IgA型PIGN患者的腎組織病理學特點和治療效果及預后*

郭永力，穆永芳，管仁蘋，滑麗美

(1.秦皇島市第一醫院 腎內科，河北 秦皇島 066000；2.秦皇島市第一醫院 急診科，河北 秦皇島 066000；3.白求恩國際和平醫院 營養科，河北 石家莊 050000)

報道顯示，病毒、或細菌的感染與多種類型的腎小球腎炎的發病之間均存在著密切聯系，如乙型、或丙型肝炎病毒可導致膜性腎小球腎炎、人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)和塌陷性腎小球疾病的發生有關[1-2]。感染后相關性腎小球腎炎(postinfectious glomerulonephritis，PIGN)是一類免疫介導的腎小球損傷疾病，主要是由宿主對腎臟外感染的反應所致，病因和金黃色葡萄球菌感染相關[3-4]。研究顯示，在葡萄球菌感染合并腎小球腎炎的患者中，腎小球上存在免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)顯性或(和)IgG、補體C3共顯性的沉積物[3]，由此以IgA沉積為主要表現的PIGN被首次提出，其特點是免疫熒光檢查顯示腎小球有IgA沉積，與IgA腎病十分相似，因此將其定義為IgA型PIGN[6]。臨床上關于IgA型PIGN患者的腎組織病理特點、治療效果及預后方面的相關報道仍較少，本研究通過回顧性分析2005年5月-2018年5月腎內科收治的100例IgA型PIGN病例資料，探討其腎組織病理學特點、治療效果及預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料、主要試劑與儀器

1.1.1資料 收集2005年5月-2018年5月某院腎內科收治的IgA型PIGN患者臨床資料及治療前B超引導下經皮腎活檢組織，其中急性期22例、亞急性期78例。入選病例符合：(1)通過腎組織病理切片確診為IgA型腎病，光鏡檢查顯示有毛細血管內增生性病變，電鏡檢查顯示伴有或不伴有上皮側駝峰改變，免疫熒光檢查可見系膜區有IgA、補體C3、或以IgA為主的免疫復合物沉積；(2)急性起病，尿常規檢查有蛋白尿或血尿，并有高血壓癥狀或一過性氮質血癥；(3)近期有以呼吸道感染、或皮膚感染為主的前驅感染癥狀，感染部位分泌物實驗室檢查存在金黃色葡萄球感染；(4)年齡≥18歲；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)單純IgA腎病；(2)狼瘡性腎炎；(3)膜增生性腎小球腎炎；(4)合并其余重要臟器功能障礙。共納入IgA型PIGN患者100例，男57例、女43例，年齡18～67歲、平均(40.83±7.69)歲。

1.1.2主要試劑與儀器 AHB-2-HL型奧林巴斯顯微鏡(日本奧林巴斯公司)、JEOL 1010型透射電鏡(日本電子公司)、FS-113型免疫熒光檢測儀(廣州萬孚生物技術股份有限公司)、RM2035型石蠟切片機(德國LEICA公司)和EG1140C型組織包埋機(德國LEICA公司)；兔多抗IgG、鼠單抗一抗HBsAg、兔多抗一抗HBcAg及熒光標記二抗HBcAg(丹麥DAKO公司)。

1.2方法

1.2.1蘇木精-伊紅(hematoxylin eosin，HE)染色 腎組織病理切片分別由脫臘Harris蘇木素染色8 min，多余染液使用清水沖洗干凈，1%鹽酸酒精分離，1%氨水返藍數秒，反復清水沖洗，1%伊紅染色5 min。

1.2.2過碘酸雪夫(schiff periodate，PAS)染色 病理切片由1%過碘酸水溶液染色12 min，蒸餾水沖洗碘酸，進行Schiff試劑反應16 min，所獲得的反應物用自來水沖洗7～11 min，細胞核再次經蘇木素復染，1%鹽酸酒精分化處理。

1.2.3六胺銀(periodic acid-silver metheramine，PASM)-Masson染色 病理切片分別使用1%過碘酸水溶液染色、5%鉻酸水溶液浸泡30 min，清水沖洗40 min，鉻酸使用1%亞硫酸鈉浸泡20 min后去除，反復清水沖洗，置于50～70 ℃六胺銀溶液，放置20 min后沖洗4次，分別經0.2%氯化金水溶液、5%硫代硫酸鈉水浸泡3～4 min，清水、蒸餾水反復沖洗，再次HE復染。

1.2.4電鏡檢查 病理切片使用3.75%冷戊二醛固定，1%四氧化鋨后固定，逐級丙酮脫水，常規樹脂包埋、聚合，半薄切片使用甲苯胺藍染色定位后，進行50 nm厚度切片，軸雙重電子染色，電鏡下觀察結果。

1.2.5免疫熒光檢查[7]檢測IgG、IgA、IgM、C3和C1q染色，按照免疫熒光強度試驗5級法分為0～4級。

1.2.6治療方法及效果評價 所有患者均接受抗菌藥物治療，其中48例患者接受甲潑尼龍0.5 g/d靜脈沖擊治療(持續3 d)，2例給予環磷酰胺沖擊治療，11例接受臨時血液透析治療，余39例患者給予潑尼松45 mg/d口服治療。治療后1個月隨訪判斷治療效果。評價標準[8]：腎功能恢復正常，24 h尿蛋白定量<0.2 g，尿紅細胞含量<3個/HP，判斷為完全緩解；腎功能部分改善，24 h尿蛋白定量0.2～1 g，判斷為基本緩解；腎功能和治療前比較無明顯改變，未滿足完全緩解、基本緩解標準，判斷為無效。

1.3統計學分析

2 結果

2.1光鏡檢查

光學顯微鏡觀察結果顯示，急性期IgA型PIGN可見彌漫性增生性腎小球腎炎，這種變化在腎小球毛細血管內比系膜區多，有中性粒細胞滲出；亞急性期IgA型PIGN主要特征表現為系膜細胞增生，每個腎小球中中性粒細胞≤5；HE染色顯示，急性期上皮側嗜復紅物較為明顯，亞急性期間質纖維化較為明顯；PAS染色結果顯示，急性期間質纖維化較為明顯，亞急性期間質水腫較為明顯；PASM染色顯示，急性期間質炎癥細胞浸潤較為明顯，亞急性期刷狀緣脫落較為明顯；Masson染色顯示，急性期新月體較為明顯，亞急性期球型硬化較為明顯；急性期和亞急性期IgA型PIGN活檢組織上皮側嗜復紅物、間質纖維化、間質炎癥細胞浸潤及間質水腫陽性檢出結果比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、圖1。

表1 急性期和亞急性期IgA型PIGN患者光鏡結果Tab.1 The comparison of light microscopic results among the patients with IgA PIGN in acute and subacute stage

2.2電鏡檢查

電鏡檢查顯示有83例患者的組織切片可見巨大上皮下沉積物(駝峰)，急性期患者表現更加明顯，且所有病理組織均至少有5個膜內或皮下沉積物；在亞急性期患者組織切片上皮下沉積物顯示廣泛或局部吸收，主要表現為電子密度、微泡的損失和(或)在沉積物中有膜樣結構表現。見圖2。

2.3免疫熒光檢查

免疫熒光結果顯示，在系膜區、外周毛細血管區存在顆粒狀IgA和C3染色，IgG染色強度弱于IgA、C3，強于IgM、C1q，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.4患者治療效果及預后的單因素和多因素分析

治療后1個月，IgA型PIGN患者中完全緩解23例、部分緩解54例和無效23例，其中有4例患者治療無效死亡，治療總緩解率為77.00%；單因素分析顯示，治療緩解組和未緩解組在不同年齡、有無基礎疾病、血尿、間質纖維化比較中，差異有統計學意義(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、合并基礎疾病、血尿及間質纖維化均是影響IgA型PIGN患者預后的危險因素(P<0.05)。見表3、表4。

圖1 急性期和亞急性期IgA型PIGN患者腎組織學變化(100×)Fig.1 The comparison of renal histologic change among the patients with IgA PIGN in acute and subacute stage(100×)

急性期 亞急性期圖2 急性期和亞急性期IgA型PIGN患者電鏡檢查結果(2 500×)Fig.2 The results of electron microscopy among the patients with IgA PIGN in acute and subacute stage(2 500×)

表2 IgA型PIGN患者免疫熒光染色結果Tab.2 The results of immunofluorescence staining in the patients with IgA PIGN

注:(1)與IgG比較，P<0.05。

3 討論

關于IgA型PIGN目前仍未有統一的診斷標準，根據既往的研究總結，除需有典型的血尿、水腫、高血壓及一過性腎功能衰退等臨床癥狀之外，患者還需有金黃色葡萄球菌感染病史，甚至活檢組織確診，包括光鏡檢查下腎小球中有中性粒細胞浸潤，電鏡檢查下伴或不伴上皮側駝峰改變，免疫熒光檢查可見系膜區有IgA、C3、或以IgA為主的免疫復合物沉積等內容[9-10]。本研究根據上述結論，納入IgA型PIGN患者的腎組織進行研究，光鏡結果顯示急性期患者有腎小球中性粒細胞浸潤，亞急性期患者雖有毛細血管內皮細胞、系膜細胞增生情況，但中心粒細胞明顯減少；且急性期活檢組織中腎小球毛細血管內比系膜區多，有腎小球中性粒細胞滲出，分析可能是由于在急性期患者中，腎小球毛細血管增生情況較重，并可能進一步促進炎癥細胞浸潤，破壞腎間質、腎小管等，造成間質纖維化[10-11]。此外，電鏡結果顯示大部分巨大上皮下沉積物(駝峰)，其中急性期患者表現更加明顯。在免疫熒光檢查中顯示，所有活檢組織均顯示在系膜區、外周毛細血管區存在顆粒狀IgA、C3染色，IgG染色強度弱于IgA和C3，強于IgM、C1q，差異有統計學意義(P<0.05)，其中僅有少數患者存在C1q系膜染色，且染色強度較低。

表3 IgA型PIGN患者預后的單因素分析[n(%)]Tab.3 Univariate analysis of prognosis in the patients with IgA PIGN [n(%)]

表4 IgA型PIGN患者預后的Logistic多因素分析Tab.4 Multivariate Logistic analysis of prognosis in the patients with IgA PIGN

臨床上針對IgA型PIGN的治療建議仍選擇抗生素為主[12-13]，但某些情況下可給予類固醇激素的使用，因類固醇的使用方法和療效方面仍不明確，若使用不當也會增加復發風險，因此臨床研究建議使用短療程沖擊治療和口服類固醇即可[14-15]。本研究在針對IgA型PIGN的治療中主要使用甲潑尼龍或環磷酰胺沖擊、口服潑尼松及血液透析治療，結果顯示總緩解率為77.00%，預后較好。IgA腎病感染后出現的腎小球腎炎是一種自限性疾病，但在成年患者中其預后相對較差，導致該情況出現的原因與急性發病后腎組織出現的病理改變情況存在一定的相關性。根據相關的研究結果顯示，腎活檢光鏡下主要表現為系膜細胞與彌漫內皮增生以及腎小球炎細胞浸潤等[16-17]。該類毛細血管出現的內增生情況能夠導致毛細血管出現拌腔堵塞的情況，進而誘發腎功能不全，同時炎癥細胞在浸潤的過程中會導致腎小管以及腎間質出現進一步的損傷[18-19]。

此外，本研究通過分析影響IgA型PIGN患者的預后，結果顯示，年齡≥60歲、合并基礎疾病、血尿及間質纖維化的患者中，治療緩解率較低，可能是由于在年齡越大、基礎疾病較多的患者中，機體各器官功能處于逐漸衰退的狀態，抗感染能力也明顯降低[20-21]；有血尿、間質纖維化患者中，本身病情更重，腎功能損傷程度也更高，影響治療效果和預后[22-23]。因此在今后的臨床上，對此類患者給予治療方案的同時，需積極控制基礎疾病，并針對性給予降壓、利尿及保護腎功能，此后也仍需進一步分析不同治療方案對IgA型PIGN患者的療效差異，以期為臨床治療提供更可靠的參考依據。

綜上所述，IgA型PIGN的腎組織病理學表現多樣，主要表現為彌漫性增生性病變或系膜細胞增生病變，伴或不伴上皮側駝峰改變，系膜區有IgA、C3沉積，在年齡越大、合并基礎疾病、血尿、間質纖維化患者中，治療效果較差。