基于數據挖據的補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥取穴規律分析

石海平，李家劼

(1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院推拿科，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012)

腰椎間盤突出癥，是腰椎間盤各部分發生退行性病變后，在外力作用下，使纖維環發生破裂，髓核突出并刺激或壓迫血管、神經根或脊髓等組織而引起腰痛，且伴有雙下肢放射痛或坐骨神經反射性疼痛等癥狀的一種病變[1]。近年來，其發病率呈明顯上升趨勢，患者呈現年輕化的特點。本病具有發病持續時間長、發病時癥狀重，難以根治易反復的特點，針灸做為此病的有效治療方法，歷史悠久，但古今不同醫家治療本病所選取穴位數目繁多、差異明顯，缺乏統一規范，難以形成可供遵循的應用方案，很大程度上影響其在臨床上的推廣應用[2]。故本研究擬通過收集《針灸大成》以及近十年來的臨床研究文獻中補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的處方取穴，運用數據挖掘方法，對其取穴規律進行分析與總結，為臨床進一步優化腰椎間盤突出癥的針刺防治方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

古典文獻的研究范圍是總結了清代以前中國針灸主要學術經驗的代表性著作——《針灸大成》；現代臨床醫學文獻的研究范圍是2008—2018年期間中國國內核心期刊公開發表的中醫、針灸相關的國家級和省級醫學雜志。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準

①研究對象：根據中醫或西醫的診斷標準(按《中藥新藥臨床研究指導原則》的診斷標準：典型的一側或兩側腰部疼痛癥狀；可有反復發作病史；排除因腫瘤、水腫、淋證、腰骶骨關節疾患以及婦科妊娠、月經不調等而有腰痛癥狀者)，明確診斷為“腰椎間盤突出癥”的患者；文獻中缺乏明確診斷標準，但作者明確敘述患者癥狀與“腰椎間盤突出癥”相符，且不考慮研究對象的年齡、性別、國籍、病情程度等因素。

②干預措施與比較措施：治療組干預措施主要是常規針灸療法(包括毫針或光電熱等形式的刺激作用于穴位、痛點)，并設立了有別于治療組療法的對照組，同時必須是臨床對照試驗，或是隨機對照試驗。納入病例為診斷中含有“腰痛”字樣的臨床觀察(包括腰椎間盤突出/膨出癥等)。

③結局指標：目前針灸治療腰椎間盤突出癥的療效評定標準具有多樣化，本研究采納所有納入文獻使用的療效評定標準。

1.2.2 文獻排除標準

①文獻類型：排除單個病案、驗案報道、評論、綜述及專家經驗、醫家自述、專家意見類的文獻,排除動物實驗研究類的文獻，排除重復發表或研究數據雷同的文獻；②研究對象：排除病名不規范、診斷不明確等無法明確其研究對象為腰椎間盤突出癥患者的文獻；③干預措施：排除沒有論及補腎法或活血法針刺有關十二正經穴位或奇經八脈穴位或任意針灸穴位或針灸類處理方案的文獻，微針療法(如僅用耳針、頭針、腹針、梅花針、埋線或穴位注射等)作用于非十四正經腧穴、經外奇穴、阿是穴及無具體用穴描述的臨床治療研究文獻。

1.3 文獻檢索

文獻檢索的方法有計算機檢索與手工檢索兩種。計算機檢索的電子資料庫范圍包括中文生物醫學期刊文獻數據庫(CMCC)、中國生物醫學文獻光盤數據庫(CBM disc)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)、萬方數據庫(WF)、中國期刊全文數據庫(CJFD)，對電子數據庫未能檢索到的文章進行手工文獻檢索[3]，以檢索出與本研究相關的臨床硏究文獻。檢索年限均限定為2008—2018年，采用主題詞、關鍵詞相結合的檢索方式，檢索詞限定為“腰椎間盤突出癥or腰痛or腰腿痛”，干預措施設定為“針灸”或“針刺”。

1.4 數據庫的構建與預處理

①數據庫的構建：依據納入與排除標準確定納入、分析的文獻，本研究采用Office 2010建立了“補腎活血法針灸腰椎間盤突出癥臨床文獻數據庫”，將每一篇符合納入標準的文獻中的相關針灸取穴處方錄入數據庫，數據庫包含所有針灸處方取用的腧穴。為保證數據質量，采用兩位評價員兩次篩選、錄入，第3位評價員進行審核。②腧穴名稱的規范：本次研究參照《針灸穴名國際標準化手冊》、國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)和《中國腧穴通鑒》建立“腧穴知識表”，主要包含361個正經穴位及奇穴、阿是穴的穴名、國際代碼、歸經、別名以及特定穴名稱等，參照此表對所有腧穴名稱的表達進行規范。③針灸處方庫的建立：通過初步搜索得到文獻1 265篇，排除不符合納入標準文獻，共納入289篇文獻，最終得到289條穴位處方。本研究將289篇“腰椎間盤突出癥”的納入文獻按照中醫、針灸的理、法、方、穴理論進行梳理，對各個醫案的針灸取穴處方進行分析。同時，對于處方中雙側取穴的文獻，錄入一側穴位即可；對于同一處方中的組穴予以拆分，例如，將“八髎”拆分為“上髎、次髎、中髎、下髎”，且只錄入一側穴位；“腰夾脊”“阿是穴”只按照一個腧穴來錄入、計算以及分析，不再具體拆分，而“奇穴”有具體的位置和名稱，仍按照具體腧穴定位、名稱進行錄入、分析。

1.5 數據挖掘

①描述分析：使用Excel 2010處理處方腧穴數據，計算出高頻腧穴的使用頻率以及各種腧穴的分部、歸經、種類的頻數、頻率，繼而分析、歸納、總結取穴規律。②關聯規則分析：使用IBM SPSS Modeler 18.0中的Aprior模塊進行腧穴關聯規則分析，挖掘腧穴之間的配伍規律。③核心處方分析：根據腧穴在同一位置同時出現的不同頻次以及在處方中的重要程度，采用IBM SPSS Modeler 18.0中的Web復雜網絡繪制腧穴關聯關系整體與核心處方的網絡圖。

2 結果

2.1 腧穴頻數分析

腧穴頻數分析顯示補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的常用腧穴及其頻數情況。通過針灸處方的數據挖掘，得出已構建的“補腎活血法針灸腰椎間盤突出癥臨床文獻數據庫”中的289例針灸處方共運用腧穴(含奇穴、阿是穴)72個，總取穴頻次2 657次。取穴頻次大于等于20次的共24個，頻次最高的是環跳和委中，分別為238、236次，使用頻率分別為82.35%、81.66%，其次為腎俞、陽陵泉、腰夾脊、昆侖。具體見表1。

表1 補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥 常用腧穴頻率情況(頻次≥20次)

2.2 腧穴—部位關聯頻數分析

對補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥所使用的72個腧穴進行分部關聯的頻數統計，共涉及5個部分。其中下肢部與腰骶部腧穴的使用頻率分別高達56.19%、41.96%，用穴共56個，占總腧穴數的77.78%，而其它3個部位腧穴的總使用頻率僅占1.84%。分析結果具體見表2。

表2 補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的腧穴-部位關聯情況

注：下肢部、腰骶部中僅列出使用頻次排名前10的選用腧穴

2.3 腧穴—經絡關聯頻數分析

補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的選穴分布于十條經脈，包括八條正經和任督二脈，陽經總使用頻率為79.16%，陰經總使用頻率為4.37%，其中膀胱經、膽經、督脈以及胃經4條經脈的腧穴使用頻次共計2 241次，占總頻次的84.34%，用穴共53個，占總腧穴數的73.61%。分析結果見表3。

2.4 特定穴及奇穴、阿是穴關聯頻數分析

補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的取穴包含了特定穴中的九類以及奇穴、阿是穴等。涉及的特定穴共48個，占總用穴數的66.67%，使用頻次計1 721次，占總使用頻次的64.77%。而非特定穴包括一般經穴、經外奇穴、阿是穴等共24個，其中奇穴、阿是穴使用頻次共285次，占總使用頻次的10.73%。使用頻次排在最前的8個特定穴是環跳、委中、腎俞、陽陵泉、昆侖、大腸俞、懸鐘、足三里。各類特定穴及奇穴、阿是穴的使用頻次見表4，五輸穴的使用頻次遙居其他特定穴之首，占28.75%，其次是背俞穴(13.93%)和交會穴(10.05%)。而奇穴中又以腰夾脊使用頻次(158次)為最高，占總使用頻次的5.95%。

2.5 腧穴配伍關聯規則分析

本次腧穴配伍關聯規則分析，以補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥289例處方中使用頻次在20次及以上的24種腧穴為關聯對象。將前項最小支持度設為12%，規則的最小置信度設為85%，得出最常用的19個腧穴配伍，按照置信度的高低排列，排在第1位的腧穴配伍項集為“環跳、殷門”，置信度高達94.64%，其支持度提示環跳和殷門同時出現在289例處方中的頻率為19.38%。而支持度排在第1位的兩組腧穴配伍項集為“環跳、陽陵泉”“委中、陽陵泉”，其置信度分別為88.89%、86.24%。關聯結果見表5。

表3 補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的腧穴-經絡關聯情況

注：足太陽膀胱經中僅列出使用頻次前10的取穴

表4 補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的特定穴及奇穴、阿是穴關聯情況

注：五輸穴中僅列出使用頻次排名前10的選用腧穴

表5 補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的腧穴配伍二項關聯情況

2.6 腧穴關聯的復雜網絡分析

采用SPSS modeler 18.0 Web復雜網絡對腧穴進行分析，設置閾值為絕對、強鏈接較粗，可顯示的最大鏈接數為80，弱鏈接上限為15，強鏈接下限為35，鏈接大小顯示強/正常/弱類別，生成圖1處方取穴整體網絡圖，尺度大小20～76，通過粗線、細線和虛線表示藥物之間鏈接的強弱程度。將閾值改為總體百分比、強鏈接較粗，生成圖2處方取穴核心網絡圖，尺度大小為1.0～1.2，核心針灸處方組成為環跳、委中、陽陵泉、腎俞、腰夾脊、昆侖、承山、秩邊。

圖1 處方取穴整體網絡圖

圖2 處方取穴核心網絡圖

3 討論

腰椎間盤突出癥是腰痛病中最常見的疾病，其發病原因多以慢性勞損為主、其次為外傷，但其病理過程十分復雜，目前對于其病機的闡述仍有多種學說，包括機械壓迫學說、炎癥學說、免疫學說等[4]。而從中醫理論角度，其急性期的酸脹疼痛表現符合“血瘀”疼痛的特點，到后期出現腰膝酸軟，下肢麻木、無力是“腎虛”致病的癥狀特點。因此，“血瘀”與“腎虛”被認為是腰椎間盤突出癥發病的兩個重要病機，其中“血瘀”是其外在表現及誘因，而“腎虛”是其發病的內在因素[5]。故補腎填精、活血祛瘀成為治療腰椎間盤突出癥的重要治療大法[6]。早在《傷寒雜病論》中張仲景就已提出了補腎治法，而活血化瘀的治法更是最早在《武威漢代醫簡》中就已出現。結合針灸治療腰椎間盤突出癥的重要特色和補腎活血法與腰椎間盤突出癥的密切關系，后人將補腎活血法廣泛應用于針灸治療腰椎間盤突出癥，且頗有療效。

通過本研究發現，在治療中，環跳、委中、腎俞、陽陵泉、腰夾脊、昆侖、承山和秩邊為常用腧穴，其中環跳作為治療腰腿疾病的重要穴位，為足少陽、太陽二脈之會，《靈樞·經脈篇》曰：“膽足少陽之脈，起于目銳眥……繞毛際，橫入髀厭中”。這里的髀厭即環跳穴，有通經絡、利腰腿之功效，腰椎間盤突出癥在中醫學中亦屬“痹證”范疇，因“不通則痛”而發[7]，而環跳穴與足三陽經有著極為密切的關系，基于活血法針刺環跳穴治療足三陽經所過之病變，以疏通氣血，活血祛瘀，達到“通則不痛”的目的[8]。委中穴又名郄中，是治療腰背疼痛的要穴，針灸四大要穴之一，古有《四總穴歌》中“腰背委中求”之語，初錄于明代針灸學家徐風著作《針灸大全》，意為凡腰背部病癥皆可取委中治療，現代中醫學亦認為，委中穴有散瘀活血、舒筋通絡之功效[9]。針刺委中穴治療因氣血凝滯不通而導致的腰痛，早在《內經》就有記載。《素問·刺腰痛》篇曰：“足太陽脈令人腰痛，引項脊民背如重狀，刺其郄中太陽正經出血”，后有《千金》《銅人》《大全》《大成》直到《金鑒》，皆謂委中主治腰痛。委中穴為足太陽膀胱經之合穴，而足太陽經乃少氣多血之經，經脈所過從頭至足，于兩條支脈相合之處取委中，以疏經調氣，起到通則不痛、強腰健膝的作用[10]。故依照“經脈所過，主治所及”的循經取穴規律，決定了其治療急性腰痛等病癥的重要功能。腎俞穴乃腎的背俞穴，是腎氣輸注、匯聚于背部體表的腧穴。背俞穴作為調節臟腑功能、振奮人體正氣之要穴，《素問·脈要精微論》有“腰者腎之府”，腎俞穴具有滋補腎臟，壯腰強膝之功[11]，取其治療腰椎間盤突出癥，體現“腧穴所在，主治所在”的近部取穴規律。常用腧穴中環跳、委中、陽陵泉、昆侖、承山、秩邊等均具有活血通絡的作用，腎俞、關元俞、命門、太溪、氣海俞、腰俞等均有補腎填精的作用，補腎與活血并用，腰痛解之。

從腧穴分部來看，取穴主要在下肢部及腰骶部，結合腰椎間盤突出癥的病位所在分析，補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的腧穴分部趨勢與其病位分布趨勢相符，重視局部取穴反映了“腧穴所在，主治所在”的近治規律。從腧穴的經絡關聯來看，陽經腧穴的選用遠遠超過了陰經腧穴，也反映了補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥首選陽經腧穴，主要集中分布在足太陽膀胱經、足少陽膽經、督脈及足陽明胃經，其中膀胱經與胃經腧穴使用頻率最高，二者腧穴的配伍組合也最為常用。針灸治療腰椎間盤突出癥遵循分經論治的取穴原則，根據不同患者下肢疼痛部位的不同，按相應經脈循行，分別取膀胱經、膽經所在腧穴，也是“經脈所過，主治所及”取穴規律的重要體現。從特定穴與奇穴、阿是穴來看，特定穴的使用頻率遠超非特定穴，其中，五輸穴使用頻次最高，反映其在臨床上的廣泛應用，是針灸遠部取穴的主要穴位[12]，《難經·六十八難》言：“井主心下滿，滎主身熱，輸主體重節痛，經主喘咳寒熱，合主逆氣而泄”。補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥多用輸穴、合穴。背俞穴的取用也較多，其乃臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，五臟六腑之氣均輸注于足太陽膀胱經，多取用背俞穴起到調節臟腑氣血功能的作用[13]。奇穴中多用腰夾脊穴，夾脊穴位于背腰部膀胱經的第一側線與督脈之間，膀胱經與督脈入絡腦，與腦和脊髓的關系密切，取鄰近腰椎病變部位的腰夾脊穴[14]，不僅可以調節大腦皮層興奮性，而且能促進脊髓功能的恢復，加快血液循環，進而使腰椎間盤突出癥的癥狀得以緩解[15]。阿是穴以壓痛或其他反應點作為刺灸的部位，源于《內經》的“以痛為腧”，在補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的腧穴選用中頗有意義。

對腧穴配伍關聯規則結果進行分析，獲得補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥常用腧穴的組合，深入分析得到配伍方法有2種：足少陽本經配穴法、太陽少陽經配穴法，顯示出腰椎間盤突出癥的配穴原則主要為循經取穴。取穴整體網絡圖顯示了補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥處方取穴的整體鏈接，在通過更加精細的統計方法處理后，取穴核心網絡圖直觀地呈現了補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的核心處方組成為環跳、委中、陽陵泉、腎俞、腰夾脊、昆侖、承山、秩邊，更進一步的印證了處方取穴以補腎、活血立法。

4 小結

通過對補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥取穴規律的數據挖掘與分析，可以看出補腎與活血并舉的同時，更側重活血法的應用。治療處方重視局部取穴，取穴以下肢部、腰骶部為主，多選陽經腧穴，取穴特點以特定穴為主，配以奇穴、阿是穴的選用，其中特定穴中又多用五輸穴、背俞穴。“經脈所過，主治所及”“腧穴所在，主治所在”的取穴規律在采用補腎活血法的針灸治療中多有體現，此次利用數據挖掘的方法整理、分析補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的取穴規律，為臨床進一步優化腰椎間盤突出癥的針灸防治方案起到了借鑒作用。