基于示范案例建設(shè)的靜脈治療護理質(zhì)量持續(xù)改進

孫莉，史鐵英，李艷嬌，劉蕊，曹文卓，莊長娟，趙靜晗，田薇，王瑞

靜脈治療在國際上已成為臨床一項重要治療手段，近70%的住院患者需要接受靜脈治療[1]。護士的靜脈治療操作技能水平是決定靜脈治療質(zhì)量的關(guān)鍵因素[2]。孫紅等[3]對全國部分三級甲等醫(yī)院靜脈治療護理現(xiàn)狀調(diào)查顯示，存在靜脈藥物配制安全性有待提高、穿刺工具選擇不夠合理、感染控制不夠規(guī)范、導(dǎo)管維護不夠恰當(dāng)、職業(yè)防護不夠到位等不足。為適應(yīng)我國國情發(fā)展，滿足國內(nèi)患者的臨床治療需要，規(guī)范靜脈治療臨床護理操作，2013年原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了首個靜脈治療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》(下稱“靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)”)[4]并于2014年開始實施，成為臨床靜脈治療護理技術(shù)的應(yīng)用和管理導(dǎo)航。我院護理部2014年7月至2017年12月開展“踐行靜療標(biāo)準(zhǔn)保障患者安全”整體方案研究，并在2018年首屆國家醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行競技賽中被授予全國“示范性案例”。本研究對方案的建設(shè)與實施總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1對象 以本院3個院區(qū)各大?？茖嵤╈o脈治療科室為研究對象，包括重癥監(jiān)護、胃腸外科、肛腸外科、乳腺外科、血液科、急診科、輸液室、兒科等28個病區(qū)。納入所有在院靜脈治療患者；排除門急診患者，以及當(dāng)日離院或疾病危重、意識或精神障礙無法配合的患者。以2015年3月9日8:30～10:30接受靜脈治療的469例患者為實施前組，男247例，女222例；年齡1～95(58.13±20.64)歲。2016年9月8日8:30～10:30接受靜脈治療的558例患者為實施后組，男293例，女265例；年齡3～93(59.14±18.13)歲。參與該方案的臨床護士1 857人，男33名，女1 824名；年齡21～59(34.40±8.24)歲。學(xué)歷：碩士38人，本科1 472人，大專347人。職稱：護士302人，護師792人，主管護師686人，副主任護師63人，主任護師14人。工作年限：工齡<1年78人，1～年41人，2～年182人，5～年337人，10～年774人，≥20年445人。

1.2方法

1.2.1建立靜脈治療專科小組 ①在靜脈輸液治療專業(yè)委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，由護理部、超聲科、腫瘤科、介入科、血管外科、藥劑科、傷口門診及靜脈導(dǎo)管門診8個部門共同參與，組建外周靜脈、PICC、中心靜脈/輸液港共3個亞?？旗o脈治療小組。設(shè)組長、副組長各1人，主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)方案、培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)手冊及相關(guān)制度等的制訂，并定期接收組員的信息反饋對上述內(nèi)容進行不斷完善和改進。每個小組下設(shè)6名組員，由各大科內(nèi)主要負(fù)責(zé)人組成，主要協(xié)助本科護士長做好大科內(nèi)培訓(xùn)、導(dǎo)管置入、相關(guān)并發(fā)癥管理、疑難會診等，充分體現(xiàn)多學(xué)科團隊合作。

1.2.2完善靜脈治療護理操作規(guī)范 完善我院靜脈治療護理操作規(guī)范，錄制外周靜脈留置針輸液、外周靜脈導(dǎo)管維護流程、沖管及封管、外周靜脈血液采集等操作視頻15項；修改完善靜脈治療護理制度18項、新增6項；修改靜脈治療護理操作規(guī)范13項、新增2項；修改靜脈治療護理操作評分標(biāo)準(zhǔn)13項、新增2項。

1.2.3國家標(biāo)準(zhǔn)解讀培訓(xùn)

由靜脈治療專業(yè)委員會組織靜脈治療小組成員，學(xué)習(xí)、解讀國家靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)；邀請國內(nèi)外知名專家對國家靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)進行深入解讀；針對PDCA、QCC等多種質(zhì)量管理工具進行專項培訓(xùn)。

1.2.3.1執(zhí)行多層級培訓(xùn)方式 開展優(yōu)質(zhì)靜療項目指導(dǎo)教師和優(yōu)秀操作技能選手選拔賽，篩選優(yōu)秀選手擔(dān)任護理部靜脈治療質(zhì)控員。形成“護理部質(zhì)控部門-靜脈治療小組-靜脈治療?？谱o士”三級聯(lián)合培訓(xùn)系統(tǒng)[5]，由護理部質(zhì)控部門督導(dǎo)，采用以現(xiàn)場講解、現(xiàn)場演示、分組實操等形式為主，首先培訓(xùn)靜脈治療小組成員，再集中培訓(xùn)靜脈治療專科護士的多層級培訓(xùn)模式，確保每項護理技術(shù)操作規(guī)范全面落實。

1.2.3.2強化多環(huán)節(jié)培訓(xùn)內(nèi)容 從理論、技能、用藥三個環(huán)節(jié)強化專項培訓(xùn)，在理論方面，加強對靜脈治療的發(fā)展、靜脈治療相關(guān)制度、評分標(biāo)準(zhǔn)、輸液工具的選擇、并發(fā)癥的預(yù)防及處理、血管結(jié)構(gòu)特點、職業(yè)防護知識等方面的培訓(xùn)；在技能方面，根據(jù)靜脈治療護理操作規(guī)范對相關(guān)操作流程及操作要點進行重點演練及指導(dǎo)，提高靜脈穿刺、護患溝通等多方面技能；在用藥方面，聯(lián)合藥劑科選拔科室用藥督導(dǎo)護士，細(xì)化其職責(zé)及工作流程，加強靜脈治療藥物相關(guān)藥理知識、特殊藥物合理使用及用藥指導(dǎo)，完善藥品不良反應(yīng)上報流程及處理方法。

1.2.3.3實施多途徑培訓(xùn)模式 項目組對外積極借力改善，聘請國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域知名專家為客座教授，開展專業(yè)培訓(xùn)講座；外派靜脈治療小組骨干參加中華護理學(xué)會、省級護理學(xué)會舉辦的相關(guān)培訓(xùn)。通過緊密型醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟等合作方式，打造醫(yī)療信息共享平臺，幫助技術(shù)協(xié)作醫(yī)院受益，并舉辦全國護理專家論壇，開展學(xué)術(shù)交流和現(xiàn)場調(diào)研活動，擴大專項培訓(xùn)范圍。

1.2.4持續(xù)質(zhì)量改進

1.2.4.1建立三級質(zhì)量控制管理體系 通過病區(qū)質(zhì)控員自查和各小組核心成員季查相結(jié)合的形式，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)質(zhì)量改進。①病區(qū)質(zhì)控員每月第1周進行自查，第2周完成檢查結(jié)果會診，第3～4周完成數(shù)據(jù)分析，結(jié)合數(shù)據(jù)分析結(jié)果提出改進方案并實施；②外周靜脈治療組、PICC治療組、中心靜脈/輸液港治療組核心成員在組長帶領(lǐng)下，每季度分片區(qū)進行互查，并將匯總的檢查結(jié)果反饋給護理部和相應(yīng)質(zhì)控員，對數(shù)據(jù)進行分析，通過培訓(xùn)、考核、再現(xiàn)場查看，促進臨床問題的持續(xù)改進。

1.2.4.2關(guān)注重點科室 根據(jù)靜脈治療護理專科小組會診單內(nèi)容進行類別和數(shù)據(jù)分析，如申請會診科室、會診數(shù)量、會診問題等，梳理出PICC穿刺及維護問題集中科室，靜脈治療核心小組重點督查指導(dǎo)幫助，提高護理質(zhì)量。

1.2.4.3建立多學(xué)科診療模式 由靜脈治療?？谱o士牽頭，主治醫(yī)師、靜脈治療?？谱o士為基礎(chǔ)，血管外科醫(yī)生、B超診斷專家等醫(yī)護技組成的多學(xué)科團隊，通過定期會議和需求會診的形式，共同參與特殊或疑難病例具體問題的集體分析討論，利用各專業(yè)的知識技術(shù)優(yōu)勢，對患者病情認(rèn)識更加準(zhǔn)確，提出適合個體的最佳處理方案，靜脈治療小組相關(guān)人員跟蹤實施效果。

1.2.4.4引入信息化培訓(xùn)評價手段 采用“317護”掌上平臺進行規(guī)范化理論考核，通過系統(tǒng)考核快速獲得培訓(xùn)效果反饋；通過電子記錄單精確監(jiān)測每天靜脈治療相關(guān)內(nèi)容及并發(fā)癥發(fā)生率等，實現(xiàn)實時監(jiān)控，并對檢查結(jié)果進行反饋，分析原因，遵循持續(xù)改進原則制定整改措施；以HIS系統(tǒng)為基礎(chǔ)，獲取患者基本信息及數(shù)量等數(shù)據(jù)，以PDA為硬件，配合無線局域網(wǎng)進行現(xiàn)場數(shù)據(jù)采集、記錄和簡單處理、上傳，通過計算機終端進行數(shù)據(jù)存儲、分析，監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行過程中的靜脈治療護理質(zhì)量的敏感指標(biāo)。

1.3評價方法 由靜脈治療小組成員2人一組，分別在實施前(2015年3月9日8:30～10:30)、實施后(2016年9月8日8:30～10:30)集中輸液時間段，采用文字記錄和現(xiàn)場拍照方式進行資料收集；包含穿刺工具、穿刺部位、敷料固定與維護、附加裝置、輸液并發(fā)癥共5個方面。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組穿刺部位及靜脈治療工具比較 見表1。

2.2兩組導(dǎo)管固定方式比較 見表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

3 討論

3.1臨床靜脈治療穿刺部位選擇更加規(guī)范 護理人員是靜脈治療的主要執(zhí)行者，是落實標(biāo)準(zhǔn)的主體。為充分調(diào)動護理人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的主觀能動性，對護理人員實施靜脈治療知識培訓(xùn)，可以促進靜脈治療護理水平的提升和持續(xù)質(zhì)量改進[6]。本院護理部將QCC、PDCA等質(zhì)量管理工具與國家靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)相結(jié)合，幫助臨床護理人員變被動管理為主動參與，充分體現(xiàn)專業(yè)價值。經(jīng)過培訓(xùn)，護理人員主觀上對外周靜脈穿刺部位的選擇、靜脈導(dǎo)管的固定方式更加合理，這與2016 INS《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》要求一致，前臂是外周靜脈置管首選穿刺部位[7]，在前臂部位可以增加留置時間，減少留置期間疼痛，有助于護理，并防止意外脫落和血栓。通過開展專項培訓(xùn)，實現(xiàn)了臨床靜脈治療護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

表1 兩組穿刺部位及靜脈治療工具比較 例(%)

表2 兩組導(dǎo)管固定方式比較 例(%)

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3.2臨床靜脈治療輸液工具選擇更加合理，輸液工具連接與固定更加規(guī)范 國內(nèi)首個靜脈治療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)于2014年正式實施，為規(guī)范我國靜脈治療護理實踐、提高靜脈治療的安全性提供了有力指導(dǎo)[8]。“靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)”是對靜脈治療技術(shù)的規(guī)范化統(tǒng)一，也是對護理人員的進一步要求[9]。本研究顯示，通過對方案的解讀與培訓(xùn)，臨床靜脈治療輸液工具的選擇更加符合國家靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)的要求，留置針因其軟導(dǎo)管的特點，應(yīng)用于靜脈治療中可減少針刺傷等不良事件發(fā)生[10]；對血管的刺激性小，可減少液體外滲概率[11]，本項目臨床留置針使用率從培訓(xùn)前的67.38%上升到培訓(xùn)后的79.03%，對于輸注腐蝕性化療藥物的靜脈治療，應(yīng)首選中心靜脈置管途徑，以滿足任何性質(zhì)的藥物輸注[12]。表1顯示，實施后輸液工具連接和固定更加規(guī)范，鋼針連接肝素帽的固定方式由10.02%下降到6.09%，導(dǎo)管透明敷料固定率由實施前的65.25%上升至81.54%(P<0.05，P<0.01)?？梢婌o脈治療護理質(zhì)量持續(xù)改進使靜脈治療輸液工具的選擇與使用更加規(guī)范化、科學(xué)化。

3.3靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率下降 目前，全國92.5%三級甲等醫(yī)院已建立靜脈治療小組[3]。有調(diào)查顯示，83.7%調(diào)查對象知曉《靜脈治療規(guī)范》的途徑為通過院內(nèi)靜脈治療小組培訓(xùn)，靜脈治療小組是提供標(biāo)準(zhǔn)化護理和最佳實踐的專業(yè)靜脈治療團隊，是護士獲取相關(guān)知識技能的重要來源[13]。同時，靜脈治療團隊是院內(nèi)靜脈治療工作開展的先行者和引路人。因此，組建一支架構(gòu)合理的靜脈治療團隊是執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的基礎(chǔ)與保障。國家靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)頒布后，本院護理部在認(rèn)真解讀學(xué)習(xí)“靜脈治療規(guī)范”前提下，對已有靜脈治療小組進行重組，充分體現(xiàn)多學(xué)科團隊合作，不斷更新靜脈治療新理論、新技術(shù)、新方法，以工作坊模式有計劃地對科室人員進行新技術(shù)培訓(xùn)，鼓勵跨學(xué)科開展新技術(shù)合作，建立有效的技術(shù)創(chuàng)新激勵機制。以往靜脈治療護理中遇到的疑難問題，多是單方面依靠護理人員憑借臨床經(jīng)驗處理。而多學(xué)科團隊模式針對患者相關(guān)問題集體分析討論，利用各專業(yè)的知識技術(shù)優(yōu)勢，對患者病情認(rèn)識更加準(zhǔn)確，有利于提出適合個體的最佳處理方案，患者靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率下降，這與Silva等[14]、李旭英等[9]的研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

隨著靜脈治療工具、穿刺技術(shù)、附加裝置等方面的飛速發(fā)展，靜脈治療已從一項單純的護理技術(shù)操作發(fā)展成為涉及多學(xué)科、多層面的一種治療手段，如何規(guī)范靜脈輸液操作、建立操作流程標(biāo)準(zhǔn)是目前國際靜脈輸液領(lǐng)域探討的前沿焦點問題。本研究以“國家醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行”全國示范案例為依托，開展靜脈治療相關(guān)知識及技能培訓(xùn)，實現(xiàn)臨床靜脈治療護理質(zhì)量持續(xù)改進。但是，在方案實施過程中，輸液工具的選擇及并發(fā)癥等方面仍然存在不足，尤其研究的評價方法沒有行業(yè)認(rèn)可的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，需要下一步研究繼續(xù)完善方案，進行深入探索。