血壓控制對腹膜透析終末期腎病患者殘余腎功能及透析充分性的影響

高 芳，王少清，馬 欣，毛 楠

腹膜透析(PD)作為終末期腎病替代療法之一，在延長患者生存時間、改善生存質量方面具有重要作用[1]。但在PD治療過程中，水鹽控制易被忽視，造成患者常處于容量超負荷狀態，導致高血壓發生率較高[2]，故控制血壓非常重要。目前對于合并高血壓的PD患者，臨床上將其血壓多控制為<140/90 mmHg即可，尚無控制血壓的最佳范圍[3]。近年有學者提出，血壓控制于較低水平者，腎損傷較小，PD療效好，對改善患者生存質量更有利[4]。本研究選取我院100例PD合并高血壓終未期腎病患者為研究對象，以前瞻性研究的方式探究血壓控制情況對PD合并高血壓患者的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2017年12月我院收治的100例行PD合并高血壓的終末期腎病患者為研究對象，根據血壓控制范圍分為A組及B組，每組50例。 納入標準：符合改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)[5]制定的腎衰竭診斷標準；合并高血壓，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；行持續性不臥床PD，且穩定透析時間≥3個月；年齡為18～75歲；簽署知情同意書且經我院醫學倫理委員會批準。 排除標準：近1個月外傷、手術或心腦血管事件史；近3個月急性消化道出血、代謝紊亂、急性心功能不全等嚴重器官功能障礙疾??；合并腹膜炎等感染性疾?。话椴《拘愿窝谆驉盒阅[瘤；依從性差。A組男24例，女26例；年齡36～71(55.79±10.96)歲；透析時間7～23(14.09±2.77)個月；體質量指數(BMI)19～24(21.69±1.96)kg/m2。B組男21例，女29例；年齡34～70(54.21±10.28)歲；透析時間6～23(13.25±2.92)個月；BMI為19～23(21.32±1.82)kg/m2。2組年齡、性別、透析時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組均給予持續性不臥床PD方案：1.5%或2.5%PD透析液2000 ml，每天3～5袋，優質蛋白質飲食0.8～1.0 g/(kg·d)，糾正腎性貧血。2組均采用鈣離子拮抗劑聯合α受體拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑等藥物控制血壓。A組治療期間血壓控制在120～130/70～80 mmHg，B組血壓控制在130～140/80～90 mmHg。共治療12個月。

1.3觀察指標

1.3.1殘余腎功能(RRF)指標：記錄尿量、腹膜透析超濾量，使用PD Adquest 2.0軟件(百特公司提供)計算RRF、殘腎尿素清除指數(Kt/V)、殘腎肌酐清除率(Ccr)；其中RRF為殘腎肌酐及尿素清除率之和的平均值，殘腎Kt/V根據尿量、腹膜透析超濾量計算，Ccr則用殘腎肌酐清除率及腹膜透析肌酐清除率衡量。

1.3.2透析充分性：通過PD Adquest 2.0軟件(百特公司提供)計算總Kt/V、總Ccr。

1.3.3炎性反應：采用化學發光法(試劑盒由德國羅氏公司生產)檢測血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，以放射免疫分析法(試劑盒由美國BD公司生產)檢測血清白介素-6(IL-6)水平。

1.3.4心功能及心血管事件發生情況：使用彩色多普勒超聲診斷儀(美國惠普公司)檢測左心室心肌質量指數(LVMI)、左心室射血分數(LVEF)，各數據取3個心動周期的平均值。記錄治療期間2組心血管事件發生情況。

2 結果

2.1RRF指標比較 治療12個月后，2組RRF、殘腎Kt/V、殘腎Ccr、尿量均較治療前降低，且A組高于B組(P<0.05)。見表1。

表1 2組PD合并高血壓終末期腎病治療前后RRF指標比較

注：A組治療期間血壓控制范圍為120～130/70～80 mmHg，B組血壓控制范圍為130～140/80～90 mmHg；PD為腹膜透析，RRF為殘余腎功能，Kt/V尿素清除指數，Ccr肌酐清除率；與治療前比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05

2.2透析充分性比較 治療12個月后，2組總Kt/V、總Ccr均較治療前降低，且A組高于B組(P<0.05)。見表2。

表2 2組PD合并高血壓終末期腎病治療前后總Kt/V、總Ccr比較

注：A組治療期間血壓控制范圍為120～130/70～80 mmHg，B組血壓控制范圍為130～140/80～90 mmHg；PD為腹膜透析，Kt/V尿素清除指數，Ccr肌酐清除率；與治療前比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05

2.3炎性因子水平比較 治療12個月后，2組血清hs-CRP、IL-6均較治療前降低，且A組低于B組(P<0.05)，見表3。

2.4心功能比較 治療12個月后，2組LVMI均較治療前降低，且A組低于B組(P<0.05)；LVEF則較治療前升高，且A組高于B組(P<0.05)。見表4。

2.5治療期間心血管事件發生情況比較 A組治療期間心血管事件總發生率低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表3 2組PD合并高血壓終末期腎病治療前后炎性因子水平比較

注：A組治療期間血壓控制范圍為120～130/70～80 mmHg，B組血壓控制范圍為130～140/80～90 mmHg；PD為腹膜透析，hs-CRP為超敏C反應蛋白，IL-6為白介素-6；與治療前比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05

表4 2組PD合并高血壓終末期腎病治療前后LVMI、LVEF比較

注： A組治療期間血壓控制范圍為120～130/70～80 mmHg，B組血壓控制范圍為130～140/80～90 mmHg；PD為腹膜透析，LVMI為左心室心肌質量指數，LVEF為左心室射血分數；與治療前比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05

表5 2組PD合并高血壓患者治療期間心血管事件發生情況比較[例(%)]

注：A組治療期間血壓控制范圍為120～130/70～80 mmHg，B組血壓控制范圍為130～140/80～90 mmHg；PD為腹膜透析；與B組比較，aP<0.05

3 討論

RRF反映腎組織損傷后健存的腎組織濾過與內分泌功能，機體存在少量的RRF也可排出內毒素，RRF也與患者預后關系密切，但在PD過程中，RRF呈進行性下降，如何降低其下降速率也是臨床亟待解決的難題[6]。另外，透析充分性是影響PD療效的重要指標，透析不充分可引起患者應激、炎性因子水平升高，故透析充分性也是決定透析患者生存質量及生存時間的重要因素[7]。臨床研究發現，高血壓為影響RRF下降速率的危險因素，也是引起透析不充分的重要因素，且高血壓還是導致PD患者發生心血管事件的危險因素[8]。因此，控制血壓對PD患者療效及預后非常重要。但臨床對PD合并高血壓患者血壓控制范圍尚無統一結論。對此，本研究就血壓控制為120～130/70～80 mmHg及130～140/80～90 mmHg的2組患者RRF、透析充分性、炎性反應及心功能狀態等指標進行評估，以評估血壓最佳控制方案，取得一定成果。

本研究結果顯示，2組治療12個月后RRF、殘腎Kt/V、殘腎Ccr、尿量均較治療前降低，且A組治療后上述RRF指標降低幅度小于B組。提示隨著PD的進行，患者RRF持續性喪失，與國內學者研究結果一致[9]。同時提示血壓控制為120～130/70～80 mmHg能在一定程度上降低RRF下降速率。分析其原因可能與體循環血壓較高時，可促使殘存腎單位高血流、高灌注現象加劇，誘導腎小動脈硬化，并引起殘余腎組織缺血性病變，加速RRF下降有關[10]。本研究結果顯示，A組治療后總Kt/V、總Ccr均高于B組。提示120～130/70～80 mmHg的血壓控制條件下，能降低透析不充分發生率，避免毒素蓄積等并發癥。究其原因可能與血壓的升高使血容量負荷增加，刺激交感神經激活，促進腎上腺素等血管活性物質釋放增多，影響大分子毒素物質的清除，使透析不充分有關[11]。

除上述結論外，本研究結果顯示，2組治療后血清hs-CRP、IL-6均較治療前降低，且A組低于B組?？赡芘c以下因素有關：①血壓處于較高水平時，導致腎單位高灌注狀況惡化，腎小動脈硬化，使管壁肥厚、管腔狹窄，刺激內皮細胞損傷，誘發機體炎性水平升高[12-13]；②隨著血容量負荷的增加，交感神經活性升高，血管活性物質釋放也增多，升高應激水平，導致應激刺激引起的炎性水平進一步升高[14]。本研究結果顯示，A組治療后LVMI、LVEF改善情況優于B組?？紤]與血壓控制為120～130/70～80 mmHg時，血清hs-CRP、IL-6等炎性因子水平降低，緩解機體微炎癥狀態，減輕對心肌細胞的損傷，保護心功能有關[15]。據文獻報道，心血管事件是導致PD患者死亡的主要原因之一，嚴重影響患者預后[16]。本研究結果顯示，A組治療期間心血管事件總發生率低于B組。提示血壓控制為120～130/70～80 mmHg不僅能保護患者心功能，還能減少心血管事件發生，改善PD患者預后生存質量。

綜上所述，血壓控制為120～130/70～80 mmHg能在一定程度上減輕PD合并高血壓患者炎性反應，減緩RRF下降，改善透析充分性，并保護心功能，減少心血管事件，于改善患者預后生存情況有積極意義。