高危早產兒矯正月齡3月時母親情緒及家庭應對與神經發育的關系

張濤梅，丁文雯，趙麗金，馬佳莉，張瑩

中國婦幼健康事業發展報告(2019)顯示我國產后訪視率和新生兒訪視率已從1996年的65.5%、81.4%上升到2018年的89.9%、93.7%[1]。早產兒出生率和存活率明顯提高，但如何依據國家衛健委《早產兒保健工作規范》有效實施高危早產兒專案管理和早期家庭綜合干預[2]，促進早產兒體格和神經行為發育是護理人員的重要工作。高危早產兒是胎齡<34周或出生體質量<2 000 g、存在早期嚴重合并癥或并發癥、生后早期喂養困難、體質量增長緩慢等任何一種異常情況的早產兒[2]。早產兒矯正6月齡內神經系統發育異常發生率高達40%[3]，可出現認知、運動、語言發育障礙[4]。早產兒出生至矯正3月齡是腦發育的關鍵時期，也是其姿勢控制培育的敏感期，對建立孩子與周圍環境的互動關系至關重要。高危早產兒母親產后焦慮、創傷后應激障礙(Post-traumatic Stress Disorder，PTSD)對早產兒的神經發育有直接影響[5]。早產兒出生這個應激事件，給母親帶來巨大的心理壓力和情緒變化[6]，并持續至孩子出生后3個月[7]。有負性情緒的早產兒母親常認為孩子脆弱、難以照顧，應對不恰當等[8]，從而影響孩子的神經發育?，F有研究顯示母親參與式NICU干預的對象均是生命體征穩定的早產兒，且規模小[9]，也未探討NICU住院早產兒常見疾病如呼吸窘迫綜合征(NRDS)對神經發育有無影響，因此這些干預尚不能作為規范的臨床實踐證據。鑒此，筆者調查分析高危早產兒臨床特征、母親情緒、早產家庭應對對高危早產兒神經發育的作用機制，旨在為制定針對性的干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法選取在上海市某婦幼保健院NICU住院并于早產兒矯正3月齡來門診隨訪的高危早產兒及其母親為研究對象。納入標準：①高危早產兒[2]，合并癥和并發癥包括高膽紅素血癥，NRDS，支氣管發育不良，敗血癥和腦室周圍-腦室內出血；②母親能夠閱讀理解中文；③母親同意參加研究。排除標準：①Ⅲ～Ⅳ度腦室出血；②NICU住院期間死亡或自動出院者；③早產兒及母親信息不完善且無法聯系者。共有效調查202對高危早產兒及其母親，早產兒出生胎齡為25.00～36.86(33.19±2.92)周，出生體質量810～3 530(1 956.64±581.72)g，小于胎齡兒35例，開始經口喂養胎齡27.86～41.29(35.75±2.35)周，矯正3月齡的喂養方式含母乳183例；患敗血癥11例，高膽紅素血癥83例，NRDS 86例，支氣管發育不良16例，腦室周圍-腦室內出血13例。母親的學歷初中以下7人，高中及中專70人，大專以上125人。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料調查表，包括早產兒出生胎齡、出生體質量、是否為小于胎齡兒、開始經口喂養胎齡(周)、是否患高膽紅素血癥、NRDS、支氣管發育不良、敗血癥、腦室周圍-腦室內出血、母親學歷、矯正3月齡時喂養方式等。②圍產期創傷后應激障礙(Perinatal PTSD Questionnaire，PPQ)量表，由Quinnell等[10]于1999年編制，獲得原作者授權后，由2名碩士研究生翻譯，精通英語的2名教師回譯，由專家評論后預調查以了解母親對條目的理解。量表包含再體驗(3個條目)、逃避(6個條目)和高警覺(5個條目)3個維度，共14個條目，用“是”或“否”作答，分別計1或0分，總分0～14分。得分≥6分的母親具有PTSD癥狀，得分越高表示母親創傷后應激障礙水平越高。本研究中Chrobach′s α系數為0.790。③焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[11]。量表含20個條目，采用1～4分評分法。20個條目得分相加為SAS粗分，標準分=SAS粗分×1.25，輕度焦慮標準分為50～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為70分以上。④早產影響家庭應對量表(View of Condition Impact scale，VCI)。采用丁文雯[12]漢化的量表，共10個條目，采用Likert 5級評分法，從完全不同意到完全同意依次賦1～5分，得分越高說明母親認為早產對孩子的健康及家庭生活影響越大。該量表Chrobach′s α系數為0.614[12]。⑤中國兒童發育量表。由中國首都兒科研究所研制[13]，用于評估0～4歲兒童神經精神運動發育，內容分為大運動、精細運動、認知、語言和社交行為5個領域。智齡=5個領域得分之和/5，發育商=智齡/實際月齡×100。發育商分數越高，表明認知能力越高，神經發育越好。量表的組間相關系數為0.98，與Gesell量表效標關聯效度為0.95[13]。本研究以發育商≤84分為不達標。

1.2.2調查方法 NICU護士長助理和研究組成員于早產兒入NICU后，通過護理信息系統收集早產兒及母親基本信息。早產兒矯正3月齡來院門診隨訪時，使用統一語言指導早產兒母親填寫問卷。簽署知情同意書后當場填寫及收回問卷，共發放224份問卷，回收202份，有效回收率90.18%。早產兒的神經發育由新生兒科醫生根據中國兒童發育量表測得5個領域得分來評定。研究組成員通過醫院信息系統摘錄。

1.2.3統計學方法 使用SPSS20.0軟件進行統計描述、多元線性回歸及Spearman相關性分析，采用Lisrel8.8構建路徑分析模型。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1母親焦慮、PTSD癥狀、早產影響家庭應對和早產兒神經發育現狀 母親焦慮得分40.74±8.14，14.36%的母親達到焦慮水平。母親PPQ得分4.36±2.12，25.74%的母親具有PTSD癥狀。早產影響家庭應對均分27.94±6.25。早產兒的神經行為發育水平見表1。

表1 早產兒神經發育得分(n=202)

2.2影響早產兒神經行為發育的一般因素 以早產兒神經行為發育商得分作為因變量，一般資料調查表中的各個變量為自變量行多元線性回歸分析。連續性變量按原值納入。分類變量賦值：小于胎齡兒、NRDS、敗血癥(否=0，是=1)；矯正3月齡內喂養方式(含母乳喂養=0，不含母乳喂養=1)?；貧w分析結果見表2。

表2 高危早產兒神經行為發育影響因素的多元線性回歸分析結果

注：R2=0.145，調整R2=0.093；F=2.780，P=0.002。

2.3早產兒神經行為發育及其影響因素之間的相關性分析 綜合考慮Ⅰ類錯誤、Ⅱ類錯誤、檢驗效能以及對神經發育適合的影響因素數量，本文將多元回歸中P<0.2的因素與SAS、PPQ、VCI得分以及早產兒神經發育商行Spearman相關性分析，分析結果見表3。

2.4路徑分析模型的構建與分析 通過文獻[3，5，7，14]回顧及表2、表3結果，構建初始模型假設：①出生胎齡、小于胎齡兒、NRDS、敗血癥、喂養方式、母親焦慮、PTSD及早產家庭應對影響早產兒神經發育；②母親焦慮影響PTSD，且二者影響早產家庭應對；③出生胎齡影響小于胎齡兒、NRDS、敗血癥、母親焦慮、PTSD及早產家庭應對；④敗血癥及NRDS影響母親PTSD；⑤敗血癥影響早產家庭應對。高危早產兒神經行為發育影響因素的路徑分析模型及系數見圖1。模型擬合優度結果：χ2/df=1.013，NFI=0.972，CFI=1.000，AGFI=0.952，RMSEA=0.008，SRMR=0.075，表明模型和實際數據擬合良好。

表3 矯正月齡3月齡高危早產兒神經行為發育影響因素的相關關系

注：*P<0.05，**P<0.01

圖1 高危早產兒神經行為發育影響因素的路徑分析模型及系數

3 討論

3.1早產兒矯正3月齡神經行為發育現狀 表1顯示，早產兒神經行為發育未達標率為12.38%，胎齡<32周的早產兒神經行為發育水平更低，且早產兒神經行為發育遲緩率更高，與Romeo等[15]和張騰偉等[16]的研究結果一致。因此，如何提升高危早產兒早期的神經發育水平仍是亟待解決的問題。

3.2早產兒矯正3月齡神經行為發育的影響因素

3.2.1一般因素 本研究顯示，與純配方奶相比，含母乳喂養的早產兒神經發育水平更好，這與母乳含有神經營養因子，如長鏈多不飽和脂肪酸和二十二碳六烯酸等有關[17]。患有敗血癥的早產兒神經行為發育得分更低，與張瓊等[18]的研究結果一致，這可能與早產兒發生感染致全身炎癥反應過程中，細菌產物和細胞因子直接損傷未成熟腦，引起腦缺血再灌注損傷等機制有關。而患NRDS早產兒神經行為發育得分更高，可能與NICU中應用肺表面活性物質治療NRDS有關。王新剛等[19]發現應用肺表面活性物質治療NRDS后，患兒的神經行為發育在矯正3月齡時評分顯著高于對照組。該疾病對早產兒神經發育的影響還有待進一步探究。此外，出生胎齡越小，出生時為小于胎齡兒或矯正3月齡時不含母乳喂養，母親的焦慮程度越高。因此，醫務人員應當重點關注NICU住院期間患有敗血癥及生后未添加母乳喂養的早產兒的神經行為發育。

3.2.2早產影響家庭應對 本研究VCI得分為(27.94±6.25)分，早產家庭應對越困難，神經行為發育得分越低，與廖承琳等[20]的研究一致。路徑分析模型顯示：早產影響家庭應對對早產兒神經發育有直接效應(效應系數為-0.19)。家庭應對是母親對早產的認識及對家庭生活的影響，而家庭是影響早產兒神經行為發育的關鍵可控因素之一。3～4月齡是嬰兒粗大動作發育的重要時期，家長營造支持性環境，如擴大活動空間和活動多樣性，給予粗大運動玩具、與早產兒進行表情和肢體語言的交流等，促使早產兒大腦持續構建。目前，NICU開展家長參與式護理的醫院只占39.6%[21]，早期親子關系建立困難，加上出院后缺乏專業人員指導，可能導致母親對早產兒認知不佳和照護能力不足。因此，在隨訪過程中，醫務人員應關注母親對早產兒的不良認知，通過給予互動指導來促進早產兒神經發育。

3.2.3創傷后應激障礙 本研究顯示，25.74%的母親具有PTSD癥狀。早產兒母親PTSD癥狀越重，早產兒神經行為發育得分越低，與Koen等[22]研究一致。路徑分析模型顯示，PTSD通過家庭應對間接作用于早產兒神經行為發育(效應系數-0.12)。PTSD癥狀重的母親與早產兒的互動中敏感性和有效性低，而控制性高[23]。這些都表明母親PTSD會導致早產應對不良，最終影響早產兒神經行為發育。提示醫務工作者在高危早產兒的隨訪過程中應加強對母親PTSD癥狀的篩查及管理，以期減少對早產兒神經發育的影響。

3.2.4母親焦慮 本研究顯示，高危早產兒母親SAS得分高于全國常模(29.78±10.07)分[11]。母親焦慮水平越高，早產兒神經行為發育得分越低，與國外研究[7]相一致。路徑分析模型顯示，母親焦慮可以通過PTSD及家庭應對路徑間接作用于早產兒神經發育(效應系數-0.10)。母親焦慮水平越高，PTSD越重。兩者均會影響早產家庭應對，最終影響早產兒神經行為發育。故應盡早識別和關注早產兒母親的不良情緒，提高其對早產兒的認知，增強其家庭照護能力。通過這些中介因素的評估和有效干預，促進早產兒姿勢控制、平衡協調能力的發展，為后續神經發育打下良好的基礎。

4 小結

本研究通過路徑分析模型分析出高危早產兒矯正3月齡神經行為發育水平的影響因素中是否含母乳喂養效應最大，其次為是否患敗血癥及早產影響家庭應對；母親焦慮與PTSD可以通過早產影響家庭應對的中介作用影響神經行為發育。提示對于未采用母乳喂養的早產兒應在專案管理中加強家庭照護薄弱環節研究，針對性增加家庭訪視內容。另外，矯正月齡3月內是早產兒大腦神經細胞增殖和腦功能快速發展的關鍵時期，也是母嬰面對面互動關系建立的重要時期，因此早期家庭綜合干預中宜構建多學科團隊，強化人文關懷服務，做好產婦心理評估及疏導，全面促進早產兒早期生長發育。