九問“無癥狀感染者”

喬地

國家衛(wèi)健委3月31日宣布，從4月1日起，國家衛(wèi)生健康委將在每日疫情通報中，公布無癥狀感染者的報告、轉(zhuǎn)歸和管理情況，及時回應(yīng)社會關(guān)切。

4月1日，國家衛(wèi)健委首次通報了新型冠狀病毒無癥狀感染者相關(guān)情況。3月31日0—24時，31個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報告新增無癥狀感染者130例，尚在醫(yī)學(xué)觀察無癥狀感染者1367例。

為什么此前不通報“無癥狀感染者”？

河南省新冠肺炎醫(yī)療救治專家組組長、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任張國俊表示，1月28日發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例監(jiān)測方案（第三版）》中，就將“無癥狀感染者”與疑似病例、確診病例、輕癥病例進(jìn)行了區(qū)分，如果新冠病毒核酸檢查呈陽性，但沒有癥狀，不納入每天發(fā)布的確診病例中。

《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第四版）》也規(guī)定，無癥狀感染者上報的數(shù)字不屬于強(qiáng)制公開范圍。但要求各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者，應(yīng)當(dāng)對其采取集中隔離14天，并且在兩個小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。縣、區(qū)級疾控機(jī)構(gòu)在接到無癥狀感染者報告后，24小時內(nèi)要完成個案的調(diào)查，及時進(jìn)行密切接觸者登記，并采取隔離措施。

隨著國內(nèi)疫情防控進(jìn)入“下半場”，發(fā)現(xiàn)的越來越多的無癥狀感染者引起中央高度重視。國務(wù)院總理李克強(qiáng)3月26日主持召開中央應(yīng)對新冠肺炎疫情工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議時強(qiáng)調(diào)，“要高度重視防治無癥狀感染者。”

李克強(qiáng)指出，疫情發(fā)生之初，我們集中主要精力救治新冠病毒有癥狀感染者，尤其是重癥和危重癥病人。現(xiàn)在要持續(xù)鞏固國內(nèi)疫情防控階段性成果，在全力救治重癥和危重癥病人、做好社區(qū)防控的同時，高度重視“防治無癥狀感染者”等群眾日益關(guān)注的問題。

什么是無癥狀感染者、核酸檢測單陽性

張國俊介紹，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第六版）》，“無癥狀感染者”全稱是“新冠病毒無癥狀感染者”，是指受到新冠病毒的感染卻沒有臨床癥狀（如發(fā)熱、咳嗽、咽痛等）的人，但呼吸道等標(biāo)本新型冠狀病毒病原學(xué)或血清特異性IgM抗體檢測呈陽性。

什么是新冠肺炎核酸檢測單陽性和雙陽性，兩者有什么不同？

張國俊稱，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)指南（第四版）》，新冠病毒核酸檢測方法主要是實(shí)時熒光RT-PCR方法，此檢測方法針對新型冠狀病毒基因組中開放讀碼框1ab（open reading frame 1ab ， ORF1ab ） 和 核 殼 蛋 白 （ nucleocapsid protein，N）。一般情況下，陽性患者的ORF1ab和N基因同時陽性，但也會出現(xiàn)ORF1ab或N基因某一個陽性，稱為單陽性。對上述新冠病毒核酸檢測為單陽性的病例，仍然需要再次取樣進(jìn)行實(shí)時熒光RT-PCR檢測來判斷是否為病例陽性。

中央指導(dǎo)組專家組成員童朝暉介紹，無癥狀感染者分兩類情況，一類的確是新冠肺炎確診病人，就是沒癥狀，表現(xiàn)得比較隱蔽。不發(fā)燒，沒有呼吸道癥狀，如果查了CT，可能就有影像學(xué)表現(xiàn)。可能在無癥狀感染者里，會隱藏著真正的確診病例，我們就要把他甄別出來，把他歸為確診病例。

而真正的無癥狀感染者，會自始至終只是表現(xiàn)為核酸陽性，沒有癥狀，甚至檢測他的CT也沒有影像表現(xiàn)，沒有符合肺炎的表現(xiàn)。

為什么會有無癥狀感染者？

中國疾控中心流行病學(xué)首席科學(xué)家曾光表示，無癥狀感染者早就有，現(xiàn)在已經(jīng)不是高潮期了。此前在我國新冠肺炎發(fā)病高潮期時，無癥狀感染者也是高潮期。現(xiàn)在之所以引起關(guān)注，是因?yàn)楝F(xiàn)在我國的確診病例數(shù)少了，現(xiàn)在大家把它當(dāng)成主要的東西來討論了。

中國科學(xué)院院士周琪稱，新冠病毒具有狡猾性，在病毒進(jìn)化過程中把自己偽裝起來并不斷傳播出去。部分的所謂無癥狀感染者，或許是還沒有發(fā)現(xiàn)更有效的檢驗(yàn)手段和檢測試劑，可能我們沒有發(fā)現(xiàn)更值得關(guān)注的重要的癥狀和臨床檢測的標(biāo)記。

病毒初期發(fā)展沒有那么強(qiáng)的侵害性，它的危害體現(xiàn)在人體潛伏以后它暴發(fā)的癥狀，所以在未來的防控過程里，如何更早地預(yù)防、預(yù)警、檢測，并且有一些明確的防范手段，是主要攻關(guān)的方向。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏認(rèn)為，無癥狀感染者有較強(qiáng)的免疫能力，可以在感染病毒后14天內(nèi)不發(fā)病，病毒在其體內(nèi)存在時間超過3周。

無癥狀感染者傳染性到底有多大？

世衛(wèi)組織通過對中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS）的觀察發(fā)現(xiàn)，冠狀病毒通過無癥狀患者傳播的情況非常罕見。因此認(rèn)為無癥狀患者可能不是病毒主要的傳播者。

但國家衛(wèi)健委在2月6日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版）》中首次提出“無癥狀感染者也可能成為傳染源”。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏認(rèn)為，無癥狀感染者具有一定的傳播風(fēng)險。無癥狀攜帶者攜帶病毒延續(xù)的時間會超過3個星期，如果進(jìn)行兩個星期隔離，沒有發(fā)病，第三個星期出去了，就會造成極大傳播風(fēng)險。

鐘南山也表示，無癥狀感染者傳染性很強(qiáng)，即使在實(shí)施隔離政策的地方，RO值也可能達(dá)到3甚至3.5，也就是說一個人可以傳染3到3.5人，這個數(shù)字是非常高的。

童朝暉認(rèn)為，核酸檢測是陽性，說明他體內(nèi)是有病毒的。但這個病毒是活病毒還是死病毒，還得根據(jù)病毒的培養(yǎng)來判定。我們不能通過核酸陽性，來簡單判定它的濃度和活性，更不能判定其是否有傳染性。

武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部病毒研究所教授楊占秋3月30日表示，和有癥狀的感染者相比，無癥狀感染者的傳染性要相對小一點(diǎn)，因?yàn)閭魅拘宰顝?qiáng)的是那種處于發(fā)熱狀態(tài)的病例。病人發(fā)熱期間的傳染性非常強(qiáng)，因?yàn)椴∪梭w內(nèi)有大量病毒排出。無癥狀感染者群體的病毒排出量并不大，如果他們體內(nèi)真的有很多病毒，就會發(fā)病，就變成有癥狀了。

3月31日，健康中國官方發(fā)布無癥狀感染者發(fā)現(xiàn)情況。通過國家和部分省份開展的密切接觸者監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，無癥狀感染者的密切接觸者存在二代病例續(xù)發(fā)，流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)個別由無癥狀感染者導(dǎo)致的聚集性疫情，有小樣本量的研究顯示無癥狀感染者呼吸道樣本中的病毒載量與確診病例沒有太大差異。綜合目前的監(jiān)測和研究，無癥狀感染者存在傳染性，但其傳染期長短、傳染性強(qiáng)弱、傳播方式等尚需開展進(jìn)一步科學(xué)研究。

發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者的難度在哪里？

張文宏認(rèn)為，到目前為止，這個病毒是人類歷史上最難對付的病毒之一。

由于沒有臨床癥狀，這使得無癥狀感染具有更強(qiáng)的隱蔽性;同時，無癥狀感染者攜帶病毒延續(xù)時間較長，隔離期這道“防線”容易失守。無癥狀感染現(xiàn)象的這些特點(diǎn)，無疑增加了識別和防控的難度。這要求我們用一種新的眼光來看待疫情防控，即疫情防控會日益進(jìn)入“常態(tài)化”，也不會是一戰(zhàn)定乾坤的殲滅戰(zhàn)，不能指望總體控制住之后就高枕無憂，需要在保持疫情常態(tài)化的條件下統(tǒng)籌做好各項(xiàng)工作。

對于政府部門而言，及時做到信息公開，嚴(yán)格落實(shí)早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療要求，把傳染風(fēng)險降到最低。各地千萬不能為追求零報告而瞞報漏報，要確保疫情統(tǒng)計數(shù)據(jù)及時真實(shí)準(zhǔn)確，這樣才能讓無癥狀感染者一經(jīng)出現(xiàn)就能得到有效治療和隔離，阻斷傳播風(fēng)險。

3月20日，國際頂尖學(xué)術(shù)期刊《自然》（Nature）發(fā)表了題為《隱性冠狀病毒感染可能會引發(fā)新的疫情》的報告，指出30%～60%的新冠病毒感染者無癥狀或者癥狀輕微，但他們傳播病毒的能力并不低，這些隱性感染者可能會引發(fā)新一輪的疫情大暴發(fā)。

3月26日晚，排名世界第一的哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院免疫學(xué)和傳染病系主任莎拉（Sarah Fortune）在該院舉行的電話會議上就隱性感染者等問題指出，抗擊新冠疫情其中一個挑戰(zhàn)就是相對較高比例的無癥狀感染者。據(jù)她所知，估計有40%的新冠病毒傳播是無癥狀的。

國內(nèi)最新研究結(jié)果顯示，新冠病毒無癥狀感染者密接感染率與確診者無差異。這篇刊發(fā)在《中華流行病學(xué)雜志》2020年第41卷的論文研究結(jié)果顯示，確診病例的密切接觸者感染率為6.3%，無癥狀感染者的密切接觸者感染率為4.11%。研究者認(rèn)為感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

到底怎樣發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者？

李克強(qiáng)總理3月30日主持召開領(lǐng)導(dǎo)小組會議指出，必須突出做好無癥狀感染者監(jiān)測、追蹤、隔離和治療。一旦發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者，要立即按“四早”要求，盡快查清來源，對密切接觸者也要實(shí)施隔離醫(yī)學(xué)觀察。抓緊在疫情重點(diǎn)地區(qū)抽取一定比例樣本，開展無癥狀感染者調(diào)查和流行病學(xué)分析，研究完善防控措施。同時，做好患者出院后按要求復(fù)查，加強(qiáng)復(fù)陽人員醫(yī)學(xué)管理等工作。

資料顯示，發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者主要有4種途徑：一是對新冠肺炎病例的密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察期間的主動檢測;二是聚集性疫情調(diào)查中開展的主動檢測;三是新冠肺炎病例的傳染源追蹤過程中對暴露人群的主動檢測;四是對部分有新冠肺炎病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史和居住史人員的主動檢測。

楊占秋表示，現(xiàn)在國內(nèi)的一些防控舉措比如查體溫、隔離等，這些都有利于對無癥狀感染者的監(jiān)測。實(shí)施“健康碼”的措施，就起到對相關(guān)人群，不論有無癥狀的跟蹤監(jiān)測作用。

楊占秋認(rèn)為，從不同國家回來的人員，由于不同國家目前流行的新冠病毒類型不完全一樣，癥狀也不一樣，有些人在隔離期結(jié)束以后才出現(xiàn)癥狀。所以我國在兩周隔離期過了以后，比如在第三周或第四周時還要進(jìn)行監(jiān)測，對從國外入境人員進(jìn)行檢測要比對國內(nèi)人員進(jìn)行檢測更有意義。

童朝暉指出，新冠肺炎畢竟是新發(fā)的疾病，國內(nèi)也好，國際也好，這么多人發(fā)病，包括出院以后康復(fù)期的管理，以及它未來抗體怎么變，包括核酸情況，還要進(jìn)一步隨訪觀察。

對潛在風(fēng)險較高的人群集中進(jìn)行核酸檢測和抗體檢測的方法，對將來采取的防控策略會有很大幫助。但當(dāng)前大范圍進(jìn)行成本太大。把它作為一個科研課題去研究是可以的，就算今年沒有作用，在將來還是會有作用。

曾光表示，通過大數(shù)據(jù)篩查，對潛在風(fēng)險比較高的人群集中進(jìn)行核酸檢測和抗體檢測的做法是另一個思路，以后我們要做隨機(jī)抽樣調(diào)查，測抗體。今后做大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，目的不是診斷 ，而是為了了解清楚整個疾病傳播，是不是還有很多沒有發(fā)現(xiàn)到的無癥狀感染者，這些人在沒有感染他人的前提下自我痊愈了，但他們也可能產(chǎn)生抗體了，我們要了解清楚這類人有多少。評估這類人群數(shù)量的目的，是為了估計易感者還有多大比例，這將對我們制定防控策略和疫苗策略提供參考。

核酸檢測結(jié)果為什么會反復(fù)？

童朝暉說，臨床醫(yī)生不能完全依賴實(shí)驗(yàn)室核酸檢測。我們前期也分析了核酸檢測的問題，比方說試劑盒的穩(wěn)定性，采樣的質(zhì)量問題，包括它采樣的咽拭子、保存試管、保存液等都有要求。采完要運(yùn)送，它應(yīng)該保存在零下20℃等等這些問題。再就是，實(shí)驗(yàn)室之間的質(zhì)控問題，在不同實(shí)驗(yàn)室之間，它可能陰性的比例、陽性的比例不一樣。這樣的話，可能會影響到采樣咽拭子忽陰忽陽。

武漢大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教授宇傳華說，無癥狀感染者在一些輔助檢查上也看不到變化，比如早期血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)以及淋巴細(xì)胞計數(shù)等都沒有問題，其次是胸部影像也正常。“檢查陽性不一定是新冠肺炎患者，因?yàn)橐灿锌赡苁羌訇栃裕孕枰^續(xù)觀察。”實(shí)驗(yàn)室檢測通常會在咽喉或鼻腔拭子中檢測到病毒的遺傳物質(zhì)，但在一些人身上，病毒可能沒有進(jìn)入細(xì)胞并開始復(fù)制。

“如果某一檢測不是100%準(zhǔn)確，那么就有可能出現(xiàn)假陰性（漏診）或假陽性（誤診）。例如，某一檢測在100個確診為新冠肺炎患者中發(fā)現(xiàn)98個陽性（靈敏度為98%，假陰性率為2%）;在100個非新冠肺炎患者中發(fā)現(xiàn)99個陰性（特異度為99%，假陽性率為1%）。當(dāng)感染率很低的情況下（如1/2000），100個該檢測的陽性結(jié)果只有5個是病人;但是，當(dāng)在該病流行時期，如有接觸史的疑似病人感染率為10%，那么100個該檢測結(jié)果陽性就有95個是真病人。后者稱為陽性預(yù)測值，它與感染率有密切關(guān)系。感染率高的情況下陽性預(yù)測值越大。”宇傳華說，核酸檢測“陽性”，不等于新冠肺炎“感染”。

如果我們身邊存在無癥狀感染者，該怎么辦？

3月22日下午，在北京市新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作新聞發(fā)布會上，北京市疾控中心副主任龐星火介紹，親屬密切接觸者中的續(xù)發(fā)率達(dá)到17%，明顯高于其他社會關(guān)系的密切接觸者3%的比例。家庭聚集性疫情占絕大多數(shù)，高達(dá)86%。另外研究發(fā)現(xiàn)，室外環(huán)境中無防護(hù)的面對面短暫交談，亦能引起疾病傳播，提示該病傳染性較強(qiáng)。

鐘南山院士認(rèn)為，就目前這個階段來說，中國不存在大量“無癥狀感染者”。如果有的話，這些“無癥狀感染者”一定會把病毒傳染給其他人，使得中國新冠肺炎確診人數(shù)更高。但實(shí)際上，近段時間以來，中國新確診人數(shù)并沒有上升，反而下降了，而且一些省份數(shù)字已經(jīng)為零，由此推斷，中國“無癥狀感染者”數(shù)量并不高。

曾光認(rèn)為，對于無癥狀感染者，我們要做的就是既要從戰(zhàn)略上藐視它，前一段它就被我們打敗了，目前階段它也不會掀起大浪;也要從戰(zhàn)術(shù)上重視它，每一例都要重視，特別是對其觀察時間要到位，另外，要發(fā)現(xiàn)該患者的“上家”是誰，有沒有“下家”？這些都要靠流行病學(xué)情報及時控制，并及時對外公布。

復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長、上海市預(yù)防醫(yī)學(xué)會會長吳凡說，加強(qiáng)個人防護(hù)是最有效的手段，主要方法就是勤洗手以及在一些場合戴口罩。

武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部病毒研究所教授楊占秋表示，我們不能對這類人群掉以輕心，只要這類人群體內(nèi)有病毒出來，還是容易傳染給周圍的人。無論是無癥狀感染者，還是有癥狀感染者，前提是在疾病流行期間才存在，只要還存在有癥狀感染者，那么無癥狀感染者就將同樣存在，甚至在數(shù)量上更多。但現(xiàn)在國內(nèi)疾病流行期基本結(jié)束，有癥狀患者都已大大減少，無癥狀感染者也就相應(yīng)減少，只剩下極個別的。

無癥狀感染者是否需要接受治療？

宇傳華表示，即使是無癥狀感染者，也需要隔離且密切觀察，需要適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)，但不主張采用高副作用的藥物干預(yù)，這樣可以更加安全。對于無癥狀或癥狀輕微的患者，隔離和密切觀察可能風(fēng)險更小。

目前對于無癥狀感染者的處置是發(fā)現(xiàn)即隔離，在隔離期間繼續(xù)進(jìn)行核酸檢測以及進(jìn)一步觀察其是否出現(xiàn)癥狀，也可以對其使用一些抗病毒藥物進(jìn)行干預(yù)。原則上連續(xù)兩次標(biāo)本核酸檢測陰性后才可解除隔離。

張文宏認(rèn)為，上海對入境來滬人員實(shí)施100%新冠病毒核酸檢測這一規(guī)定很有必要，可以最大限度地篩查來自境外的無癥狀感染者。

◎ 來源|科技日報