多模式培訓(xùn)對(duì)ICU護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)知信行的影響

劉慧松，劉志梅，陳鑫，房芳，王莉莉，楊富國

腸內(nèi)營養(yǎng)是指通過管道、導(dǎo)管或造口由胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)的方式[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)是一種安全有效的營養(yǎng)支持方式，比腸外營養(yǎng)更有利于保持胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，如果患者腸道功能正常，腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的首選方式[1-2]。但若監(jiān)管不到位，也可發(fā)生腹瀉、嘔吐、腹脹等不耐受的并發(fā)癥[3]。護(hù)士作為腸內(nèi)營養(yǎng)治療的首要實(shí)施者和第一觀察人，在營養(yǎng)支持管理過程中起到關(guān)鍵作用，其實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的認(rèn)知水平、態(tài)度及行為直接影響患者腸內(nèi)營養(yǎng)的治療效果[4-5]。ICU患者病情較重，其自主進(jìn)食能力基本喪失，所以臨床主要依靠腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行被動(dòng)式進(jìn)食，保證營養(yǎng)的供給。規(guī)范護(hù)士的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理行為是保障患者腸內(nèi)營養(yǎng)順利進(jìn)行及促進(jìn)患者康復(fù)的基礎(chǔ)。ICU護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)、理念的完善及規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施行為對(duì)降低ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥、提高其腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性具有重要意義[6]。本研究對(duì)青島市12所醫(yī)院ICU護(hù)士實(shí)施多模式培訓(xùn)，在提高其腸內(nèi)營養(yǎng)知識(shí)、信念與行為方面取得了較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 利用便利抽樣法抽取青島市二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院各6所，將抽取的12所醫(yī)院的ICU護(hù)士按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ICU工作≥2年的注冊(cè)護(hù)士；②經(jīng)過ICU專科培訓(xùn)≥1年；③知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修護(hù)士；②規(guī)培護(hù)士。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未能完成3個(gè)月的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士(缺勤5次則退出)。最終690人完成全程培訓(xùn)。其中男219人，女471人；年齡27～47(37.59±2.33)歲；本科以上學(xué)歷320人，大專235人，中專135人；初級(jí)職稱275人，中級(jí)245人，高級(jí)170人；二級(jí)醫(yī)院245人，三級(jí)醫(yī)院445人；ICU工作2～5年551人，5年以上139人。

1.2方法

1.2.1培訓(xùn)方法

1.2.1.1組建課題培訓(xùn)小組 課題管理小組由青島市市立醫(yī)院護(hù)理部主任、醫(yī)務(wù)科主任、ICU科室主任及護(hù)士長、負(fù)責(zé)課題實(shí)施的2位工作專員組成，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)人員、組織實(shí)施課題并進(jìn)行質(zhì)量管理。課題培訓(xùn)小組由具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)、取得中級(jí)以上職稱的營養(yǎng)科醫(yī)生、心理科醫(yī)生、ICU醫(yī)生及護(hù)士組成，包括主任醫(yī)師2名、副主任醫(yī)師3名、主治醫(yī)師3名、主任護(hù)師1名、主管護(hù)師5名，所有組員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，明確研究目的、主要內(nèi)容及實(shí)施過程，確保對(duì)ICU護(hù)士提供同質(zhì)性培訓(xùn)。課題資料收集小組由主管護(hù)師5名、護(hù)師8名組成。課題培訓(xùn)小組以《臨床診療指南——腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》[7]作為基礎(chǔ)，通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)的相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容包括腸內(nèi)營養(yǎng)的基本概念、護(hù)理內(nèi)容及方法，并完成相關(guān)授課。

1.2.1.2多模式培訓(xùn)方式 ①理論授課。采用集中式現(xiàn)場(chǎng)授課，每周1～2次，每次1.5 h，共6次。內(nèi)容包括腹瀉識(shí)別與評(píng)估、相關(guān)因素分析、營養(yǎng)配方的選擇、輸注方式、鼻飼給藥、營養(yǎng)制劑保存方式等。在青島市市立醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)。②在線課堂。主要由心理科醫(yī)生完成。建立學(xué)習(xí)QQ群，通過QQ在線課堂完成，共進(jìn)行2次，與理論授課穿插進(jìn)行。主要針對(duì)護(hù)理人員腸內(nèi)營養(yǎng)工作態(tài)度展開人文培訓(xùn)，針對(duì)工作相關(guān)的壓力等造成的負(fù)面情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，同時(shí)通過在線問卷調(diào)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)對(duì)象的負(fù)面情緒，進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。③角色扮演。由課題培訓(xùn)小組于理論授課結(jié)束后在各醫(yī)院的ICU病區(qū)進(jìn)行，培訓(xùn)護(hù)士以5人為1小組，進(jìn)行角色分工，分為護(hù)士組和患者組，提供詳細(xì)的病例資料，要求培訓(xùn)對(duì)象按順序在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病史采集、護(hù)理工作評(píng)估、提出腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理問題及護(hù)理計(jì)劃。針對(duì)患者治療過程中可能出現(xiàn)的問題尋找解決措施。課題培訓(xùn)小組定人定時(shí)通過微信群、電話和現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)的方式針對(duì)以培訓(xùn)護(hù)士所在病區(qū)的護(hù)理人員提出的腸內(nèi)營養(yǎng)計(jì)劃提出修改意見和建議。④情景再現(xiàn)式教學(xué)。由營養(yǎng)科醫(yī)生和ICU醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在各ICU病區(qū)進(jìn)行，一所醫(yī)院ICU病區(qū)所有參加培訓(xùn)護(hù)士為一個(gè)學(xué)習(xí)小組，選擇能涵蓋大部分知識(shí)點(diǎn)的喂養(yǎng)不耐受患者，實(shí)現(xiàn)情景再現(xiàn)，提供患者主訴、現(xiàn)病史、主要體格檢查及輔助檢查結(jié)果，請(qǐng)護(hù)士擬出護(hù)理診斷、護(hù)理問題及相應(yīng)的護(hù)理措施等。在情景再現(xiàn)式教學(xué)后由課題培訓(xùn)小組對(duì)ICU護(hù)理人員進(jìn)行病區(qū)集中營養(yǎng)治療管理督導(dǎo)，提升培訓(xùn)效果。⑤教學(xué)查房。由營養(yǎng)科醫(yī)生和ICU醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)針對(duì)培訓(xùn)護(hù)士所在病區(qū)的典型病例進(jìn)行教學(xué)查房，采用啟發(fā)與討論式雙向交流的形式進(jìn)行，查房圍繞針對(duì)性問題開展，在工作中對(duì)專業(yè)知識(shí)的定義、治療措施以及腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理措施進(jìn)行效果固化。采集患者資料后采取敘事教學(xué)手段，鞏固培訓(xùn)效果。⑥實(shí)踐操作。包括鼻飼、腸內(nèi)營養(yǎng)泵的使用、胃殘余量監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)、失禁性皮炎護(hù)理5項(xiàng)操作，培訓(xùn)中注重護(hù)理人員的無菌操作流程、精確管理患者的管道深度、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血糖及管道安全標(biāo)識(shí)的管理，使護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。在青島市市立醫(yī)院ICU進(jìn)行，護(hù)理人員根據(jù)休息時(shí)間，自行預(yù)約授課教師，由課題培訓(xùn)小組安排開課、考核并簽字。培訓(xùn)學(xué)員需要按要求完成以上6種方式的培訓(xùn)，考核合格后統(tǒng)一頒發(fā)合格證書。

1.2.2評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1ICU護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)知信行調(diào)查 采用自行編制的問卷進(jìn)行調(diào)查，本問卷以知信行模式為理論框架，結(jié)合ICU護(hù)士的培訓(xùn)現(xiàn)狀及特點(diǎn)，經(jīng)專家會(huì)議法匯總課題專家組的建議和意見后進(jìn)行完善，形成初步問卷。采用德爾菲法選取青島市3所三甲醫(yī)院重癥專業(yè)相關(guān)的主任醫(yī)師、主任護(hù)師9人對(duì)初始問卷進(jìn)行3輪修改。經(jīng)過專家函詢，專家對(duì)問卷的條目選擇率為100%，認(rèn)可率>97.2%；第3輪函詢的變異系數(shù)0.096～0.155；協(xié)調(diào)程度Kendall′sW系數(shù)為0.563，P<0.05。最終問卷分為3個(gè)問卷，主要包括理論知識(shí)、態(tài)度信念以及行為能力。知識(shí)問卷包括6個(gè)維度，每個(gè)維度下有6個(gè)問題，采用兩分制計(jì)分法，即正確答案=1分，錯(cuò)誤答案=0分。滿分36分，每個(gè)維度5分為合格。態(tài)度分問卷包括6個(gè)條目，采用Li-kert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全不同意”到“完全同意”依次賦1～5分。行為分問卷包括6個(gè)條目，從“從不”到“總是”依次賦1～5分。由課題培訓(xùn)小組在腸內(nèi)營養(yǎng)培訓(xùn)前以及培訓(xùn)后即刻對(duì)研究對(duì)象發(fā)放調(diào)查問卷，均有效收回。

1.2.2.2患者喂養(yǎng)不耐受評(píng)價(jià) 收集培訓(xùn)前(2018年7月)和培訓(xùn)后3個(gè)月(2019年1月)患者喂養(yǎng)不耐受情況。采用患者喂養(yǎng)不耐受癥狀標(biāo)準(zhǔn)[8]。對(duì)培訓(xùn)前和培訓(xùn)后的所有納入研究的護(hù)士護(hù)理的接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者進(jìn)行喂養(yǎng)不耐受評(píng)價(jià)。納入標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間在ICU接受完整腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者，年齡35～45歲，排除消化道腫瘤、消化道嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者，患者的意識(shí)清晰，不存在交流障礙。由課題資料收集小組收集資料并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1培訓(xùn)前后ICU護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)知識(shí)合格率比較 見表1。

2.2培訓(xùn)前后護(hù)理人員腸內(nèi)營養(yǎng)知信行得分比較 見表2。

2.3培訓(xùn)前和培訓(xùn)后3個(gè)月患者喂養(yǎng)不耐受情況比較 培訓(xùn)前ICU接受完整腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者531例，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受101例(19.02%)；培訓(xùn)后ICU接受完整腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者609例，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受66例(10.84%)，培訓(xùn)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.190，P=0.000)。

表1 ICU護(hù)士培訓(xùn)前后腸內(nèi)營養(yǎng)知識(shí)合格率比較 例(%)

表2 培訓(xùn)前后護(hù)理人員腸內(nèi)營養(yǎng)知信行得分比較 分，

3 討論

對(duì)于疾病嚴(yán)重程度較重的患者，營養(yǎng)支持性治療是救治成功的關(guān)鍵因素之一。而在對(duì)危重患者開展?fàn)I養(yǎng)支持性治療的過程中，ICU護(hù)士是較為重要的影響因素之一[9]。在ICU住院治療的整個(gè)過程中護(hù)士與患者接觸時(shí)間、陪伴時(shí)間以及照護(hù)時(shí)間均較長[12]，同時(shí)也是ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要負(fù)責(zé)人和具體實(shí)施人，提高ICU護(hù)士的腸內(nèi)營養(yǎng)的知識(shí)、信念及行為對(duì)于ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)極具積極意義。臨床研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)于營養(yǎng)治療的認(rèn)識(shí)水平的知識(shí)更新多集中在臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于護(hù)士的集中系統(tǒng)培訓(xùn)較少[10]。

本研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士經(jīng)過腸內(nèi)營養(yǎng)多模式培訓(xùn)后，其理論知識(shí)、態(tài)度信念以及行為能力顯著上升。經(jīng)過培訓(xùn)后，護(hù)理人員對(duì)于腸道營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查更加?jì)故欤莆漳c道營養(yǎng)治療的并發(fā)癥、禁忌證以及適應(yīng)證更加熟練，ICU護(hù)士對(duì)患者的腸道營養(yǎng)管理更加規(guī)范[11]。通過理論授課，ICU護(hù)士對(duì)腹瀉識(shí)別與評(píng)估、營養(yǎng)配方的選擇、輸注方式、鼻飼給藥、營養(yǎng)制劑保存方式等知識(shí)進(jìn)行了深入、系統(tǒng)學(xué)習(xí)，提高了腸內(nèi)營養(yǎng)的理論知識(shí)水平。在線課堂對(duì)護(hù)理人員的腸內(nèi)營養(yǎng)工作態(tài)度展開人文培訓(xùn)，使ICU護(hù)士對(duì)于實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的態(tài)度更加積極主動(dòng)。通過角色扮演、情景再現(xiàn)式教學(xué)、教學(xué)查房及實(shí)踐操作，圍繞腸內(nèi)營養(yǎng)的案例展開，在日常工作中對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理措施進(jìn)行效果固化，使護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，促進(jìn)了ICU護(hù)士腸內(nèi)營養(yǎng)行為能力的提高。多模式培訓(xùn)方式相比傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式，不僅注重護(hù)理人員的培訓(xùn)效果，而且重視培訓(xùn)過程中的體驗(yàn)。通過角色扮演、情景再現(xiàn)式教學(xué)、教學(xué)查房以及實(shí)踐操作相結(jié)合的方式進(jìn)行培訓(xùn)，教學(xué)形式豐富多樣，參與性及趣味性強(qiáng)，增加了護(hù)理人員學(xué)習(xí)的積極性，印象也更深刻。隨著護(hù)理人員腸內(nèi)營養(yǎng)知識(shí)的提升，信念的加強(qiáng)以及行為的規(guī)范及強(qiáng)化，患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率顯著降低。

綜上所述，通過對(duì)ICU護(hù)理人員實(shí)施多模式培訓(xùn)，其理論知識(shí)水平、態(tài)度信念以及行為能力顯著提升，有利于降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，也為規(guī)范ICU護(hù)理人員腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)培訓(xùn)提供了參考。