李學麟治療肝郁證臨床經驗

戴榮瓊 劉建忠

摘要：李學麟教授認為肝郁證病位在肝，與脾腎等相關，肝郁證的成因絕非情志異常一端，其病機變化不同，根據不同的病因病機可分為肝郁陽虛證、肝郁陰虛證、肝郁脾虛證、肝郁血虛證、肝郁血熱證5種證型，治以疏肝解郁為大法，兼以健脾、養血、清熱、滋陰，靈活辨證加減，臨床可獲良效。

關鍵詞：名醫經驗;李學麟;肝郁證

中圖分類號：R249.8? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）02-0110-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810062

Clinical Experience of Li Xuelin in Treating Liver Stagnation Syndrome

DAI Rongqiong1，2， LIU Jianzhong2， Instructor： LI Xuelin2， LIU Jing2

1. Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China; 2. The Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China

Abstract： Professor Li Xuelin argues that liver stagnation syndrome is located in the liver， and is related to the spleen and kidney. He also believes that the cause of liver stagnation syndrome is not only emotional abnormality， but also including different pathogenesis. According to different pathogenesis， it can be divided into five types： liver stagnation and yang deficiency syndrome; liver-yin deficiency syndrome; liver stagnation and spleen deficiency syndrome; liver stagnation and blood deficiency syndrome; liver stagnation and blood stasis syndrome. Taking the method of dispersing the stagnated live-qi to relieve qi stagnation and combining tonifying spleen， nourishing blood， clearing heat， nourishing yin and syndromes differentiation to modify flexibly， good efficacy can be achieved in clinic.

Keywords： experience of famous doctors; Li Xuelin; liver stagnation syndrome

李學麟教授是全國第三、六批名老中醫藥專家學術繼承工作指導老師，出身中醫世家，從事臨床工作40余年，有深厚的中醫理論底蘊和豐富臨床經驗，精通內、婦、兒科疾病治療。筆者有幸跟師學習，受益匪淺。現將李師論治肝郁證的經驗介紹如下。

1? 對肝郁證的認識

肝郁證是中醫臨床最常見證候之一，散見于“郁證”“癲證”“臟躁”“絕經前后諸證”“脅痛”等范疇。現代文獻中肝郁證在西醫的臨床病種主要分布于生殖、消化、內分泌、神經精神及心血管系統，常見有乳腺增生、不孕癥、經前綜合征、慢性胃炎、腸易激綜合征、甲亢、抑郁癥、心律失常等[1]。治療上根據各系統疾病的不同，或抑酸保胃、或抗焦慮、或調節內分泌、或手術等，但存在服藥時間長、停藥易反復，或有創傷等缺點。《丹溪心法·六郁》提出“萬病不離乎郁，諸郁皆屬于肝”，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。《醫貫·郁論》指出：“東方先生木，木者，生生之氣，即大氣，空中之火，附于木中，木郁，則火亦郁于木中矣，不特如此也，火郁土自郁，土郁金亦郁，金郁水亦郁，五郁相因，自然之理也。”《醫宗金鑒》有“故發于上，則頭眩耳鳴，而或為面赤;發于中，則胸滿脅痛，而或作吞酸;發于下，則少腹疼疝，而或為溲溺不利;發于外，則寒熱往來，似瘧非瘧，何莫非肝郁之象乎”。可見，肝郁是諸多疾病病機之一，臨床重視并適當使用疏肝解郁之法，往往可獲良效。但肝郁證成因絕非情志異常一端，其病機變化不同，故根據不同病因病機，對肝郁證兼夾分型進行論治，并確立基礎方隨證加減有重要意義。

2? 臨床運用

2.1? 肝郁陽虛證

多由素體陽虛，或久傷取冷，致脾陽不足，或過用苦寒攻下而中陽損傷所致。證見：畏冷，口干口苦，喜溫熱飲食，夜寐欠佳，倦怠乏力，納少，大便溏瀉，或小便不利，舌淡紅，或舌淡胖邊齒痕，苔白或黃厚膩，脈細沉等。本證于臨床最為常見，主要因養生不慎，貪涼惡動所致。其辨證重點在于：病程相對較久，寒熱錯雜，臨床表現往往矛盾，如飲食喜溫熱、口干口苦、大便溏薄，或食冷則腹痛泄瀉，食熱則口舌生瘡，舌淡胖、邊有齒痕，苔黃厚膩等。治以溫中健脾、疏肝解郁為法，方以柴胡桂枝干姜湯化裁：柴胡10 g，桂枝10 g，干姜10 g，黃芩6 g，姜半夏10 g，黨參片20 g，茯苓25 g，天花粉10 g，炮附片10 g，煅牡蠣24 g，炙甘草6 g。方中柴胡和解少陽、疏肝升陽，黃芩清熱燥濕，干姜溫中散寒，桂枝溫陽化氣，天花粉生津止渴，煅牡蠣散結兼固澀，炙甘草溫培中土。諸藥合用，寒溫并調，補瀉兼施。若寒重疼痛明顯者，改干姜為炮姜溫中止痛;上熱甚者，可加黃連，取半夏瀉心湯之意。

案例1：患者，女，26歲，公務員，2017年10月14日初診。經間期出血半年，色淡紅、量少，每次持續1～2 d，無腹痛，婦科彩超示“右側卵巢囊腫（5 mm×5 mm×3 mm），余未見異常”，西醫治療未果。刻下：精神尚可，形體稍肥胖，唇周可見散在黯紅痤瘡，平素性情急躁，倦怠乏力，畏冷少汗，偶有胸悶心慌，晨起口苦，口干飲溫，納少夢多，小便調，大便黏、飲食不慎即便溏，舌淡黯、邊有齒痕，苔白，脈細滑。月經史：14歲初潮，經期規律，經來腹痛，喜溫喜按，月經夾塊，經量尚可，白帶黏、色白、稍有異味。末次月經：2017年10月1日。診斷：經間期出血，肝郁陽虛證。治以疏肝解郁、溫中健脾，佐以清熱養血。方以柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡10 g，桂枝10 g ，干姜10 g，黃芩6 g ，姜半夏10 g，黨參片20 g，茯苓25 g ，天花粉10 g，炮附片（先煎）10 g，煅牡蠣（先煎）24 g，當歸10 g，白芍10 g，澤瀉15 g，炙甘草6 g。5劑，每日1劑，水煎，早晚餐后1 h溫服;并囑調暢情志，少食生冷之品。

2017年10月31日二診：畏冷好轉，汗出順暢，口干口苦緩解，胃口漸佳，乳房稍脹（月經將至），二便調，舌脈同前。守方改黃芩為3 g、炮附子6 g，加香附6 g、生姜3片、紅棗3個，續服7劑。

2017年11月16日三診：月經間期未再出血，稍畏冷，無口干苦，納眠可，二便調，舌稍黯，苔薄白，脈細。守方去煅牡蠣、天花粉，續服15劑善后。復查婦科彩超示卵巢囊腫消失。隨訪3個月，未再復發。

2.2? 肝郁陰虛證

本證多見于中老年患者。乃久病致虛或年老體虛，肝腎虧虛，肝失涵養，肝體失用，以致肝郁，日久化火所致。證見：煩躁易怒，失眠多夢，眩暈或頭痛，腰酸乏力，女子經期紊亂，舌紅，苔黃或苔少，脈虛弦數或細數等。治法：滋補肝腎、疏肝解郁。方以滋水清肝飲化裁：熟地黃30 g，山藥15 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，白芍10 g，梔子6 g，酸棗仁20 g，當歸6 g，柴胡10 g。本方以六味地黃丸滋補肝腎之陰，柴胡調暢氣機、疏肝解郁，當歸養血和血，白芍柔肝緩急，梔子、牡丹皮清熱涼血，酸棗仁養肝寧心安神。全方以滋補肝腎為主，疏肝解郁為輔，兼以清熱，但清熱不過寒，養陰不礙胃。諸藥同用，共奏滋補肝腎、疏肝解郁之效，使腎水得以涵木，肝氣調達，陰陽平衡。若肝腎陰虛明顯者，可加女貞子、墨旱蓮滋養肝腎，以防礙胃助熱。

案例2：患者，女，60歲，退休人員，2017年10月11日初診。反復頭痛3年，行頭顱CT及MRI等檢查均未見明顯異常，曾經中西醫治療而效不佳。刻下：精神差，眼周黯沉，形體消瘦，頭暈，面赤，頻繁嘆氣，視物模糊，急躁易怒，偶有口苦，口干喜熱飲，畏冷，腰膝酸軟，時有心悸、胸悶，納差，夜難入寐，多夢易醒，二便調，舌淡紅，苔薄微黃，脈細。診斷：眩暈，屬肝郁陰虛證。治法：滋陰益腎、清熱疏肝。方以滋水清肝飲加減：熟地黃30 g，山藥20 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，白芍10 g，酸棗仁15 g，柴胡12 g，鉤藤15 g，葛根15 g，甘草6 g。每日1劑，水煎，早晚餐后1 h服。服藥8劑后，精神好轉，無頭暈，易入睡，口干苦減，可自我控制情緒，舌淡紅，苔薄微黃，脈弦。守方去鉤藤，加枸杞子15 g、菟絲子15 g，繼服14劑后，諸癥好轉。囑服知柏地黃丸善后。隨訪2個月，未再復發。

2.3? 肝郁脾虛證

多因情志抑郁或情志不遂時加重，情志怫郁，肝郁氣滯，日久橫乘脾土，或飲食不節、勞倦太過、久病，損傷脾氣，脾失健運，濕壅木郁，肝失疏泄。證見：神疲乏力，面色少華或無華，腹脹納呆，或噯氣泛惡，胸悶喜太息，脅肋不舒，便溏，舌淡紅、或邊有齒痕，苔薄白或白，脈弦弱。治以益氣健脾、疏肝解郁。方以柴芍六君子湯化裁：柴胡6 g，白芍20 g，姜半夏10 g，茯苓30 g，白術15 g，黨參片10 g，陳皮10 g，鉤藤10 g，炙甘草6 g。方中柴胡疏肝解郁;陳皮、姜半夏燥濕和胃理氣;黨參、白術合用健脾益氣;茯苓健脾滲濕，與白術合用，則健脾祛濕之功更顯;炙甘草益氣和中、調和諸藥。諸藥合用，健脾和胃、疏肝解郁。李師強調，方中柴胡溫燥，易耗傷脾陰，臨證切不可重用而逞一時之快。若氣滯腹痛者，可加木香行氣止痛;濕重者，易白術為蒼術;氣虛明顯者，可加黃芪、升麻補氣升提;胸悶明顯或咽部不適者，合半夏厚樸湯以寬胸行氣散結。

案例3：患者，女，27歲，研究生，2017年12月5日初診。右上腹脹痛3月余，自服逍遙丸半月，效不佳。刻下：精神可，右側脅肋脹痛，偶連及后背，生氣時稍明顯，口干不苦，素喜熱飲，倦怠乏力，納差厭油，寐差多夢，腹中腸鳴，便溏、每日2次，小便調，舌淡、邊有齒痕，苔膩微黃，脈細弦。李師曰：“此例脾虛證顯著，蓋前者以逍遙丸，重疏肝而輕健脾，且丸劑效緩，故效不顯。”診斷：脅痛，肝郁脾虛證。治以健脾燥濕、疏肝解郁。方以柴芍六君子湯加減：柴胡9 g，白芍20 g，姜半夏10 g，茯苓30 g，麩炒白術15 g，黨參片10 g，陳皮10 g，鉤藤（后下）10 g，竹茹10 g，黃芩6 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎，早晚餐后1 h服。服7劑后，右上腹脹痛明顯緩解，無惡心，大便已成形，舌淡、邊有齒痕，舌苔薄白，脈細弱。守方去鉤藤、竹茹，改黨參片為30 g，續服10劑后諸癥若失。囑清淡飲食，調暢情志。隨訪2個月，未見復發。

2.4? 肝郁血虛證

多見于飲食不節、勞倦太過、久病等，致脾氣損傷，脾失健運，氣血生化乏源，肝血不足，肝體失用，肝失疏泄，致肝氣郁結，或因情志不舒，肝氣郁結，乘而犯脾，致脾失健運，氣血生化不足，進而影響肝用。證見：兩脅作痛，頭痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月經不調，乳房脹痛，脈弦而虛。治法：疏肝養血、行氣解郁。方以逍遙散化裁：柴胡10 g，當歸10 g，白芍20 g，白術15 g，茯苓15 g，薄荷（后下）3 g，炙甘草6 g，生姜3片。方以柴胡疏肝解郁，使肝氣條達，白芍養血斂陰、柔肝緩急，當歸養血和血。三者同用補肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔。白術、茯苓、甘草健脾益實土以抑木，且使營血生化有源;薄荷散肝郁而透肝熱;生姜降逆和中，辛散達郁。諸藥合用，肝脾同治，重在治肝。若肝郁明顯者，可重用白芍以柔肝緩急;血虛明顯可加熟地黃。