產ESBLs高毒力肺炎克雷伯菌攜帶blaTEM耐藥基因的血流感染危險因素分析

謝斌云，劉媛，張偉，劉洋

（1.江西省南昌市第一醫院，南昌330006；2.南昌大學第一附屬醫院，南昌330006）

依據細菌毒力和致病特點，可將肺炎克雷伯菌分為普通肺炎克雷伯菌 (classic Klebsiella pneumoniae，cKP）和高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulent Klebsiella pneumoniae，hvKP)。hvKP侵襲的宿主大部分為年輕健康的患者，且容易并發膿毒血癥，導致壞死性筋膜炎、骨髓炎、化膿性肝膿腫、眼內炎等嚴重的侵襲性疾病[1,7]。同時多臟器感染也因其可繼發遷徙性播散而存在，臨床致殘率及致死率高，預后差，近年來一直成為研究的熱點[2,3]。感染hvKP有幸救活者，難免患有嚴重的并發癥，失明和神經系統后遺癥等就是比較常見的并發癥[4]。隨著頭孢類抗生素的大量應用及濫用，產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）也相繼出現增多的情況，導致產ESBLs的耐藥菌譜出現交叉耐藥問題。而集毒力高、耐藥性強于一身的產ESBLs高毒力肺炎克雷伯菌或將成為下一個“超級細菌”。本研究對南昌大學第一附屬醫院2016年6月至2018年12月分離的產ESBLs高毒力肺炎克雷伯菌進行回顧性血流感染危險因素分析，旨在為臨床上預防和控制產ESBLs耐藥菌的出現和播散提供實驗依據和指導。

1 材料與方法

1.1 一般材料 收集2016年6月-2018年12月南昌大學一附醫院就診患者分離的KP，若同一位患者多次分離出相同的菌株，只留取首次分離的菌株為標準。采用VITEK-2生物分析儀自動鑒定菌株和藥敏試驗。使用拉絲試驗確定高黏液表型特征，使用紙片法試驗確認ESBL表型。按l:1的比例隨機抽取產ESBL酶hvKP且攜帶blaTEM耐藥基因、非產ESBL酶hvKP感染的患者的病歷資料，將上述45例產ESBL酶hvKP且攜帶blaTEM耐藥基因感染的患者記為病例組A組。對照組B組為隨機抽取的45例非產ESBL酶hvKP感染的患者。

1.2 收集及分析危險因素方法 通過電子病例系統查詢相應資料，內容如下：姓名、年齡、住院超14天、感染期間白細胞、中性粒細胞數，是否患糖尿病等基礎疾病；有無侵入性操作如中央靜脈置管等，是否有外傷手術；喹諾酮類、碳青霉烯類等抗生素的使用情況。

1.3 黏液絲試驗 將細菌接種在5%綿羊血平板上，37℃培養16h后，用細菌接種環輕柔向上挑起平板上的肺炎克雷伯菌菌落，重復牽拉兩次或兩次以上，如果挑起的黏液絲長度大于或等于5 mm，判為黏液絲試驗陽性，反之則結果判讀為黏液絲試驗陰性。

1.4 產ESBL肺炎克雷伯菌進行表型確證試驗 推薦的紙片進行ESBLs確證試驗，選取對三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)耐藥作為ESBLs初篩標準，并記錄ESBLs陽性菌株分離率。將受試菌配成0.5麥氏濁度菌液，用無菌棉棒挑取涂于MH瓊脂上,貼上頭孢他啶,頭孢他啶/克拉維酸,頭孢噻肟,頭孢噻肟/克拉維酸紙片在有待測菌的瓊脂培養基上，置于35℃，16-18h后觀察結果，兩組中任何一組藥物,加克拉維酸與不加克拉維酸的抑菌圈相比，增加5 mm以上者，即判斷為ESBLs菌株。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0軟件包對數據進行統計分析，分析比較組間差異采用單因素方差，描述計數資料分布情況采用頻數和構成比，采用卡方檢驗比較分類資料組間差異。采用無序多分類logistic回歸分析探索影響分型的獨立影響因素。采用雙側檢驗，P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析顯示 兩組之間患者性別、年齡等基本資料無統計學差異；產ESBL酶hvKP攜帶blaTEM耐藥基因與非產ESBL酶hvKP相比較，在患有糖尿病（P=0.016）、住院超14d（P=0.039）、侵入性操作如氣管內插管（P=0.007）、使用碳青霉烯類抗菌藥物（P=0.033）、使用喹諾酮類抗菌藥物（P=0.034）這些因素有統計學差異（見表1）。

2.2.多因素分析顯示 ESBL陽性hvKP攜帶blaTEM耐藥基因血流感染的獨立危險因素：患有糖尿病（P=0.045，OR＝3.134）、住院超14d（P=0.026，OR＝2.830）、侵 入性 操 作 （P=0.033，OR＝2.547）、使用碳青霉烯類抗菌藥物（P=0.017，OR＝3.603）、使用喹諾酮類抗菌藥物（P=0.039，OR＝2.610）（見表2）。

3 討論

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP)是臨床常見腸桿菌科細菌之一，自然界的泥土、水和農林產品中廣泛存在該菌，是一種潛在致病菌。人體的皮膚、呼吸道和消化道廣泛寄存著該細菌，當人體抵抗力下降時，免疫力低下，常引起機體出現多種感染，如肺炎、肝膿腫、敗血癥等等。因新的抗生素的大量應用甚至濫用，耐藥問題也隨之凸現，這其中大量不合理的使用甚至濫用第三代頭孢菌素尤為明顯，使細菌在強大的選擇壓力和誘導下產生了超廣譜β-內酰胺酶[5,8]。產ESBLs是細菌產生多重耐藥的常見表型機制，具體耐藥根因可以從基因層面分析，其中世界流行的耐藥基因是TEM型。

表1 兩組病例病歷資料比對分析

表2 產ESBL酶hvKP攜帶blaTEM耐藥基因血流感染的獨立危險因素分析

系統研究產ESBL酶hvKP攜帶blaTEM耐藥基因血流感染的危險因素，對于醫院感染管理該類菌株，提供合理有效的預防治療措施及策略，有積極長遠的影響。本文通過回顧性分析總結提示，患糖尿病，住院超14d，侵入性操作含引流，使用碳青霉烯類藥物，使用喹諾酮類藥物是感染產ESBL酶hvKP的獨立危險因素。有研究[6]提示高血糖可抑制中性粒細胞的黏附、趨化、吞噬和殺菌等功能，患者免疫力下降，抵抗力差，感染的機會和風險也相應增加，有明確的相關性。通過藥物或胰島素的有效治療，患者血糖水平接近6-10mmol/L，感染的發生率明顯下降，死亡率也得到明顯改善。早期發現感染、及時治療感染對于降低糖尿病患者院內感染有重要意義，完善相關標本的微生物檢查，如果檢測出肺炎克雷伯菌，應高度懷疑是否為產ESBL酶hvKP，為經驗性選擇抗生素提供依據。治療方案的選擇首先是控制血糖，并通過藥敏試驗的結果選擇合適的抗生素以減少耐藥性的產生。侵入性操作如引流是產ESBL酶hvKP的獨立危險因素（P=0.033，OR＝2.547），人體的天然保護屏障-黏膜的完整性常因引流、穿刺等侵入性操作而破壞，感染的侵入門戶因此而形成，細菌不僅可引起局部感染，甚至局部的菌落繁殖可通過血流引起全身各臟器的感染。而經研究統計表明，所有侵入性操作中，氣管插管、氣管切開及呼吸機輔助通氣對于感染產ESBL酶hvKP尤為明顯。而住院時間長容易增加感染的出現概率。由此可見，對于重癥住院患者，侵入性操作前需要更多方面的評估，確實不可避免需要執行相關操作，則要嚴格按照無菌操作規程，常規消毒，定期跟換，定時維護，及時評估病情盡早拔除管道，如此感染的發生得以盡量避免。同時若病情允許，安排患者盡量早出院，減少感染機會，以減少長時間住院所增加的感染機會和風險。使用碳青霉烯類抗菌藥物和喹諾酮類抗菌藥物也是感染產ESBL酶hvKP的獨立危險因素。因肺炎克雷伯菌突出特點是在體內有很大的變異能力，由此可對抗很多的抗菌藥物，在多種抗生素聯合作用下，肺炎克雷伯菌長期處于大量抗菌藥物包圍的環境之下，通過不斷的自身變異以適應周圍的環境，最終能夠存活的細菌對抗抗菌藥物的能力將大增，耐藥性不斷增加。而且，大量抗生素的聯合使用，更容易導致機體內環境的改變，引起菌群失調，內環境穩態失衡更增加感染的發生率。因此，建議在臨床抗感染治療過程中，減量在抗生素使用前完善微生物檢查，在培養結果回報前經驗性使用抗生素時需按劑量、按當地細菌譜合理選用，勿超劑量或濫用抗生素。如果確實需要多種抗生素聯合用藥，擇減量減少聯合使用時間，以減少多重耐藥菌的感染機會。

總之，產ESBL酶hvKP感染的獨立危險因素為住院超14d、侵入性操作如引流、糖尿病、使用碳青霉烯類藥物、使用喹諾酮類藥物。由此同時，我們也應考慮到機體一旦感染產ESBL高毒力肺炎克雷伯菌后，容易導致以上危險因素在機體治療過程中相互作用，因而形成惡性循環，最終引起機體病情惡化，治愈率低，死亡率明顯增加。