S省分級診療政策執行現狀及問題對策

河北經貿大學公共管理學院 白雅婷 張曉亮

國務院發布的《中共中央國務院關于深化醫療衛生體制改革的意見》中提出醫院的診療要下降基層，并且提出要改善服務能力、降低收費的標準、提高報銷的比例等一系列措施，并要求在城市的醫療服務體系中進行采用。十八大上也提出了對醫療資源的分配問題，提出了構建分級診療這一制度對醫療資源進行合理的分配。黨的十九大報告中又再一次提出要將分級診療服務體系納入今后規劃目標，建立普通醫院和基層醫療服務機構分工協作、銜接互補、上下聯動的醫療衛生服務體系。

1 研究目的及意義

1.1 研究目的

分級診療在我國的實施情況并不理想，上下級銜接效率低下，基層醫療資源不足，醫療保險制度有待完善，整體的運行效率較低。基于S省分級診療現狀的客觀條件，客觀分析影響S省分級診療的因素，從而提出對策和建議。

1.2 研究意義

本文通過研究S省分級診療的研究現狀，分析分級診療中的問題，得出相應的對策，從而為政府更快地推進和更好完善分級診療提供客觀的理論基礎。此研究通過對S省分級診療現狀進行分析與研究，發現分級診療政策實施中的問題，并找出了解決問題的辦法，具有很強的實踐意義。

2 國內外研究綜述

2.1 英國

英國是著名的以政府為主導的醫療國家，實施的是National Health Service（簡稱NHS）體系，并且這一制度是從1968年施行，距今已有51年，雖然經歷過無數次變革，但依舊是免費且福利相對優厚的醫療保險類型，并且實行的是全科醫生制度。

2.2 美國

美國主要是以市場為主導的醫療制度，并且分為以下兩類，第一類為家庭醫生，常見病、慢性病的診治以及定期的檢查主要是家庭醫生負責，與居民互相信任；另一類是醫院，重大疾病以及疑難雜癥主要由醫院負責。醫療保險制度分為公共醫療保險和私人醫療保險。公共醫療保險制度主要包括老年和殘障健康保險、醫療補助、兒童健康保險項目及其他保險。

3 S省分級診療政策執行現狀

3.1 S省醫療資源分級配置現狀

（1）S省的衛生機構配置。S省各類醫療衛生機構數從2014年的78895個增長到2017年的80912個，增長率為2.56%。其中醫院由1341家增加到1846家，增長率為37.66%，基層醫療衛生機構從75623個增加到78207個，增長率為3.42%。具體見表1。

對2014～2017年醫院與基層醫療衛生機構S省衛生機構數量的增長率進行逐步分析，結果顯示：醫院數量同比增長率高于15.06%，增長率從15.06%到14.09%。但基層醫療衛生機構增長率從-0.08%增加到2.9%。

（2）S省床位數分級配置情況

2014～2017 年，S省床位數由32.29萬張增長到39.5萬張，增長率為22.32%。其中醫院床位數由23.69萬張增長到29.95萬張，增長率為26.42%。基層醫療衛生機構床位數由7.31萬張增長到8.16萬張，增長率為11.62%。由圖可知醫院床位數量增長迅速，但基層醫療機構卻增長緩慢。具體見表2。

表2 2014～2017年S省衛生機構床位配置變化情況（單位：萬）

由此可知：醫院床位數量的增長率一直在穩定增長，在2017年甚至超過10.6%，但是醫院床位數量的增長速度在2015年稍微放緩后2016年又開始快速增長；基層醫療衛生機構床位數在年出現緩慢增長趨勢，2016年增長速度才略微增加。

3.2 雙向轉診情況

2017年末，S省三級甲等醫院對雙向轉診政策的實施效率較低，雖然推出了分級診療這一政策，但下級向三甲醫院以及上級醫院轉診的人數遠遠多于上級向基層醫療機構轉診的人數。并且各級醫院之間沒有建立完善的轉診信息資源系統，信息不能有效共享，造成人員和時間的浪費，也造成了病人的重復就診，所以S省雙向轉診現狀不理想。

3.3 新農合情況

在《關于建立分級診療制度的實施意見》這個文件中提出在縣級內的病人應該先到縣級醫院看醫，如果是大病并且病情嚴重者可以轉到上級醫院進行及時就診。2017年，三甲醫院的新農合起付線在1000以上，并且報銷的比例在60%左右，報銷比例基于地域不同而不同，從而積極配合分級診療政策實行，防止小病到大醫院看。

4 分級診療問題的對策

4.1 基層首診方面

第一，應該降低家庭醫生的簽約費用，根據我們的調查和上圖反映的客觀條件可知，多數人不愿意去基層進行就診，不相信基層醫生的綜合素質和衛生醫療機構的客觀條件。比如有的患者得了小病，去附近的基層醫療中心，病情不但沒有得到緩解，反而復發，從而不得不去大醫院進行就診，致使越來越多的人選擇去三甲醫院，即使是非常小的病情。

第二，全科醫生方面。全科醫生在我國極度缺乏，在我國醫學領域的重點仍然以某一學科為重點，做到“精”但是不能“廣”，全科醫生的數量也相對較少，在總體上難以滿足要求。除此之外，受到各種因素的影響，很少醫生可以去基層進行鍛煉，基層以及鄉鎮的醫生也需要鍛煉，提升醫生個人的素質刻不容緩。

4.2 雙向轉診層面

第一，醫保報銷比例問題。一些人認為國家對各個級別醫療機構的報銷比例改變的不明顯，雖然也有差距，但是差別不大。這樣低幅度的調整解決不了根本問題，患者還是選擇去大醫院進行就診。所以，應該調整報銷比例，這樣才會慢慢改善。

第二，三甲醫院的門診業務問題。患者都愿意選擇專家、水平高的醫院和醫生進行就診，但是三甲醫院應該將重心放到急診和患者住院的問題上。在基層衛生院的掛號有醫保卡的為1元，沒有醫保卡的9元。而三甲醫院掛號費也不過十幾元，差距不大，致使大部分患者選擇到三甲及大醫院就診。所以應該取消三甲醫院的門診業務，使更多的患者到基層醫療機構看病。

4.3 其他因素

第一，政策的推廣和宣傳不到位。據調查，在分級診療政策實行之后仍然有近乎40%的人沒有聽說過，還有一小部分是對政策的不滿意。居民的就醫習慣是影響分級診療政策實行的重要因素。所以，政府應該加大對這個政策的宣傳和推廣力度，從而在思想上影響居民的就醫習慣。

第二，家庭醫生簽約服務宣傳不到位。很多患者對這項簽約服務了解甚少，甚至好多根本不了解。居民受傳統思想的影響，認為有病就應該去醫院看醫生，因此，應該加大對這項簽約服務的宣傳力度，讓更多的人都可以了解，去盡量嘗試。

第三，完善基本藥物目錄。據調查，醫院和基層衛生醫療機構藥物數量及其種類差別巨大，由于存在的很多差異，很多患者選擇回到大醫院進行藥物的配置。

第四，完善相應政策，由于各種原因，基層醫療機構的醫生盲目的向患者推薦向上級轉診，即使是小病或是不能確認的疾病，沒有統一的標準和準則，從而導致政策實施的效果不理想。