小肝癌超聲造影影像學(xué)表現(xiàn)與分化程度、病理類型的相關(guān)性分析

李 艷,朱冬梅，劉 剛，張 慧，劉學(xué)彬

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，病死率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第三位，發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1-2]。全世界每年平均有25萬人死于肝癌，而我國(guó)占其中的45%，多好發(fā)于40～50歲的中年男性[3]。小肝癌是指直徑<3 cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)，或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和<3 cm[4]。該病起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。及早診斷小肝癌并確定其分化程度和病理類型可為臨床治療方案的選擇提供可靠的信息，是提高患者存活率的關(guān)鍵[5]。影像學(xué)檢查是臨床上診斷小肝癌常用的方法，其中包括超聲、CT和MRI，但是這幾種檢查方法都存在一定的局限性，早期診斷較困難。超聲造影對(duì)小肝癌的檢出率高達(dá)94%[6]。本研究回顧性分析本院2017年4月—2019年10月收治的小肝癌患者的臨床資料，分析小肝癌超聲造影影像學(xué)表現(xiàn)與分化程度、病理類型的相關(guān)性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析73例小肝癌患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為小肝癌。男59例，女14例，年齡32～80(55.16±19.14)歲；腫瘤直徑11.34～28.59 mm，共86個(gè)病灶。病理類型：梁索型55個(gè)，假腺管型16個(gè)，實(shí)體型11個(gè)，纖維硬化型4個(gè)。分化程度：高分化43個(gè)，中分化32個(gè)，低分化11個(gè)。所有患者均接受超聲造影檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：無其他嚴(yán)重疾病；影像學(xué)資料和病理資料完整；既往無手術(shù)史；患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他惡性腫瘤患者；資料不完整患者；患有精神疾病者；嚴(yán)重腎功能不全者；拒絕檢查或未完成相關(guān)檢查的患者。

1.2方法 檢查儀器采用美國(guó)GE超聲儀，選取仰臥位。首先利用二維超聲通過橫向、縱向、斜向多方位觀察記錄肝臟內(nèi)的大體情況，確定病灶部位，確定之后通過外周靜脈注射1.5 ml造影劑，觀察超聲造影模式下的病灶，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。超聲造影過程分為動(dòng)脈相(5～30 s)、門脈相(31～120 s)、延遲相(121～360 s)3個(gè)時(shí)相；造影劑注射后，立即開啟計(jì)時(shí)器記錄開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間和消退時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo) 將超聲造影檢查結(jié)果進(jìn)行討論和分析，比較不同分化程度、病理類型的小肝癌造影劑動(dòng)脈相、門脈相、延遲相增強(qiáng)模式；比較不同分化程度的小肝癌造影劑開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間和消退時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1不同分化程度的小肝癌造影劑動(dòng)脈相、門脈相、延遲相增強(qiáng)模式比較 高分化、中分化、低分化小肝癌動(dòng)脈相增強(qiáng)模式均以高增強(qiáng)為主，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；門脈相和延遲相時(shí)，高分化、中分化、低分化小肝癌增強(qiáng)模式均以低增強(qiáng)為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同分化程度的小肝癌造影劑動(dòng)脈相、門脈相、延遲相增強(qiáng)模式比較[例(%)]

注：與高分化比較，aP<0.05

2.2不同病理類型的小肝癌造影劑動(dòng)脈相、門脈相、延遲相增強(qiáng)模式比較 梁索型、假腺管型、實(shí)體型小肝癌動(dòng)脈相增強(qiáng)模式以高增強(qiáng)為主，門脈相、延遲相均以低增強(qiáng)為主，為典型的“高-低-低”的“快出快進(jìn)模式”；纖維硬化型小肝癌呈“快進(jìn)慢出”的特征。不同病理類型小肝癌造影劑動(dòng)脈相增強(qiáng)模式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而門脈相、延遲相增強(qiáng)模式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3不同分化程度的小肝癌造影劑開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間和消退時(shí)間比較 高分化和中分化小肝癌造影劑消退時(shí)間顯著長(zhǎng)于低分化小肝癌，且高分化小肝癌長(zhǎng)于中分化(P<0.05,P<0.01),而開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 不同病理類型的小肝癌造影劑動(dòng)脈相、門脈相、延遲相增強(qiáng)模式比較[例(%)]

注：與纖維硬化型比較，aP<0.05

表3 不同分化程度的小肝癌造影劑開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間和消退時(shí)間比較

注：與低分化比較，bP<0.01；與中分化比較，aP<0.05

2.4典型病例 男，53歲，因右半結(jié)腸癌入院,二維超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝二葉內(nèi)數(shù)個(gè)稍強(qiáng)回聲團(tuán)，較大的1.9 cm×1.9 cm，邊界清楚，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)回聲不均(圖1A)。超聲造影動(dòng)脈期病灶呈快速均勻整體增強(qiáng)(圖1B)；門脈期早期病灶內(nèi)造影劑開始消退，呈典型“快出”，表現(xiàn)為低增強(qiáng)(圖1C)；延遲期病灶內(nèi)造影劑進(jìn)一步消退，呈更明顯低增強(qiáng)(圖1D)。診斷為轉(zhuǎn)移性小肝癌。

圖1 轉(zhuǎn)移性小肝癌二維超聲檢查結(jié)果

A.肝二葉內(nèi)稍強(qiáng)回聲團(tuán)；B.動(dòng)脈期表現(xiàn)；C.門脈期表現(xiàn)；D.延遲期表現(xiàn)

3 討論

小肝癌病理特點(diǎn)為核異型性明顯、核漿比增大及核分裂象多見、肝動(dòng)脈供血增多、間質(zhì)及匯管區(qū)結(jié)構(gòu)受侵[7-8]。常無癥狀，甲胎蛋白可增高。但需注意，小肝癌并不等于早期肝癌[9]。近年來，我國(guó)肝癌患病率、病死率增高，占全球50%以上[10]。小肝癌表現(xiàn)為肝臟占位性腫塊，由于病灶較小，臨床上早期往往容易漏診[11]。常規(guī)超聲檢查是臨床上早期診斷小肝癌的首選影像學(xué)方法，但是該檢查對(duì)于肝硬化背景下的小肝癌診斷價(jià)值不高[12]。超聲造影是目前超聲領(lǐng)域最前沿的技術(shù)，可檢測(cè)出肝內(nèi)有無占位性病灶，對(duì)肝臟腫瘤做出定性診斷。張雪棉等[13]研究結(jié)果顯示，超聲造影檢查對(duì)小肝癌的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)93%，明顯高于CT增強(qiáng)檢查的診斷準(zhǔn)確率(81.58%)。提示超聲造影在小肝癌的診斷中具有一定的價(jià)值。

“快進(jìn)快出”是小肝癌典型的超聲造影表現(xiàn)，這主要是與腫瘤的血液供應(yīng)類型相關(guān)[14]。小肝癌的血供主要來自于肝動(dòng)脈，也有部分來自于門靜脈或肝靜脈和門靜脈雙重供血。本研究中，小肝癌病灶在動(dòng)脈相增強(qiáng)模式以高增強(qiáng)為主，門脈相、延遲相增強(qiáng)模式以低增強(qiáng)為主，與廖曉紅等[15]研究結(jié)果一致。進(jìn)一步分析，不同分化程度小肝癌造影劑開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高分化和中分化小肝癌消退時(shí)間長(zhǎng)于低分化小肝癌，且高分化小肝癌長(zhǎng)于中分化小肝癌。小肝癌分化程度越低，造影劑開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、消退時(shí)間越短。分析其原因可能是由于中、低分化的小肝癌血供來源于肝動(dòng)脈，造影劑可通過動(dòng)脈快速進(jìn)入腫瘤；而周圍正常肝實(shí)質(zhì)組織血供來源于門靜脈，造影劑通過速度較慢，故增強(qiáng)較晚[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，小肝癌增強(qiáng)模式與分化程度密切相關(guān)。高分化腫瘤假性纖維的包膜不完整或偽成像、缺乏新生動(dòng)脈血管等病理特點(diǎn)，這可能是導(dǎo)致高分化小肝癌在動(dòng)脈相回聲增強(qiáng)時(shí)間較長(zhǎng)的原因。另外，小肝癌分化程度越低門脈相和延遲相低增強(qiáng)病灶出現(xiàn)比例越高，相對(duì)應(yīng)的消退時(shí)間縮短[17]。提示小肝癌的門靜脈血供狀況與其分化程度顯著相關(guān)。因此根據(jù)造影劑開始增強(qiáng)時(shí)間、消退時(shí)間以及其門脈相和延遲相回聲特征可有效判斷小肝癌的分化程度。

小肝癌的病理類型主要為梁索型、假腺管型、實(shí)體型、纖維硬化型[18]。梁索型小肝癌是指癌組織排列呈細(xì)梁狀，分化程度高，自然倍增時(shí)間長(zhǎng)；假腺管型小肝癌指癌細(xì)胞胞核較大、濃染、胞漿豐富、呈嗜酸性，常排列成腺狀或腺泡狀；實(shí)體型小肝癌，其癌細(xì)胞核增大及濃染，較Ⅱ級(jí)重，又多見瘤巨細(xì)胞，分化不良。本研究結(jié)果顯示，梁索型、假腺管型、實(shí)體型小肝癌動(dòng)脈相增強(qiáng)模式以高增強(qiáng)為主，門脈相、延遲相均以低增強(qiáng)為主，為典型的“高-低-低”的“快出快進(jìn)模式”。其中梁索型、假腺管型小肝癌門脈相和延遲相回聲消退時(shí)間顯著長(zhǎng)于實(shí)體型小肝癌，提示實(shí)體型小肝癌分化程度較低。本研究結(jié)果顯示，梁索型、假腺管型小肝癌中也有部分病灶動(dòng)脈相呈等增強(qiáng)改變，這可能是因?yàn)榱核餍托「伟┌┘?xì)胞較成熟，梁索間血竇沒有擴(kuò)張，導(dǎo)致血供也沒有增加；而假腺管型小肝癌是因?yàn)槠湎偾粸榧傧俟苤行牟磕虊乃浪拢乖摬糠帜[瘤血供受到影響[19]。纖維硬化型小肝癌是小肝癌病理類型中較少見的一種，超聲造影主要呈“快進(jìn)慢出”的特征，分析其原因可能是結(jié)締組織包裹了癌細(xì)胞索，使造影劑在病灶內(nèi)停留的時(shí)間延長(zhǎng)，從而出現(xiàn)門脈相和延遲相持續(xù)強(qiáng)化的特點(diǎn)。本研究結(jié)果提示，梁索型和實(shí)體型小肝癌大部分血供來源于肝動(dòng)脈，為肝動(dòng)脈供血型；纖維硬化型小肝癌血供較少，為少血供型；而假腺管型小肝癌血供來源于門靜脈和肝動(dòng)脈，為雙重供血型，與陳寶定等[20]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，超聲造影檢查可有效顯示小肝癌的影像學(xué)特點(diǎn)，其影像學(xué)表現(xiàn)與小肝癌分化程度及病理類型具有一定的相關(guān)性，可為臨床上初步診斷小肝癌提供可靠的依據(jù)，值得廣泛應(yīng)用推廣。