10例男性乳腺癌的臨床特征與治療策略探討

范苑林，張思明，徐泰，丘冬琴，李小苑，宋君鳳

（廣東省梅州市人民醫院，梅州514000）

男性乳腺癌（male breast cancer，MBC）是較罕見的男性惡性腫瘤，但近年來，全球MBC的發病率卻有逐漸上升的趨勢[1]，特別是70歲以上的男性。對于此類疾病，應當對臨床特征、治療策略、預后情況等進行全面了解，從而在臨床診斷及治療當中，取得更好的效果。基于此，本文選取筆者單位2015年9月-2019年4月的10例男性乳腺癌患者，生源地均為梅州客家地區，分析研究了其臨床特征與治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月-2019年4月期間在梅州市人民醫院乳腺外科診治的10例男性乳腺癌患者，均有完整的的臨床及隨訪資料，最小年齡47歲，最大年齡86歲，平均年齡為68.6歲。術前空心針穿刺或術后病理確診為乳腺癌，左側8例，右側2例。均無癌癥家族史。

1.2 臨床病理特征 見表1。

1.3 治療方式 見表2。

2 結果

10例患者中，臨床體征均表現為乳房腫塊，其中1例伴局部皮膚潰瘍。病理特征結果，腫瘤直徑2cm以下3例（30%）、2cm以上7例（70%）；臨床分期Ⅰ期3例（30%）、Ⅱ期5例（50%）、Ⅲ期2例（20%）；浸潤導管癌9例（90%）、化生性癌1例（10%）；激素受體陽性9例（90%）；Her-2陽性1例（10%）。治療策略選擇，手術治療7例（70%），內分泌治療6例（60%）,化療4例（40%）,放療1例(10%)。10例患者中1例（10%）接受單純手術，3例(30%)接受單純內分泌治療。化療方案包括FEC-T、TC、TEC、GP等，總療程4-6個。內分泌治療治療藥物有他莫昔芬、托瑞米芬、來曲唑、戈舍瑞林等。預后情況：患者均通過電話或門診隨訪，無失訪病例，截止到2020年3月1日,隨訪時間為11-54個月，中位隨訪時間32.2個月，1例患者術后1年出現同側胸壁、腋窩及鎖骨上淋巴結復發，余9例隨訪未見復發與轉移。目前10例患者仍在隨訪進行中。

3 討論

3.1 發病率與病因 乳腺癌已成為女性發病率最高的惡性腫瘤[2]，在男性發病率低，MBC在所有乳腺癌當中，占比僅為1%左右[3]。但在不同的地區和種族人群當中，該病的發病率有些不同。非洲MBC較高，約占所有乳腺癌的3.9%，在日本這一比例約約0.61%，國內學者推算我國MBC這一比例為1.4%[4,5]。我院4年來僅收治MBC 10例，同時期女性乳腺癌（female breast cancer，FBC）1421例，MBC占比為0.7%。

MBC的發病年齡一般都比較大，國外MBC確診平均年齡為67-71歲,較FBC患者晚10年[6]。本研究MBC發病年齡為(68.6±11.35)歲，與文獻報道接近。

對于MBC的發病機制，目前并沒有完全明確。目前研究[7,8]認為，MBC的發病，與內分泌水平有很大的關系，如肥胖、先天性睪丸發育不全綜合征、糖尿病、肝損害、睪丸功能障礙等因素可引起雌雄激素水平失調,形成高雌激素環境，增加罹患MBC風險。

表1 男性乳腺癌臨床病理特征

3.2 臨床特征MBC患者的臨床表現及體征以乳暈旁腫塊為主[9]，乳腺疼痛、乳頭溢液、乳頭回縮等癥狀發生率較低。本研究中，10例患者中，臨床表現及體征表現為乳房腫塊的10例、僅1例局部皮膚皮膚潰瘍；病理特征方面，腫瘤直徑以2cm以上居多，少數為2cm以下；臨床分期上處于Ⅱ期的患者相對較多，其他分期較少；病理類型上主要是浸潤導管癌；LuminalA型者比例較高、激素陽性比例高。

表2 男性乳腺癌治療方式

3.3 治療策略的選擇 對于MBC，目前多為小樣本、回顧性的研究，尚無大型臨床隨機對照研究。美國國家綜合癌癥網 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中并沒有關于MBC患者的指南、臨床試驗及前瞻性研究[10]。治療中需要參照FBC診療方案，以外科治療為主，輔以化療、放療、靶向治療及內分泌治療。

既往MBC多采用根治術，但根治術手術范圍大，術后并發癥多，對于無胸大肌侵犯的患者，已逐步被改良根治術或單純乳房切除術所取代[11]。本組7例手術患者中，4例患者因腫瘤侵犯胸大肌行根治術，其中1例因腫瘤較大行根治術后背闊肌皮瓣轉移修復創面，1例患者腋窩淋巴結臨床陽性直接行改良根治術，3例患者行乳房切除聯合前哨淋巴結活檢術。

在FBC患者中,對前哨淋巴結陰性免除腋窩清掃是標準治療,前哨淋巴結活檢術在全球廣泛應用并取得良好的效果，在MBC應用尚有爭議。筆者所在單位對3例臨床腋窩淋巴結的MBC患者行藍染法前哨淋巴結活檢,術中可達到良好的淋巴管及淋巴結顯影。參照同行[12,13]及我院臨床實踐經驗,在MBC患者中行前哨淋巴結活檢術是可行的。

MBC中雌、孕激素受體的陽性表達率一般顯著高于女性乳腺癌[14]。本組10例患者中9例(90%)為雌激素或孕激素受體表達陽性，與文獻報道相符。

芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitors，AI）在MBC中應用尚有爭議[15],AI提高MBC無疾病生存率（disease-free survival，DFS）和總生存率（overall survival,OS）方面并不顯著，這是因為男性體內80%的雌激素是由芳香化酶轉化雄激素而來,20%則由睪丸直接分泌,AI抑制芳香化酶活性降低雌激素水平的同時,會反饋性升高體內卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)和睪酮的水平,從而削弱AI降低MBC體內雌激素水平的效果。故單用AI可能是不夠的，聯合OFS如戈舍瑞林去勢可能或獲得更好的效果[16]。本研究中有2例患者單純使用AI，似乎欠妥當，需進一步的研究數據支持。另外，本組中有3例患者拒絕手術治療僅行內分泌治療，隨訪最長者有54個月，未見腫瘤進展及遠處轉移，故對于激素受體陽性的、不愿意行手術和化療的MBC患者，口服內分泌治療不失為較好的替代治療。

關于MBC輔助化療的文獻不多，目前的研究認為MBC可從化療中獲益[17]。MBC的化療方案參目前照FBC。本組患者均為浸潤性癌，浸潤性導管癌9例，化生性癌1例。化療方案的選擇：7例手術患者中，6例有化療指征，1例因個人原因拒絕化療。I期的患者選用TC方案化療4個療程，II期或III的患者可選用TEC或FEC-T方案化療6個療程（T：紫杉類藥物、E：蒽環類藥物、C：環磷酰胺、F：氟尿嘧啶）。

國內指南在FBC放療方面認為，對于原發腫瘤最大直徑≥5 cm，或腫瘤侵及乳房皮膚、胸壁、腋窩淋巴結轉移≥4枚的患者常規予以放療，對于淋巴結轉移1-3枚的T1-2期的患者，術后放療可降低局部復發率、任何部位的復發及乳腺癌相關死亡。國內的文獻報道[17]認為，輔助放療方案可參照FBC，放療可明顯提高MBC的局部控制率，OS的影響需要進一步的研究。

輔助HER 2-靶向治療MBC的療效尚不確定。考慮到抗HER 2-靶向治療對FBC的巨大益處,以及對性別反應差異缺乏生物學基礎,目前的建議是對參照女性HER-2陽性乳腺癌采用相同的治療方法。

3.4 預后MBC激素受體陽性率高，應有較高的預后。但MBC與FBC的預后存在較大爭議。而另有文獻報道[18]，男性患者的5年相對生存率低于女性(分別為0.72[95%CI,0.70-0.75]和0.78[95%CI,0.78-0.78])，但是，在對年齡、診斷年份、分期和治療進行調整后，MBC相對生存率明顯高于FBC。本組10例患者，激素受體陽性比例高，占比90%，，中位隨訪32.2個月，僅有1例出現局部區域復發，其余9例未見復發與轉移，初步顯示預后較好的趨勢，但考慮到本研究樣本量較少，可能未能完全反映真實世界情況。MBC的研究需要更多的樣本量和更長時間的隨訪。

綜上所述，MBC發病率低，年齡偏大，多表現為乳房腫塊，病理類型多為浸潤導管癌，激素受體陽性表達率高,內分泌治療受益明顯。治療上需要參照FBC診療方案治療。提高MBC的認識，MBC在早診的基礎上，結合以外科手術為主的個體化治療，能取得較好的治療效果。