DSA與磁共振聯(lián)合應(yīng)用于瘢痕妊娠的診治價值＊

張卓敏，方錫鑫，陳洽銘

(廣東省普寧市人民醫(yī)院,普寧515300)

瘢痕妊娠（scar pregnancy），即子宮瘢痕部位的妊娠，繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后[1]。這是一種特殊的異位妊娠,妊娠物在子宮瘢痕部位著床，即胚泡著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小縫隙上,屬較罕見的異位妊娠[2]。由于瘢痕處子宮肌層薄弱，瘢痕孕囊生長到一定程度極易破裂，導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血,甚至休克及危及患者生命。有過剖宮產(chǎn)史的女性，在再次妊娠的時候，孕囊著床在子宮原瘢痕處，常導(dǎo)致陰道大量流血以及晚期的子宮破裂，是較難處理的異常妊娠，其兇險程度不亞于宮外孕[3]。近年隨著我國二胎政策的實施，瘢痕妊娠的發(fā)生率明顯上升[4]。對懷疑瘢痕妊娠的患者可行數(shù)字減影血管造影技術(shù)與磁共振技術(shù)以判斷其位置并采取及時正確的治療措施,可以減少治療的失敗率[5]。本研究旨在探討瘢痕妊娠孕囊在DSA與磁共振定位下進(jìn)行介入治療的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月-2019年8月,在我院進(jìn)行診治的60例瘢痕妊娠患者。A組患者年齡35～43歲，平均年齡（39.58±3.86）歲，孕期3-5個月,平均病程（3.87±1.11）個月;B組患者年齡36-45歲，平均年齡（40.32±4.21）歲，病程4-5個月，平均病程（4.12±0.57）個月。兩組患者年齡、病程、身體素質(zhì)等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究告知并征得患者本人及監(jiān)護(hù)人同意，并簽署知情同意書；本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)后實施。

1.2 方法A組患者先行磁共振檢查確認(rèn)瘢痕妊娠孕囊位置，然后行數(shù)字減影血管造影技術(shù)，介入下子宮動脈插管后MTX化療及明膠海綿栓塞治療，B組直接通過數(shù)字減影血管造影技術(shù)，介入下子宮動脈插管后MTX化療及明膠海綿栓塞治療[5]。兩組均采用荷蘭菲力浦公司制造的DSA造影機,選用Omnipaque對比劑及型號為5FCⅡ?qū)Ч堋＂挪僮鞣椒?常規(guī)消毒碘過敏試驗陰性,局麻下采用改良Seldinger技術(shù),于右股動脈插入5FCⅡ?qū)Ч?選擇性插管,左側(cè)髂內(nèi)動脈行DSA造影,注入對比劑(Omnipaque 15ml,速度4ml/s),根據(jù)造影圖像,進(jìn)一步超選至左側(cè)子宮動脈(以1.5ml/s的流速,3幀/s的速度攝錄10s)。⑵影像檢查的過程(左側(cè)或右側(cè)子宮動脈明顯增粗伴有對比劑外溢),沿造影導(dǎo)管緩慢注入MTX 100mg+生理鹽水50ml,用明膠海綿栓塞兩側(cè)子宮動脈,退管至主動脈內(nèi)注入地塞米松5mg,術(shù)中造影及化療順利,歷時約30-60min,患者無明顯不適主訴,拔管壓迫止血,加壓包扎右側(cè)股動脈,及足背動脈搏動正常時,安返病房行術(shù)后處理。⑶DSA介入治療后處理：沙袋壓迫穿刺點24h,臥床24h,注意下肢血液循環(huán)及呼吸、脈搏、血壓等生命體征；術(shù)后1～2d大量輸液2500-3000ml；給予甲酰四氫葉酸鈣0.01mg/kg解毒治療；預(yù)防感染；動態(tài)觀察血β-HCG,定期B超檢查。⑷DSA介入治療后不良反應(yīng)：主要有發(fā)熱、乏力、腰酸等栓塞綜合征。發(fā)熱皆為術(shù)后6d之內(nèi),為低熱,消炎痛片對癥治療有效,無明顯白細(xì)胞下降,肝功能異常等化療反應(yīng)。從而判斷磁共振的定位是否準(zhǔn)確以及栓塞瘢痕。術(shù)中觀察并記錄兩組患者栓塞成功率。術(shù)后觀察并分別記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1年，回訪每位患者,并對每位患者子宮恢復(fù)情況進(jìn)行記錄。

1.3 觀察指標(biāo) DSA與磁共振下孕囊位置異同情況：A組患者先后分別行磁共振和DSA方法檢測患者的孕囊位置情況，并記錄瘢痕孕囊和非瘢痕孕囊的數(shù)量，計算兩種檢測方法下的瘢痕孕囊比例并制表分析。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：治療過程中，分別記錄A、B兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，例如陰道大出血、子宮破裂、患者休克等。記錄例數(shù)并制表分析。

一次性栓塞成功率：治療過程中，分別記錄A、B兩組患者一次性栓塞手術(shù)成功人數(shù)，計算出每組患者一次性栓塞成功率（每組栓塞成功人數(shù)/每組總?cè)藬?shù)）。記錄例數(shù)并制表分析[6]。

術(shù)后回訪子宮恢復(fù)情況：術(shù)后1年，分別對A、B兩組中每位患者行復(fù)查B超，觀察并記錄每位患者子宮恢復(fù)情況[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS21.0軟件處理分析，其中計數(shù)資料以χ2檢驗，以%表示；計量資料以（）表示，兩組比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為a=0.05，當(dāng)P＜0.05時具有顯著差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組患者孕囊在DSA與磁共振下位置的臨床對比A組患者行MRI檢查確診瘢痕孕囊29例，經(jīng)DSA檢查確診28例與MRI檢查結(jié)果一致，兩者無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析 A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%,B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%。A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，且比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。2.3兩組患者手術(shù)療效比較 A組患者一次性栓塞成功率為93.33%，B組患者一次性栓塞成功率為86.67%。A組手術(shù)療效比B組手術(shù)療效更為顯著。且1年后復(fù)查，A組月經(jīng)和排卵正常情況的例數(shù)均比B組高。兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 A組患者孕囊在DSA與磁共振下位置的臨床對比(例)

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析[n（%）]

表3 兩組患者手術(shù)療效比較[n（%）]

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升,子宮瘢痕部位妊娠的發(fā)生率也越來越高[7,8]。子宮瘢痕部位妊娠盲目的清宮可能會導(dǎo)致大出血。采用保守治療往往療效不盡人意,達(dá)不到預(yù)期的效果,若是在保守治療中發(fā)生破裂大出血則容易危及患者的生命安全[9,10]。手術(shù)治療則通常是行子宮切除術(shù),不僅影響患者的身心健康,也影響患者的生育功能。DSA相應(yīng)瘢痕妊娠治療技術(shù)的配合使用使手術(shù)成功率與效果大幅提升[11]。術(shù)后要注意觀察患者的生命體征、陰道出血情況,同時注意觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐等不適,觀察相關(guān)藥物的毒副反應(yīng),術(shù)后檢測血HCG直至降至正常水平,定期DSA與磁共振或者B超復(fù)查,觀察子宮恢復(fù)情況[12]。子宮瘢痕妊娠是一種危險的異位妊娠,其治療的關(guān)鍵在于盡早發(fā)現(xiàn),盡早診斷,給予有效的治療[12]。

本次實驗將我院收取的60例懷疑瘢痕妊娠患者分為A組和B組，每組各30例。A組患者先行磁共振檢查確認(rèn)瘢痕妊娠孕囊位置,然后行數(shù)字減影血管造影技術(shù),介入下子宮動脈插管后MTX化療及明膠海綿栓塞治療，B組直接通過數(shù)字減影血管造影技術(shù),介入下子宮動脈插管后MTX化療及明膠海綿栓塞治療。A組患者行MRI檢查確診29例，經(jīng)DSA檢查確診28例，兩者無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，說明在DSA與磁共振的使用對瘢痕妊娠具有重要意義；兩組患者比較發(fā)現(xiàn)A組患者出現(xiàn)一次性栓塞成功的概率為93.33%，明顯高于B組（86.67%）患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后B組患者并發(fā)癥發(fā)生率（13.33%）明顯高于A組（3.33%），說明與僅使用磁共振成像的方法來判斷患者病情相比,DSA影像技術(shù)的介入使臨床瘢痕妊娠孕囊位置檢測在病情預(yù)判、手術(shù)方案指導(dǎo)方面增加了極大優(yōu)勢[13]。其帶來的保障對于有生育要求的患者,非常容易被接受,是一種安全的檢查方法,可以作為有生育要求的子宮瘢痕部位妊娠的患者的檢測與醫(yī)治首要選；但DSA檢查過程中需要向人體注射造影劑，再借助專業(yè)的圖像處理技術(shù)完成檢查，屬于一種有創(chuàng)的檢查手段，因此對于被檢者有一定的要求。故臨床上宜將DSA聯(lián)合磁共振判斷患者病情。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)A組患者一年后月經(jīng)及排卵正常人數(shù)（月經(jīng)正常：28；排卵正常：27）明顯多于B組（月經(jīng)正常：24；排卵正常：22），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果顯示行磁共振和DSA的共同檢測對患者術(shù)后子宮恢復(fù)有較大幫助，有較好的預(yù)后效果[13]。

綜上所述，DSA與磁共振下對瘢痕妊娠孕囊位置的檢測具有一致性。在現(xiàn)有醫(yī)療水平的基礎(chǔ)上給予瘢痕妊娠患者DSA與磁共振檢測,能極大地提高臨床手術(shù)有效率與一次性成功率,并對患者后期恢復(fù)情況有極大助益，故值得臨床推廣應(yīng)用。