楊文明治療帕金森病經驗

程婷 郝文杰 李祥 黃鵬

摘要：楊文明教授臨證將帕金森病分為肝腎陰虛、痰熱風動、血瘀動風三型加以論治，并強調早期診斷、及時治療，重視因人而異分期論治;用藥注重顧護脾胃、重視腸道、活血化瘀，善用蟲類藥，中西醫結合進行全程管理。

關鍵詞：名醫經驗;楊文明;帕金森病;辨證論治;中西醫結合

中圖分類號：R277.751? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）02-0107-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810126

Experience of Yang Wenming in Treating Parkinson Disease

CHENG Ting1， HAO Wenjie2， LI Xiang2， HUANG Peng2， Instructor： YANG Wenming2

1. Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230601， China;

2. First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230038， China

Abstract： Professor Yang Wenming divided Parkinson disease into three types for treatment： liver-kidney yin deficiency， phlegm-heat wind， and blood-stasis wind， and emphasized early diagnosis and timely treatment， focusing on different stages of treatment according to people. He also mentioned that medication should be focused on protecting the spleen and stomach， emphasizing intestinal tract， promoting blood circulation and removing blood stasis， making good use of insect drugs， and conducting whole course management for integrated traditional Chinese and Western medicine.

Keywords： experience of famous doctors; Yang Wenming; Parkinson disease; syndrome differentiation and treatment; integrated traditional Chinese and Western medicine

臨床上，帕金森病（Parkinson disease，PD）是以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直及姿勢平衡異常等運動障礙為主要特征的神經系統多巴胺能通路變性導致的錐體外系疾病，可伴發情緒紊亂、睡眠障礙、認知減退、嗅覺喪失、便秘等非運動癥狀，嚴重影響患者生活質量。現代醫學認為，PD發病機制是氧化應激、自由基蓄積、神經遞質缺乏、毒物、感染、衰老、遺傳等多種機制協同作用的結果，其治療采用復方左旋多巴聯合單胺氧化酶抑制劑、兒茶酚胺-O-甲基轉移酶抑制劑等，有些患者后期可能逐漸出現運動障礙綜合征、開關現象、劑末現象等嚴重不良反應，長期使用易產生耐藥性，療效降低，依從性下降。安徽中醫藥大學第一附屬醫院楊文明教授從事錐體外系疾病基礎與臨床研究30余年，為國家中醫藥管理局第六批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、岐黃學者、國家中醫藥管理局重點專科神經內科帶頭人，對PD中西醫結合治療有獨到見解和豐富的臨床經驗。筆者有幸侍診2年余，受益匪淺，現將楊教授中西醫結合治療PD的經驗總結如下。

1? 病因病機

PD屬中醫學“顫病”范疇，病機以肝腎虧虛、氣血不足、虛風內動為本，風火痰瘀夾雜、本虛標實互結為標，又與肝、腎、脾、腦、腸道等關系密切。肝、腎精血同源，互生互用，腎陰不能涵養肝臟而致病。“腎者，作強之官，伎巧出焉”（《素問·靈蘭秘典論篇》）。腎藏精、精生髓，腎氣不足則髓海失充，一方面骨髓不足，不能久立，而有“振掉”;另一方面，元神之府失去濡養，機體失控，出現一系列不自主動作。腎為先天之本，脾胃為后天之本，脾胃的盛衰影響PD發展及轉歸。腦為髓之海，腦不充則運動情志失常。PD患者多為中老年人，病程相對較長，符合中醫學“久病必瘀”理論，瘀血貫穿疾病全過程。

2? 辨證論治

2.1? 肝腎陰虛證

證見肢體痙攣，口涎吐舌，頭搖肢動，行走困難，言語蹇澀，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，失眠盜汗，小便頻數，大便秘結，舌體瘦小，苔少，脈弦細數。治宜補益肝腎、熄風止顫，方選安徽中醫藥大學第一附屬醫院協定處方帕寧復方（白芍、熟地黃、葛根、當歸、地龍、天麻、僵蠶、肉蓯蓉、黃精）。兼睡眠障礙者，加酸棗仁、遠志;大便干結者，加火麻仁、郁李仁;五心煩熱者常加知母、黃柏滋陰清熱。

2.2? 痰熱風動證

證見頭動肢抖，神疲肢重，形體肥胖，運動緩慢，胸悶心悸，口黏吐痰，頭暈目眩，小便赤結，大便不通，舌質黯紅，苔黃膩，脈弦滑數。治以清熱化痰、熄風定顫。方選：①摧肝丸（黃連、膽南星、法半夏、天麻、鉤藤、僵蠶、竹瀝、川牛膝、葛根、甘草）。若頭暈劇烈兼手足顫動者，加用全蝎、蜈蚣以熄風止痙;便秘日久，加黃芩、黃連通腑泄熱。②平胃散加減（蒼術、厚樸、陳皮、甘草）。楊師認為，中焦為生痰之源，行氣祛濕則痰熱無以生。若口氣穢濁者，加黃連、黃芩;神疲肢重者，加茯苓、澤瀉利濕。③溫膽湯加減（法半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓）。若頭暈目眩為重者，加天麻、鉤藤平肝熄風;肢體顫動明顯者，加膽南星、鉤藤、全蝎熄風止痙;情緒焦慮者，加五味子、遠志、人參寧心安神。

2.3? 血瘀動風證

證見肢體顫抖日久，活動困難，步態慌張，面色晦黯，語音含糊，皮膚焦枯，舌質紫黯、或夾瘀斑，苔略薄或白膩，脈弦澀。治以活血柔肝、通絡止顫。處方：①安徽中醫藥大學第一附屬醫院制劑抗震止痙湯加減（丹參、何首烏、白芍、全蝎、雞血藤、珍珠母、天麻、鉤藤、白芷、地龍、僵蠶、蜈蚣、木瓜、五味子）。若便秘者，加當歸;兼神疲乏力者，加黃芪、黨參，益氣以活血。②血府逐瘀湯加減（柴胡、枳殼、赤芍、川芎、桃仁、紅花、生地黃、當歸、白芍、木瓜、雞血藤、全蝎）。楊師認為，本病患者多為中老年人，病程較長，“久病必瘀”，故治療重視活血化瘀。

3? 用藥特點

3.1? 顧護脾胃，重用白術

楊師認為，脾乃后天之本，其功能正常與否對本病發展及轉歸影響極大。脾虛中陽不振，則痰飲內停;胃納不佳，則痰熱內生，引動內風。《神農本草經》言“白術，味苦溫，主風寒濕痹死肌，痙疸……除熱……久服，輕身延年，不饑。”《本草匯言》曰：“白術……散濕除痹，消食除痞之要藥也。脾虛不健，術能補之……胃虛不納，術能助之。”故楊師常重用白術30～40 g。現代研究表明，白術所含蒼術酮等成分可影響動物模型腸道微生物和酶的活性，從而發揮調節腸道功能的作用，加強腸道平滑肌運動，改善PD患者便秘[1];可清除活性氧自由基，改善患者運動遲緩[2];并能保肝護肝[3]。肝完好，則無虛無風，痙無以生。與赤芍配伍，赤芍入肝經，走血分，功擅清肝涼血活血，針對因濕熱之痰引動肝風，證見頭暈目赤、肢搖日久、情緒易急易變者每收良效。《本草綱目》認為天麻為治風之神藥，與天麻配伍，平肝止痙，祛風通絡，主治肢體攣急、頭昏眼蒙、言語不利等。

3.2? 善用蟲類藥，熄風止痙

《素問·至真要大論篇》“諸風掉眩，皆屬于肝……諸暴強直，皆屬于風”。楊師認為，PD基本病機為肝風內動，筋脈失養。肝者，其充在筋;風者，其性主動。肝風內動，筋脈運動失調，遇風而動，從而肢體出現顫抖、抽搐、搖動、無法自控，甚者顫動不止、強急攣縮。蟲類藥具有搜風通絡、行走攻竄，活血化瘀的特性，楊師認為“草木不能建功，故必借蟲蟻入絡搜剔絡內久踞之邪”，常用全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉蟲、水蛭等搜風通絡，天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣之類以熄風鎮痙。若五心煩熱者，加知母、石斛;痰多白膩者，加法半夏、膽南星;認知障礙者，加郁金、遠志;大便秘結者，加瓜蔞仁、桃仁、火麻仁。

3.3? 喜用厚樸，點金之效

厚樸可化濕消痰、通腑行氣，《名醫別錄》有“消痰下氣，厚腸胃”。現代研究表明，厚樸酚可松弛肌肉，降低PD患者肌張力，改善動作協調;可提高額葉皮質、紋狀體、伏隔核5-羥吲哚乙酸/5-羥色胺比例，從而改善PD患者抑郁等非運動癥狀[4-5];改善患者記憶力等，提高日常生活質量[6-7]。楊師常用厚樸20～30 g，配伍伸筋草、絲瓜絡舒筋活絡，可顯著改善患者動作緩慢，提高其生活自理能力。

3.4? 消除便秘，調理腸道

便秘是PD患者最常見的非運動癥狀，可先于典型的運動癥狀出現或與運動癥狀伴發，臨床可表現為排便不盡感、排便不暢、排便周期或時間增長、糞便性狀干澀等，部分患者可伴發脹氣、肛門阻塞感、甚至需輔助排便等，嚴重影響患者心理及生活。臨床研究顯示，腦內神經元減少或者缺失與PD胃腸功能障礙有關[8];另外，抗膽堿藥、多巴胺激動劑等抗PD藥物會影響腸道菌群及運動，可能加重便秘[9]。楊師認為，腦與大腸在生理上互通互用，病理上互損互榮，腦為精髓匯集之地，位居最高;大腸為傳化糟粕之腑，地處最下。精髓匯聚于腦，濁氣不可侵犯;水谷之濁下聚于腸，排出須有時。腦為清靈之府，藏而不瀉，大腸為傳導之官，瀉而不藏，二者藏瀉有度，精神乃居。瀉下攻伐過度，則正氣愈虛，不僅達不到通便目的，反而加重病情，故應攻補兼施。若患者大便秘結數日未解，伴潮熱汗出、面紅口渴、脘腹脹滿等一派陽明實熱證，可在大黃、枳實、厚樸等行氣通便基礎上加滋陰增液、滑利潤下之品，如生地黃、玄參、麥冬、火麻仁、苦杏仁、郁李仁等，以達瀉而不峻、潤而不膩之功;若患者大便已通，則應停用攻伐之品，以免耗傷正氣，可酌以填精益髓或益氣生津補血之品，如肉蓯蓉既有補腎陽、益精血之功，又兼潤腸通便之功;熟地黃能填骨髓、生精血、補五臟，制何首烏功善補肝腎、益精血、潤腸通便，當歸補血活血、潤腸通便。

3.5? 活血化瘀，貫穿全程

血瘀風動是PD發病中心環節。臨床上，瘀血始終貫穿于PD發生、發展、轉歸、預后各階段，瘀血日久可產生痰、熱、濕、毒等其他病理因素，致經脈受阻，筋脈失濡而手足顫動、屈伸不利。“治風先治血，血行風自滅”，故楊師將活血熄風貫穿本病治療始末，并提出“辨瘀必辨舌”，注重辨別舌象瘀點、瘀斑、瘀條。用藥可選：雞血藤、丹參、姜黃、紅花、三七、川芎、延胡索、益母草、牛膝、牡丹皮、赤芍、桃仁、姜黃、三棱、莪術等，尤其雞血藤祛瘀生新，有較好的抗氧化、鎮靜等作用，針對PD患者長程管理，能有效改善肢體癥狀，調節情緒，并能提高機體營養狀態。

4? 典型病例

患者，女，58歲，退休教師，2017年11月26日就診。5年前，患者于日常生活中隱匿出現右下肢難以控制抖動，情緒緊張時尤甚，動作變慢，行走呈拖曳步態，精細動作差，逐漸加重，肢體不自主抖動呈右下肢→右上肢→左下肢→左上肢發展。外院行顱腦MRI平掃未見明顯異常，診斷為“帕金森病”，予“苯海索+金剛烷胺+吡貝地爾”治療，患者未規律服藥。近半年四肢抖動加重，常因瑣事與家人爭吵，心煩易怒。刻下：表情淡漠，面色晦黯，情緒緊張，蹣跚步態，腰酸膝軟，飲食正常，睡眠一般，發甲焦枯，大便干結，小便正常，舌質紫黯，苔薄白，脈弦澀。既往無異常毒物接觸史，無血管類基礎疾病等，無過敏史。月經及婚育史：已絕經，育1子1女，配偶及子女均體健。專科查體：神志清楚，言語清晰，身體前傾，行走右側拖曳步態明顯，四肢肌力Ⅴ-級，左上下肢肌張力鉛管樣增高，右上下肢肌張力齒輪樣增高，雙側腱反射++，四肢靜止性及姿位性震顫+，余無異常。西醫診斷：帕金森病。中醫辨證為血瘀動風型。治以活血化瘀、柔肝通絡。擬抗震止痙湯（院內制劑）加減：丹參30 g，何首烏6 g，白芍15 g，全蝎10 g，雞血藤15 g，珍珠母（先煎）20 g，天麻15 g，鉤藤15 g，地龍12 g，僵蠶10 g，蜈蚣3條，木瓜30 g，五味子15 g，當歸15 g，厚樸15 g，郁金10 g。每日1劑，水煎，早晚分服。服藥14劑后，患者行走自覺輕松，情緒尚能控制，四肢姿位性震顫幅度減輕，大便正常，余癥均改善。

按：本案患者年老體衰，督陽虛損，肝腎不足，木失所養，疏泄失司，氣機不暢，滯久而瘀;又情志不調，阻滯氣機，加重血瘀，致脈道不通，血行不暢，筋脈失濡，故見肢體顫振、面色晦黯、肢體拘痙、活動受限;情志不調，郁久化火，則心煩易怒;督脈空虛，肝腎不足，則見發甲焦枯、腰酸膝軟;脈道不通，大腸失濡，則大便干結;舌紫黯、苔薄白、脈弦澀乃血瘀之象。方中以丹參、全蝎、雞血藤、天麻、鉤藤、地龍、僵蠶、蜈蚣、郁金活血化瘀通絡，其中蟲類藥全蝎、地龍、僵蠶、蜈蚣熄風止痙;木瓜、五味子、當歸、厚樸消除便秘，調理腸道;何首烏溝通氣血，滋補肝腎、柔筋通絡。全方共達活血化瘀、柔肝通絡之效。

參考文獻：

[1] 鄢偉倫，王帥帥，任霞.白術對小鼠腸道菌群調節作用的實驗研究[J].山東中醫雜志，2011，30（6）：417-419.

[2] 胡志成，徐云生.重用白術、草決明治療帕金森病有良效[J].江西中醫藥，2011，42（8）：40.

[3] 姜淋潔，付濤，盧錕剛，等.白術提取物對大鼠預防性調血脂及保肝作用的實驗研究[J].數理醫藥學雜志，2011，24（4）：398-401.

[4] 盛永成，王晶，張世洋，等.厚樸藥理研究進展[J].成都中醫藥大學學報，2018，41（2）：109-114.

[5] 胡皓.田金洲教授治療帕金森病便秘的臨證經驗[J].中國中醫藥現代遠程教育，2018，16（23）：75-77.

[6] 張淑潔，鐘凌云.厚樸化學成分及其現代藥理研究進展[J].中藥材， 2013，36（5）：838-843.

[7] 張勇，唐方.厚樸酚藥理作用的最新研究進展[J].中國中藥雜志， 2012，37（23）：3526-3530.

[8] 何香花，張為，龐國防，等.帕金森病便秘的研究進展[J].中國老年保健醫學，2018，16（6）：95-98.

[9] 施君杰，干靜，劉振國.帕金森病便秘機制的研究進展[J].中國臨床神經科學，2015，23（6）：711-714.

（收稿日期：2018-10-13）

（修回日期：2019-09-16;編輯：梅智勝）

基金項目：國家自然科學基金（81373599）

通訊作者：楊文明，E-mail：yangwm8810@126.com