無菌治療巾包裹導管接頭對中心靜脈導管相關血流感染發病率的影響

李思宇，唐志紅，李 娜

(四川大學華西醫院重癥醫學科，四川 成都 610041)

中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)是危重癥患者術中及術后血流動力學監測、全胃腸外營養、補液輸血以及輸入各種搶救藥物的重要通路，在救治危重癥患者中起到了重要作用[1]。隨著重癥醫學的發展，CVC的使用越來越廣泛，隨之而導致的中心靜脈導管相關血流感染(catheter line-associated bloodstream infection，CLABSI)常常使患者病死率增高、住院時間延長、增加醫療費用等，是醫護人員面臨的重大難題[2]。重癥監護病房(ICU)患者由于連接三通、導管通道眾多，同時由于口腔分泌物、糞便等容易污染穿刺處敷料，增加微生物經接頭部位侵入的風險[3]。微生物污染導管接頭和內腔，導致導管腔內細菌繁殖，是微生物引起CLABSI的三種主要方式之一[4]。文獻[5]建議在標準預防措施基礎上對導管連接處覆蓋可作為補充預防措施。因此，本研究采用無菌治療巾包裹輸液接頭減少輸液接頭及三通的暴露，配合CVC的常規護理以期能降低CLABSI的發病率，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年5—10月及2018年5—10月四川省某三甲醫院外科ICU收治的中心靜脈置管患者作為研究對象，納入標準：(1)留置中心靜脈導管的患者；(2)置管前無已確診或潛在的CLABSI；排除標準：股靜脈置管用于血液透析的患者。2017年5—10月收治的中心靜脈置管患者為對照組，2018年5—10月收治的中心靜脈置管患者為試驗組。

1.2 感染的診斷標準 參考中華醫學會重癥醫學分會制定的《血管內導管相關感染的預防與治療指南》中有關CLABSI感染的診斷標準[4]。CLABSI發病率=CLABSI感染例數/CVC置管患者例數×100%，CLABSI千日發病率=CLABSI感染例數/中心靜脈置管總日數×1 000‰。

1.3 干預方法 對照組實施常規的ICU深靜脈置管護理措施：(1)持續對醫護人員進行標準化和規范性的操作培訓和考核；(2)嚴格無菌操作；(3)置管時最大化無菌屏障，并嚴格無菌操作；(4)敷料常規3～4 d更換一次，隨時關注患者置管部位情況，有污染、滲液、卷邊等及時更換；(5)每日評估留置導管的必要性，及時拔管；(6)對中心靜脈導管置管患者進行醫院感染目標性監測，實時監測CLABSI發病率。試驗組在實施常規護理基礎上，采用無菌治療巾對導管穿刺部位、導管接頭部位包括所有三通進行包裹，每8 h更換一次。并在措施實行半年后采用自行設計的調查問卷調查臨床護士的使用感受。

1.4 資料收集 收集的資料包括：(1)床號、住院號、年齡、性別、診斷、APACHEⅡ評分、置管部位、置管地點等一般資料；(2)患者是否發生CLABSI、置管時間、入住ICU時間；(3)臨床護士護理導管時主觀感受。

1.5 統計學方法 應用SPSS 20.0進行統計學描述和分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用率表示，計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料 2017年5—10月收治的188例中心靜脈置管患者被納入對照組，2018年5—10月收治的166例中心靜脈置管患者被納入試驗組。試驗組與對照組患者置管日數≤7 d者均占75%以上，試驗組患者置管時間為1～58 d，對照組患者置管時間為1～28 d。試驗組與對照組基本資料比較，除患者性別構成比較差異有統計學意義外，其余資料比較差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者CLABSI發生情況 試驗組166例患者中5例發生CLABSI，CLABSI發病率為3.01%，中心靜脈置管總日數為1 098 d，千日發病率為4.55‰；對照組188例患者中7例發生CLABSI，CLABSI發病率為3.72%，中心靜脈置管總日數為1 233 d，千日發病率為5.68‰。兩組患者CLABSI發病率比較，差異無統計學意義(χ2=0.136，P=0.712)。

2.3 臨床護士使用感受調查 采用自制調查表對科室65名護士進行調查，其中男性11名，女性54名；學歷：大專27名，本科37名，研究生1例；職稱：護士9名，護師51名，主管護師5名；職務：臨床護士49名，護理組長13名，專業組長3名。結果顯示，98.46%的護士認為加藥時需要打開、包扎治療巾，操作不方便，93.85%的護士認為不利于觀察導管連接情況，66.15%的護士在工作中遇到過因無菌治療巾包裹導致導管連接處松動、液體滲出時觀察不及時的問題，53.85%的護士認為包裹無菌治療巾每例患者約平均花費2～3 min時間。臨床護士使用感受調查結果見表2。

表2 65名臨床護士對無菌治療巾包裹導管接頭使用感受情況

Table 2 65 clinical nurses’ feeling about using sterile therapeutic towel for wrapping connector of CVC

條目例數構成比(%)應該采用無菌治療巾包裹的原因 防止連接部位裸露,增加感染風險3655.38 防止唾液、糞便等排泄物污染穿刺處敷料4569.23 方便加藥時使用治療巾1320.00 整齊、美觀5686.15 不愿意采用無菌治療巾包裹的原因 不利于觀察穿刺處皮膚情況4569.23 不利于觀察導管連接情況6193.85 加藥時需要打開、包扎治療巾,操作不方便6498.46 包扎治療巾需要額外花費更多時間65100.00 工作中遇到過哪些因無菌治療巾包裹導致觀察不及時的問題 導管連接處松動,液體滲出4366.15 導管連接處斷開,造成血液流出2538.46 穿刺處皮膚發紅、滲液及敷料卷邊未及時發現1218.46 連接三通破裂未及時發現812.31 包裹無菌治療巾每例患者約平均花費時間(min) 1～1827.69 2～3553.85 3～1116.92 >411.54

3 討論

中心靜脈導管是ICU用于快速靜脈補液、血流動力學監測、靜脈營養支持的主要途徑，但由于中心靜脈置管是一種有創性操作，其破壞了皮膚的完整性，增加了細菌侵入的風險，容易導致CLABSI的發生，而CLABSIS一旦發生將增加患者的醫療費用，延長住院時間，甚至增加患者病死率[6]。因此，采用多種有效的護理干預方法降低CLABSI發病率是相當必要的。國內外研究[7-10]表明，通過有效的培訓，持續質量改進，置管時最大化無菌屏障，置管位置的選擇，采取目標性監測等集束化措施能有效降低CLABSI發病率，本研究中以此集束化護理措施作為常規中心靜脈導管護理措施，但CLABSI發病率仍然較高。研究[4]顯示，細菌從導管連接處進入管腔發生血流感染是發生CLABSI的三大主要方式之一，而ICU使用中心靜脈導管的患者常常病情危重，導管上連接多個三通進行輸液，且氣管插管患者唾液、糞便等容易污染導管穿刺處，增加了細菌被引入接口的風險[3, 11]。研究[5]建議在實施多種標準預防措施的前提下采用保護器覆蓋連接器可作為輔助預防措施。因此，本研究在常規護理的基礎上采用無菌治療巾對導管接頭處進行包裹，對穿刺處敷料進行覆蓋，以期能降低細菌從該處的侵入，從而降低CLABSI。研究結果表明，CLABSI千日發病率為4.55‰，與國內研究[12-13]報道數據一致。試驗組與對照組患者CLABSI發病率比較，差異無統計學意義，分析其原因可能與科室已常規采用集束化護理措施，通過增加無菌治療巾包裹接頭的方法不能起到明顯的降低CLABSI發病率的作用；其次，由于觀察時間較短，兩組患者發生感染者例數較少可能影響最終統計結果；再次，由于ICU患者病情危重，需要經常斷開靜脈導管進行小劑量藥物的靜脈注射，可能導致無菌治療巾經常打開未起到保護導管接頭部位的作用。因此，尚不能證明在常規預防護理措施基礎上增加無菌治療巾包裹導管接頭的方法能降低CLABSI發病率。

研究結果表明，除性別外，兩組患者的疾病診斷、置管部位、置管地點等基本資料比較，差異均無統計學意義，資料具有可比性。研究表明，長時間住院[5]、置管日數長[7, 14]是CLABSI發生的獨立危險因數，其中置管7 d以上是CLABSI發生的高危因素[15]，本研究中兩組患者置管日數及住院日數比較，差異均無統計學意義，兩組患者置管7 d及以下者比例相同。因此可排除置管日數和住院時間對結果的影響。

對臨床護士使用滿意度的調查結果顯示，雖然無菌治療巾包裹導管連接部位可能起到一定的保護作用，同時也能將眾多的三通、延長線統一固定，顯得美觀。但它對臨床護理工作會產生影響，首先無菌治療巾包裹接頭處大大增加了護理CVC所需時間，增加了護士工作量，減少了直接照護患者的時間，影響患者滿意度[16]；其次，大部分護士表示采用無菌治療巾包裹及覆蓋的方法不利于對管道和穿刺部位進行觀察及臨時加藥；再次，由于治療巾的遮擋，當三通破裂或斷開時不利于被及時發現，妨礙患者安全，增加醫療護理風險[17]。

通過本次研究尚不能證明在基本的集束化護理措施基礎上增加無菌治療巾包裹三通及覆蓋穿刺部位的方法可減少CLABSI的發生，且同時增加了護理人員的工作量，增加了臨床護理風險，降低了患者和醫護人員的滿意度。