平緩釋片的釋放過程為擴散和溶蝕并存，使藥物在體內緩慢釋放，達到平穩降壓的目的，掰開服藥，破壞了該藥的緩釋工藝，不能起到緩釋的效果，且藥物迅速全部釋放起效，造成血壓下降過快，容易引起心腦血管意外；藥物消除后又引起血壓上升，增加血壓控制不平穩帶來的風險。

3.2 家庭藥師精簡用藥后的作用

大部分腦卒中患者合并多種慢性病，給予多種藥物治療，存在多種藥物的相互作用，醫生往往容易忽略藥物的相互作用，尤其是復方制劑的使用，容易出現重復用藥，導致出現嚴重的不良反應。如消渴丸含有格列本脲，珍菊降壓片含有氫氯噻嗪。復方利血平片為復方制劑，其組分含有利血平和氫氯噻嗪，不宜再給予氫氯噻嗪片。

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的雙重阻斷，理論上可以有很好的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷，此外還可能保護心腦血管。然而，ONTARGET研究結果顯示，雙重RAAS阻斷的聯合治療方案并沒有帶來預期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風險。加拿大高血壓指南指出：除非特殊的需要(如大量蛋白尿的治療)，一般不選用ARB與ACEI聯用方案。根據高血壓聯合用藥指南，并不推薦ACEI與ARB聯合使用，社區醫生對相關指南的關注度較低，若沒有及時更新用藥指南，給予ACEI和ARB聯合使用，則會增加不良反應的風險。

腦卒中患者的血液循環欠佳，給予疏通血管類藥物如通心絡膠囊，該藥的主要成分水蛭，具有破血、逐瘀的作用，能抑制血栓形成和血小板聚集，與阿司匹林腸溶片抗血栓的作用相同，兩藥同時使用，增加出血的風險。部分患者自行到藥店購買藥品隨意服用，導致重復用藥，藥品劑量過大，治療用的藥品變成了危害健康的毒品。

3.3 在預防藥物不良反應方面的影響

腦卒中患者對藥物的認知程度較差，專業、規范的用藥指導和藥學監護，能夠幫助患者正確認識疾病的進展，提高患者對藥物的信心，掌握藥物治療的方法，避免可預防的藥物不良反應發生[11]。

腦卒中患者睡眠質量欠佳，同時伴有認知功能的減退，給予鎮靜安眠藥物時，增加患者認知功能障礙和跌倒事故的風險。醫生與藥師提醒患者注意相關事項，通常可以避免可預防的藥物不良反應發生，提高患者的生活質量。

3.4 家庭藥師開展合理用藥指導的可行性

家庭藥師在上門隨訪時，給予患者用藥指導，并根據相關指南、藥品說明書等為家庭醫生提供用藥依據，建議家庭醫生調整用藥方案，都被家庭醫生予以采納，提高患者用藥的依從性和藥物治療效果，降低患者的藥物治療費用，取得滿意的效果[12-13]。

4 結論

通過本研究結果表明，家庭藥師通過對社區腦卒中患者的藥物進行精簡，對特殊使用時間的藥物進行合理用藥指導，對存在相互作用的藥物進行優化，對作用相同的藥物進行簡化，協助家庭醫生調整藥物治療方案，可以有效地避免可預防的藥物不良反應發生，提高患者用藥的依從性和藥物治療效果，減少患者藥物治療費用，落實安全、有效、經濟的藥物治療，取得良好的效果，具有很好的社會效益，值得普遍推廣。