上頜前牙畸形根面溝的分型診斷及治療效果觀察

趙紫婷 李瑩 張華

畸形根面溝是一種先天性的牙齒發育畸形，其形態差異較大，常發生于上頜前牙，是牙內陷的一種類型。牙內陷分為畸形舌側窩、畸形根面溝、畸形舌側尖和牙中牙[1]。其中，畸形根面溝發生率相對較高，為2.8%～8.5%[2]，通常起自舌隆突沿著根面方向發展，溝裂延伸終止位置、溝裂深度和溝裂延伸方向變化較大。畸形根面溝因復雜的解剖形態，易引起牙周牙髓聯合病變，增大了治療難度。錐形束CT（CBCT）三維成像是近年來臨床廣泛應用的技術，其1∶1成像，空間測量的準確性顯著高于以往的根尖X線片和曲面體層片[3]。CBCT檢查不僅有助于畸形根面溝的診斷和分型，還有助于臨床醫師根據畸形根面溝的嚴重程度為患者制定個性化的治療方案，提高患牙的使用壽命。本研究采用CBCT檢查對畸形根面溝進行分型診斷，并針對不同類型采取相應的治療方法，效果良好，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年3月至2019年6月于麗水市中心醫院口腔科就診的上頜前牙畸形根面溝的患者35例。排除標準：（1）患有免疫性疾病或近1年內服用免疫抑制劑者；（2）有凝血功能障礙或口服抗凝藥物的患者；（3）妊娠或哺乳期女性，或目前未采取醫學上認可的有效避孕措施而可能懷孕者；（4）有全身系統性疾病的患者。所有患者能夠接受口腔衛生宣教，并完成可能的牙周基礎治療，所有患者均行口腔頜面部CBCT檢查。其中男17例，女18例；年齡11～35歲；中切牙畸形2例，側切牙畸形33例；8例曾在外院行根管治療，自覺效果不佳，27例未行任何治療。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準，并獲得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 口腔頜面部CBCT檢查 患者均使用ProMax 3D CBCT機（芬蘭PLANMECA公司）進行檢查。掃描管電壓90kV，管電流1～20mA，曝光時間12s，空間分辨率（體素）0.08mm，最薄掃描厚度0.1mm，放射劑量121 MAS。檢查時患者取立位，瞳孔連線及眶耳平面均與地面平行，面中線基本重合于機器正中參考線，囑患者平穩呼吸，勿吞咽，并保持牙尖交錯位咬合。患者CBCT檢查均由影像科同一主管技師完成。

1.2.2 畸形根面溝分型 借鑒Oehlers對畸形根面溝的分型特點[4]并結合CBCT檢查所見，將35例患者進行畸形根面溝分型，具體分型標準見表1。

1.2.3 影像閱讀 采用口腔頜面部CBCT自帶的軟件進行影像處理。設置層間隔0.08mm，調整亮度、對比度至最佳，軸位圖計算溝底至釉牙骨質界的距離；矢狀位和冠狀位調整切割角度使牙齒的髓腔和牙根得以完整顯示。主要對畸形根面溝溝紋起始處距釉牙骨質界距離、溝紋終止部位距根尖孔距離、根面溝長度、溝紋深度對應根管壁厚度、溝紋深度進行分析，同一數據隔周測量1次，共測量3次取平均值。

1.2.4 治療方案選擇 Ⅰ型畸形根面溝患者直接進行預防性樹脂充填，定期觀察牙髓活力。Ⅱ型畸形根面溝患者如果已感染到牙髓則行根管治療，同時進行根面的刮治。Ⅲ型畸形根面溝患者行牙周牙髓聯合治療。

表1 畸形根面溝分型標準

1.2.5 預后評價標準 好轉：原有根尖瘺管消失，能夠行使正常的咬合功能。痊愈：CBCT檢查顯示根尖周骨質連續無缺損、無暗影。改善：原有的外界刺激癥狀消失。無效：患者術后出現疼痛、腫脹、咬合不適、根尖周骨質持續吸收。痊愈+好轉視為治療有效。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以頻數和構成比表示，多組間比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較采用χ2分割法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型畸形根面溝患者性別、年齡及CBCT影像參數比較 Ⅰ型畸形根面溝18例（51.43%），Ⅱ型畸形根面溝12例（34.29%），Ⅲ型畸形根面溝5例（14.28%）。3者性別、年齡及溝紋起始處距釉牙骨質界距離比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與Ⅰ型患者比較，Ⅱ、Ⅲ型畸形根面溝患者溝紋終止部位距根尖孔距離較短，根面溝長度較長，溝紋深度對應根管壁厚度較薄，溝紋深度較深，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 2。

2.2 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型畸形根面溝患者治療效果比較 Ⅰ型畸形根面溝患者治療有效率＞Ⅱ型畸形根面溝患者＞Ⅲ型畸形根面溝患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 3。

3 討論

畸形根面溝是一種牙齒發育畸形，是牙齒在發育時期，成釉器參與過度卷疊牙面出現囊狀凹陷而成[5]。因內陷程度不同可有不同的臨床表現，以上頜側切牙最為多見[6]。因上頜側切牙在牙胚發育期處于中切牙與尖牙之間，受其擠壓，側切牙在發育上較快，而鈣化相對較晚，所以上頜側切牙牙胚發育較脆弱，易折疊，成釉器和Hertwig’s上皮根鞘向牙根內卷折，易形成畸形根面溝[2]。較典型的畸形根面溝表現為其溝由舌隆突深達根尖，一般尚未形成一個額外根，但有時畸形溝過度內陷，牙根過度內卷而形成獨立的根管口和根尖孔，從而出現本應是純單管型的上頜前牙具備了2條根管甚至是2個牙根的情況。本研究采用CBCT檢查并結合以往學者的研究重新對畸形根面溝分類進行了改良，同時重點觀察畸形根面溝走向，發現其溝裂不僅可以延伸至根尖形成偽根管，還可以從根中1/2處離斷形成2個真實的牙根，而且2個牙根可以是近遠中向的，還可以是頰舌向的。畸形根面溝一般位于舌側，位置比較隱蔽，在早期難以作出診斷，大多數患者是由于出現冷、熱、酸、甜敏感癥狀，甚至出現牙髓牙周炎等癥狀就診時才被發現。

表2 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型畸形根面溝患者性別、年齡及CBCT影像參數比較

表3 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型畸形根面溝患者治療效果比較[例（%）]

畸形根面溝的存在使得菌斑在此位置不易清除，同時齦溝底封閉不良，上皮在該處呈病理性附著，并形成骨下袋，成為細菌、毒素入侵的途徑，進而造成牙周組織損傷，并且利用根管系統與牙周組織相通的副根管逐漸造成牙髓損傷，進而發展成為嚴重的牙周牙髓聯合病變。Ⅰ型畸形根面溝一般局限于釉質內，溝裂的長度和深度都較淺，如發現及時并采取有效的治療措施，患者預后是比較理想的。Ⅱ、Ⅲ型畸形根面溝的治療方案是盡可能的保存患牙。Ⅱ型畸形根面溝一般延伸至釉牙骨質界下方，可與牙髓組織相通或不通，探診可有一定的牙周袋深度，當牙周袋較淺時，可采用牙周刮治及根面平整術、蝶形手術磨除根面溝，改善患者的口腔衛生狀況；當牙周袋較深時，采用翻瓣術，并結合樹脂材料封閉溝裂。Ⅲ型畸形根面溝的形態變異更為復雜，內陷可延伸至牙根內部并與牙周組織交通，偶爾可在根中或根尖1/3處形成2個牙根，增加了其預后的不確定性。當根面溝和牙周袋深達根尖，常規的根管和牙周治療效果不佳時，可采用引導性組織再生術或意向性牙再植術保存患牙。

本研究結果顯示，Ⅰ型畸形根面溝患者治療有效率＞Ⅱ型畸形根面溝患者＞Ⅲ型畸形根面溝患者。CBCT檢查有助于畸形根面溝的分型診斷，從而利于臨床采取適宜的治療方案改善治療效果。