湖北十堰異地就醫直接結算成效凸顯

鞠海濤 王俊

跨省異地就醫直接結算是國務院的決策部署，是解決醫療資源配置不均、參保人跨省異地就醫結算難的重大舉措。自2017年全國跨省異地就醫結算系統建成以來，湖北省十堰市跨省異地就醫定點醫療機構數、備案人數和直接結算量持續快速增加，2018年跨省異地就醫直接結算2815人次，是2017年的9.8倍；直接結算總費用為5709萬元，是2017年的11.07倍，越來越多的群眾享受到該政策帶來的便利。與此同時，異地醫療機構配合度不高、統籌基金費用撥付滯后、稽核尚未形成合力以及基金支出壓力增加等問題需要協調解決。

成效

十堰市于2013年10月啟動省內異地就醫直接結算工作，2017年啟動跨省異地就醫工作。截至2019年7月，除西藏自治區以外，十堰市已經與全國22個省、4個自治區、4個直轄市和湖北省內全部市（州）實現異地就醫直接結算。

1.異地就醫定點醫療機構市縣全覆蓋

在統一安排部署下，十堰市主動對接，不斷擴大醫療保險參保人群、跨省醫療合作范圍和醫療類別結算范圍，現有16家異地就醫直接結算定點醫療機構，其中三級甲等醫院6家（全部集中在市內中心城區）、二級甲等醫院9家，一級甲等醫院1家，做到了市縣兩級全覆蓋。

2.省內外就醫備案、直接結算規模雙增長

（1）省內異地就醫。2018年十堰市備案人次是2016年的3.87倍，年均增長率為96.8%；直接結算人次是2016年的3.55倍，年均增長率為88.4%；直接結算總費用是2016年的2.79倍，年均增長率為67.21%（見圖1）。三年的醫保基金支付費用為12709萬元，占總費用的53%。2019年1-6月，湖北省內異地就醫直接結算23.2萬人次，前三位的地市分別是黃岡市4.6萬人次，孝感市3.3萬人次，荊州市2.7萬人次；后三位分別是十堰市0.38萬人次，武漢市0.15萬人次，神農架0.12萬人次。

（2）跨省異地就醫。2017年十堰市跨省異地就醫直接結算備案2443人次，2018年增長到4209人次，同比增長72.29%；2018年直接結算2815人次，是2017年的9.77倍，直接結算費用5709萬元，是2017年的11.07倍；兩年間醫保基金直接結算費用為3828萬元，占總結算費用的61.5%（見圖2）。

圖1 2016-2018年湖北省內異地就醫直接結算對比

圖2 2017-2018年跨省異地就醫直接結算對比

截至2019年6月末，湖北跨省異地就醫累計備案23.6萬人次。跨省異地就醫直接結算人次前三位的地市：黃岡市為7024人次，荊州市為6546人次，武漢市為4208人次。后三位是：潛江市為296人次，鄂州市為288人次，神農架為41人次。十堰市排在第八位，為2194人次。

（3）就醫流向集中在“北上廣”地區。2019年1-6月，湖北省參保人員外出就醫分布在30個省（市），主要集中在廣東省、北京市、江西省和上海市，四個省（市）的結算人次分別為14969人、4119人、3636人和3514人，占總結算人次的66%。

同期，從其他30個省份參保人員來湖北就醫結算人次統計數據看，河南、江西、重慶和湖南來鄂就醫的人員較多，四省（市）的結算人次占總結算人次的57%。

3.流程便捷，減輕患者墊資壓力

（1）簡化登記備案程序。取消就醫地所有證明材料及審批蓋章程序、簡化參保地備案人員辦理流程，可通過現場辦理、他人代辦、微信公眾號或電話辦理等方式進行登記備案，實現了“基本醫保+大病保險+醫療救助+大額補充保險”四位一體“一站式”直接結算。

（2）實行備案制。參保人員赴異地前，本人或委托人應先到醫保局窗口辦理異地安置備案手續，填寫《湖北省十堰市城區異地安置人員登記備案表》、提交本人（或委托人）社會保障卡復印件。以地市級或省級為備案安置地，備案信息自辦理次月生效，長期有效。

（3）結算方式。參保人可自主在安置地醫療機構中任意選擇醫療機構住院就醫。在國家異地就醫直接結算平臺的聯網醫院住院就醫的，出院時持社保卡直接結算。在非聯網醫院住院就醫的，先全額墊付，出院后30日內攜帶發票原件、費用清單、出院記錄及社保卡復印件到醫保經辦機構核銷。

問題

1.備案平臺不一，定點醫院配合度不高

（1）目前各地備案平臺不一。各省份自行開發微信公眾號、APP等備案程序，導致辦理就醫業務流程或備案方式不統一，參保人員在異地就醫手續復雜。

（2）定點醫院配合度不夠。隨著異地參保人員直接聯網結算數量與日俱增，醫療機構結算工作量也隨之增大，有的醫院工作人員圖省事，直接給異地出院患者辦理現金結算，這種做法雖能減少醫療機構資金周轉到賬周期，減輕其墊付壓力，但會給參保患者帶來不便。

2.異地就醫基金支出壓力不斷增加

由于異地安置人員在異地享受本地同級醫院報銷比例，在已取消所有就醫地證明材料的前提下，導致部分不是異地長期居住生活的人群選擇前往異地更大的城市、更大的醫院就醫，在異地就醫完畢后返回十堰申請撤銷異地安置備案，給維護分級診療秩序帶來沖擊。

據統計，湖北市（州）各定點醫療機構直接結算次均費用（省內）1.22萬元，排在前三位的醫院為國藥東風總醫院2.21萬元，咸寧市中心醫院2.19萬元，十堰市太和醫院2.12萬元。無論是全省平均水平還是十堰市的次均費用，遠遠高于本地就醫在職人員次均費用7800元、退休人員次均費用8800元；且當前異地就醫醫院住院費用并無總額控制約束，越來越多的人選擇異地安置方式赴異地住院就醫，異地就醫備案人數逐年增加，醫保基金支付壓力增大，給基金安全帶來一定風險。

3.統籌基金費用撥付滯后

省內異地就醫直接結算基金撥付流程包括費用初審、復核、結算，以及清算資金的歸集、撥付、收款等，環節多、時效性差，部分地區存在審核和資金撥付不及時的問題。如一些地市醫療機構不及時寄送住院資料及發票，造成2018年10-12月跨市（州）異地就醫費用無法結算。同時因市（州）清算應收費用不及時，導致十堰市無法及時撥付醫療機構墊付市（州）醫療費。

4.清算方式不科學

目前，部分市（州）在清算業務中采取抵扣的方式運行，這樣不僅不利于對賬，也不利于財務核算。還有部分市（州）撥（匯）款時沒有明細，未區分險種類型和醫療費用發生的時間，造成對賬困難。

5.異地就醫監管稽核尚未形成合力

參保人員進行異地就醫登記備案后，后續發生異地就醫時本地經辦機構不能實時監管異地就醫行為、費用支付過程，事前事中稽核工作無法開展，增加了本地醫保基金支付風險。受編制限制，十堰市的稽核隊伍人員有限，稽核力量與全市參保人數、醫保協議醫療機構數不匹配。雖然短期可以用公益性崗位來彌補空缺，但公益性崗位三年期的限制，導致相關人員雖通過三年的培養和實踐具有一定稽核業務能力，但合同到期后部分人員選擇主動離崗，稽核隊伍人員的不科學更替對稽核工作的專業性、延續性造成不良影響。

2019年1-6月，湖北省通過異地就醫結算系統初審醫療費用明細8951萬條，核定醫療違規項目4.41萬條，各市（州）對違規醫療費用扣費614.46萬元，占總醫療費用的0.11%。十堰市扣減異地就醫違規醫療費5.8萬元，在全省市（州）里排名第15位。

6.工作人員難以鑒別備案人群

湖北省人力資源和社會保障廳、十堰市人社局相關文件里明確“取消需就醫地提供的所有審批蓋章程序”“取消單位證明、戶籍（居住）證明，不得再要求當事人提交該證明材料”事項，雖文件中也有“通過網絡核驗、信息共享等途徑進行信息查證”描述，但實際情況是在申請人不提交任何證明類材料的前提下，十堰市醫療保障局工作人員在辦理異地安置信息備案時無法通過任何“網絡核驗、信息共享”渠道核驗三類人群（異地安置退休人員；常駐外地在職職工；轉往省外住院人員）信息，崗位職責風險較大。

建議

1.提高統籌層次和醫保管理經辦層次

一是建議國家醫療保障局以跨省異地就醫直接結算系統為基礎，開發完善全國統一的醫保管理經辦信息化系統，實現和全國所有醫保經辦機構及定點醫療機構的互聯互通，最終實現醫療費用明細的實時監控和上傳。二是盡快建立全國統一的異地就醫醫保目錄和異地就醫補償標準，為建立全國統一的醫保待遇積累經驗，同時抑制目前采取的“就醫地目錄，參保地待遇”政策導致的異地就醫誘導效應。

2.建立嚴格的分級診療制度

一是對轉出醫療機構要加強把控，做到經過審批達到轉出標準才能轉院。二是對中西部省、市三級醫院實行精準扶持，充分利用“互聯網+”進一步做好遠程會診、遠程影像診斷及遠程病理檢驗診斷幫扶工作，提升疑難雜癥整治水平，使大多數群眾能夠就近享受到方便、快捷、高效和安全的醫療服務。

3.建議設立周轉金統籌調劑制度

建議國家設立周轉金，統籌調劑安排跨省異地就醫資金，減輕經濟欠發達地區因跨省就醫直接結算帶來的基金風險承受壓力，全面保障參保人員的就醫需求。

4.擴大基層醫療機構的互聯網服務供給

保證每個區縣具備一至兩家基層醫療機構納入全國聯網結算機構，全面滿足各類病人的就醫需求，優化促進小病進社區的分級診療目標。