老年腦卒中患者社區康復護理服務需求及影響因素研究

羅盛，高航，王祥，張錦，羅莉，李偉，劉聿秀，胡善菊，張翠萍，董毅

腦卒中具有高患病率、高復發率、高病死率和高致殘率的特點，在美國，腦卒中在死因順位排第三位，僅次于心臟病和腫瘤[1]。在我國，腦卒中在死因順位中排第一位，病死率高于歐美國家4～5倍[2]。近年來，隨著醫學診治技術的進步和人群健康保健意識的提升，腦卒中病死率有所下降，但致殘率仍居高不下，75%的存活者會患有不同程度的功能障礙，給社會、家庭和患者帶來沉重的負擔[3]。目前，社區康復已成為改善腦卒中患者健康結局、降低再入院率的一種延續性照護策略，患者在醫院進行了早期康復治療后，最終需要回歸到社區和家庭進行長期的照護和管理[4]。但是我國的社區康復護理起步較晚，目前存在專業人才匱乏、護理水平較低；服務內容單薄、服務對象范圍較窄等一系列問題，嚴重影響社區康復護理的規范化開展。本研究通過對社區腦卒中老年人進行調查，了解患者的康復護理需求及影響因素，為相關部門制訂和實施社區康復護理服務提供有針對性的建議。

1 對象與方法

1.1對象 本研究采用多階段分層隨機抽樣法抽取樣本，按照山東省2018年GDP水平將16個城市分為經濟狀況好、中、差3個層次，從每層中隨機抽取1個地市，每個市隨機抽取5個社區衛生服務中心(站)，共抽取15個社區衛生服務中心(站)，將社區所服務的腦卒中老年人作為調查對象。納入標準：符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準，腦卒中患病時間超過3個月，生命體征平穩；在居住地居住時間滿1年；60歲以上。排除意識不清楚，或有嚴重的認知、溝通障礙者。

1.2方法

1.2.1調查內容及工具 以奧瑞姆自護理論、健康促進模式[5]為理論框架，經過文獻分析及專家咨詢編制調查表。調查內容包括：①基本情況：性別、年齡、文化程度、職業、婚姻狀況、居住狀況、經濟收入等一般人口學特征；②老年人健康狀況：包括慢性病患病情況(包括疾病名稱及患病種類)、生命質量、日常生活能力(ADL)。生命質量采用具有較好的信度和效度的歐洲五維健康量表(EQ-5D)進行測量，量表包括行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、疼痛/不適、焦慮/抑郁5個維度以及一個單獨的模擬視覺標尺法健康量表(EQ-VAS)，每個維度劃分為沒有困難、有些困難、有極度困難3個等級，借鑒日本的效應值換算表[6]得到EQ-5D指數得分；EQ-VAS單獨計分，視覺刻度尺上評分0～100分，分數越高說明自評健康狀況越嚴重[6-7]。日常生活能力采用Katz ADL量表評估，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、排尿控制、排便控制、如廁、床椅轉移、行走、上下樓梯10個條目，評分0～100分，分值越高提示日常生活能力越好[8]。③腦卒中老年人康復護理服務需求：從一般治療護理技術(8條)、康復護理技術(7條)和健康教育(6條)3個維度21個條目進行測量，將需求程度分為不需要、不太需要、無所謂、需要、非常需要5個等級，分別賦予1～5分，得分越高表示對護理需求越強烈。選取20名腦卒中老年人做預調研，進行問卷的信度檢驗，結果顯示Cronbach′s α系數為0.875。

1.2.2調查方法 本次調研人員全部來自醫學院校的9名老師和6名研究生。在正式調研前對參與調研的工作人員進行嚴格培訓，培訓內容涉及本次調研的目的、內容及方法，培訓合格后才可入社區調研。在當地衛生行政部門及社區衛生服務機構工作人員的協助下采取入戶面對面調查，對于表達有障礙的腦卒中老人，由其家屬代為回答，問卷調研進行全程質量控制，對資料不全、嚴重偏離事實的問卷進行剔除。本次調查共發放510份問卷，回收500份，回收率98.00%，有效問卷495份，有效回收率99.00%。

1.2.3統計學方法 采用EpiData3.0軟件雙錄入建立數據庫。應用SPSS21.0軟件對數據進行統計描述和統計推斷，方法包括描述性分析、t檢驗、單因素方差分析、多重逐步回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1老年人基本情況 495名腦卒中老年人中，男270人，女225人；年齡60～89(62.85±6.34)歲，其中≥80歲者153例，占30.9%。缺血性卒中215人，腦出血193人，其他類型87人；發生一次腦卒中337人，2次121人，3次以上37人。既往職業：農民225人，管理人員81人，專業技術人員63人，職員27人，商業/服務業人員9人，工人27人，其他職業者63人；婚姻狀況：已婚有配偶360人，無配偶135人；文化程度：文盲180人，小學144人，初中81人，高中以上90人；人均年收入：<10 000元162人，10 000～元144人，20 000～元63人，30 000～元36人，40 000元以上90人；醫療付費：城鎮職工基本醫療保險180人，城鎮居民基本醫療保險219人，新型農村合作醫療78人，其他18人。

2.2老年腦卒中患者的生命質量五維度結果 見表1。其中EQ-VAS評分<20分9人(1.8%)，20～分18人(3.6%)，40～分189人(38.2%)，60～分243人(49.1%)，評分80～100分36人(7.3%)。

表1 老年腦卒中患者生命質量五維度結果(n=495) 人(%)

2.3老年腦卒中患者社區康復護理服務需求情況

2.3.1社區康復護理服務項目總體需求情況 見表2。

表2 社區康復護理服務項目總體需求情況

2.3.2社區康復護理服務項目需求情況 見表3。

2.4老年腦卒中患者社區康復護理需求影響因素的多因素分析 分別將老年腦卒中患者三個維度的社區康復護理需求評分以及總體評分作為因變量，老年腦卒中患者的人口社會學特征、EQ-5D得分、EQ-VAS評分、ADL得分等所有影響因素作為自變量(經共線性分析發現度量間無共線性)，進行多重線性回歸分析。結果顯示，年齡、獨處時間、經濟收入、就醫距離、EQ-VAS評分進入回歸方程具有統計學意義(均P<0.01)，是老年腦卒中患者康復護理需求的影響因素。結果見表4。

表3 社區康復護理服務項目需求情況(n=495)

表4 社區康復護理需求影響因素的多重逐步回歸分析

注：自變量賦值情況，年齡、EQ-VAS為原值輸入；白天獨處時間，<3 h=1，3～6 h=2，7～9 h=3，>9 h=4；經濟收入，<10 000元=1，10 000～元=2，20 000～元=3，30 000～元=4，>40 000元=5；就醫距離，<1 km=1，1～ km=2，2～ km=3，>3 km=4。模型1，R2=0.332,調整R2=0.330，F=8.182，P=0.000；模型2，R2=0.341,調整R2=0.337，F=3.755，P=0.002；模型3，R2=0.533,調整R2=0.529，F=5.932，P=0.000；模型4，R2=0.542,調整R2=0.493，F=6.452，P=0.000。

3 討論

3.1老年腦卒中患者的社區康復護理需求 本研究顯示腦卒中老年人的社區康復護理需求較高，這與葉詩華等[4]、任永梅[9]的研究結果一致。三個維度得分率從高到低依次是健康教育、康復護理技術、一般治療技術，各維度表現得相對都比較平均，但腦卒中患者在健康教育上相對更為需要。原因可能是腦卒中老年人在遭受疾病打擊后極易出現身心健康問題，容易失去生活信心，同時缺乏交流、陪伴及家庭支持,更易產生悲觀情緒及抑郁狀態，如果不加以干預治療容易導致身心健康狀況進一步惡化。因而社區醫護人員應該加大開展健康教育工作，通過健康知識宣傳、專家講座、家庭護理知識普及等方法，從腦卒中的治療、康復及預防方面對患者進行宣傳教育，幫助其正確認識并接受自身疾病及其帶來的影響，重拾生活信心，更好地適應環境和社會，減少疾病對身心的進一步不良影響，提高其生活質量。

在健康教育中排在前3位的是照顧者的指導、飲食與營養知識、保健知識；康復護理技術中排在前3位的是針灸按摩、維持關節活動度訓練、放松訓練；一般治療技術中排在前3位的是血壓監測、病情觀察、傷口換藥，這與彭麗[10]研究結果類似。社區醫護人員應做好腦卒中老年人社區康復護理服務工作，對其生活起居、健康飲食、合理運動、科學用藥、常規康復訓練等進行科學指導，做好定期的血壓監測和復查血脂，定期進行家庭訪視跟蹤患者的病情變化，及時發現問題并解決問題，增進醫患感情，提高患者對醫療的信任，幫助其更好地恢復。

3.2老年腦卒中患者的社區康復護理需求影響因素分析 多因素結果顯示，在一般治療技術維度上獨處時間和經濟收入是主要影響因素，獨處時間越久、經濟收入水平越高的老年腦卒中患者對一般治療技術的社區康復護理需要越多。原因可能是獨處時間越久的老年人往往以獨居、無子女老人為主，在發病后其生理和心理都遭受了一定的打擊，想從外界得到身體健康護理的渴求比一般人更強烈。經濟收入越高的老年腦卒中患者，越有能力負擔疾病治療的所需費用，為了自身健康愿意購買康復護理服務[11]。

基于康復護理技術維度的多因素分析發現，獨處時間、EQ-VAS評分是社區護理康復技術需求的主要影響因素。本次研究發現獨處時間久的老年人以缺少親人陪伴的老人為主，由于腦卒中發病急傷害大，迫切需要社區護理人員的陪伴和指導。而EQ-VAS評分越高的患者自覺健康水平越差，身體的不舒服導致患者更想通過康復護理恢復身體健康，因而其對疾病的康護護理需求也更高。基于健康教育維度的多因素分析發現，獨處時間、年齡是社區護理康復需求的主要影響因素。隨著年齡增長，機體各部分功能退化，生活自理能力變差、身體功能下降，加上腦卒中的患病使得老年人加劇了對健康教育的需求程度，同時隨著社區康復護理技術的完善和一般治療技術的逐步開展和深入，越來越多的老年人意識到自身疾病認知和照護的重要作用[11]。獨處時間越久表示老年人缺少照顧者的陪護，此類患者因為缺少親人陪伴和關心，更期望從社區護理人員那里得到的關注和指導，更希望社區開展內容豐富的相關健康教育項目。

基于社區護理康復總需求的多因素分析發現,獨處時間、經濟收入和就醫距離是主要影響因素。無論是腦卒中還是腦卒中造成功能障礙的康復護理，經濟水平越高越可以擔負得起社區康復護理的費用，經濟收入高，生活壓力相對小，有更多的精力進行康復護理來預防腦卒中復發、促進功能恢復及改善身體健康狀況[12]。老年人本身行動力相對偏弱，加之老年腦卒中患者很多都會出現功能損傷，所以能不能方便就醫是影響患者順利做康復護理的重要影響因素。楊杰[13]研究也發現距離社區衛生服務中心越近，對社區康復護理的需求和利用程度會越高。

3.3研究啟示 山東省腦卒中老年人對社區康復護理需求較高。因此，應從政府、社區、醫院、家庭、市場等多個維度制定綜合性的預防、控制和護理措施，滿足腦卒中患者的康復需求，提高其生活質量。具體措施如下：①宣傳健康老齡化新觀念：護理人員要學會應對老年人各種疾病的護理知識和技巧，按照老年人的健康狀況、文化程度、護理需求等不同情況，實施多種形式、有針對性的康復護理健康教育，幫助老年人掌握并靈活運用相關康復護理知識。與此同時，子女應與父母多保持聯系，使老年人心情舒暢，改善家庭功能[14]。②建立健全社區康復服務網絡：社區衛生服務中心應與綜合醫院建立良好的合作關系,逐步形成合理的雙向轉診運行機制，逐步形成完善的社區康復服務網絡[15]。③加大政府投入：各級政府應對腦卒中患者的社區康復護理投入更多的專項經費，積極探索社區康復服務合理的費用補償機制；動員社會各階層和非政府組織等參與到社區康復事業和產業當中來。④完善社區老年康復護理人員培養機制：社區老年康復護理工作的開展應以綜合醫療機構的醫療技術力量為依托，發動社區衛生服務機構的全科力量參與；高等醫學院校應充分考慮到腦卒中社區康復護理帶來的需求變化，進行康復護理課程、教學內容和教學方式的變革，努力培養出具有較高水平和老年康復護理專長、能獨立解決疑難問題的專業醫護人員。此外，還應對老年照料者(護工)和志愿者、家庭照料者等進行必要的培訓和考核，為老年腦卒中患者提供科學合理的康復護理服務。