關節鏡雙Endobutton鋼板與切開固定PCL止點骨折的比較

馮延松，石展英，胡居正，吳昊，王仁崇，閻海威

(柳州市工人醫院，廣西醫科大學第四附屬醫院創傷骨科，廣西 柳州 545005)

膝關節后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)是維持膝關節穩定的重要結構，它的主要作用是防止脛骨后移及提供膝關節旋轉穩定。PCL斷裂后會導致膝關節的穩定性破壞，膝關節后交叉止點撕脫骨折是其損傷的一種特殊類型，撕脫骨折會受到韌帶的牽拉向前、近端移位。大多數學者建議早期手術，恢復PCL的穩定性，避免遠期膝關節損傷[1]。目前治療PCL止點撕脫骨折方法很多，主要分為關節鏡治療和切開復位內固定。我科于2015年3月至2018年6月對56例PCL止點撕脫骨折患者進行關節鏡和切開復位手術治療，并比較其臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：急性單側PCL脛骨止點撕脫骨折病例，骨塊直徑>15 mm。排除標準：陳舊性損傷、合并膝關節其他損傷、傷前存在患肢功能障礙的病例。

1.2 一般資料 56例患者納入研究，其中男35例，女21例；年齡18～55歲，平均(29.51±15.02)歲。受傷至手術時間7～21 d，平均(12.68±6.11)d。致傷原因：運動損傷39例，車禍傷17例。所有患者隨機分為兩組，關節鏡組26例，在關節鏡下使用1根高強線Ul-trabraid Suture結合2枚Endobutton鋼板固定的方法進行治療；切開復位組30例，采用改良膝關節后內側入路，使用2枚空心釘固定。兩組患者性別、年齡、受傷至手術時間、損傷原因等臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法 兩組患者均由同一組手術醫生完成，采用全麻，患肢上止血帶。

1.3.1 關節鏡組 仰臥位，建立前內側、前外側入路，探查關節腔清理滑膜，關節鏡監視下建立內側、后側入路。用刨削打開后縱隔，顯露PCL脛骨止點骨折塊，清理周圍滑膜，將骨床新鮮化。由前內側入路置入ACL脛骨定位器，調整ACL定位器于60°位置，定位器尖端定位于PCL撕脫骨折塊中點，向后、向下方復位骨折塊，骨塊復位滿意后安裝導向器，使用1枚2.0 mm克氏針鉆孔，4.5 mm鉆頭擴大隧道。使用1根高強線將2枚紐扣鋼板連接形成1個滑輪裝置(見圖1)，使用牽引繩將袢鋼板牽引過PCL骨折塊并翻轉袢鋼板，在隧道的脛骨端收緊高強線，屈膝30°、前抽屜位下拉緊高強線打結固定。

1.3.2 切開復位組 俯臥位，改良膝關節后內側入路，在半膜肌與腓腸肌內側頭之間暴露。將腓腸肌內側頭牽向外側，打開關節囊，暴露后PCL撕脫骨折塊。清理骨折端嵌頓組織，新鮮化骨床，復位骨折塊，置入2枚空心螺釘導針。C型臂透視位置滿意后，根據骨折塊大小使用2枚3.0 mm或者4.0 mm加壓固定，逐層縫合切口，放置引流膠片。

1.4 術后康復鍛煉 兩組患者均在康復醫生指導下進行膝關節功能鍛煉，術后均佩戴膝關節支具。4周內固定于0°位，3 d后進行膝關節被動屈曲練習，4周內達100°，12周和健側相同。6周內患肢免負重，6～8周部分負重，8周后全負重，膝關節固定支具固定到術后12周。

注：所有的鋼板孔按順序標注序號，穿線順序為e→b→c→g→f→b→c→h，當收緊e/h兩根線時袢鋼板向中間滑動

圖1 滑輪裝置穿線示意圖

1.5 評價指標 比較兩組患者的手術時間、住院費用，術前、術后3 d、術后1個月、術后1年膝關節視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分，末次隨訪膝關節活度、Lysholm評分、后抽屜試驗陽性率及術后并發癥等情況。

2 結 果

2.1 圍手術期結果 所有患者術后手術切口Ⅰ/甲級愈合，無神經、血管損傷情況，無深靜脈血栓形成。兩組圍手術期資料見表1～2。關節鏡組較切開復位組手術時間長、住院費用高，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。關節鏡組術后3d膝關節疼痛評分小于切開復位組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術前、術后1個月、術后1年膝關節疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者圍手術期手術時間和住院花費比較±s)

表2 兩組患者VAS評分比較±s，分)

2.2 末次隨訪結果 兩組患者隨訪時間12～19個月，平均(14.55±2.63)個月。末次隨訪所有患者骨折均愈合，無內固定失敗、再骨折等情況。所有患者術后行走步態無明顯異常，其中關節鏡組有2例、切開復位組有3例出現屈曲輕度受限，伸直功能均正常，均能恢復術前的工作及日常活動。

末次隨訪兩組患者膝關節活動度、Lysholm評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。后抽屜試驗陽性率比較，兩組分別有2例患者后抽屜試驗I度陽性，比較差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組患者膝關節功能比較±s)

2.3 典型病例 (1)關節鏡組：典型病例為36歲女性患者，因騎電動車摔傷左膝關節疼痛3 d入院。查體：左膝關節腫脹，后抽屜試驗(+)。診斷：左側后交叉韌帶止點撕脫骨折。傷后8 d關節鏡下使用雙袢滑輪內固定裝置行后交叉韌帶止點骨折復位內固定術，術后恢復良好。手術前后影像學資料見圖2～4。(2)切開復位組：典型病例為33歲男性患者，因踢足球時摔傷右膝1 d入院。診斷：右側后交叉韌帶止點撕脫骨折。傷后7 d采用改良膝關節后內側入路行右膝后交叉韌帶止點撕脫骨折復位空心螺釘固定手術治療，術后恢復良好。手術前后影像學資料見圖5～7。

圖2 術前CT示左側PCL止點撕脫骨折 圖3 關節鏡下術中定位及固定情況

圖4 術后X線片、CT示骨折塊復位及固定滿意

圖5 術前X線片示右側PCL止點撕脫骨折 圖6 改良后內側入路手術切口大體照 圖7 術后X線片示PCL止點撕脫骨塊復位及固定滿意

3 討 論

后交叉韌帶止點撕脫骨折是PCL損傷的一種特殊類型，它占PCL損傷的10%[2]。后交叉韌帶止點撕脫骨折的骨折端向上、前方移位，骨折端常被周圍軟組織嵌頓，保守治療骨折塊不能復位，很容易出現骨折不愈合、畸形愈合，從而導致膝關節不穩、膝關節疼痛，繼發半月板損傷、軟骨損傷，遠期導致膝關節骨關節炎[1，3]。多數學者認為MeyerⅡ、Meyer Ⅲ的PCL止點撕脫骨折需手術治療，恢復PCL的穩定性，改善早期膝關節癥狀，避免遠期并發癥發生[4]。

傳統的治療方法是后方入路切開復位內固定，主要有：膝關節后側“S”形切口、后內側開放倒“L”形入路，該入路暴露清晰、便于手術操作，在基層醫院得到廣泛的應用。但是上述入路手術切口長，對周圍肌肉、軟組織損傷大，術中可能對腘窩后側神經、血管造成醫源性損傷，術后可能出現瘢痕黏連，影響膝關節功能[5]。后來人們對后側的手術切口進行改進，從腓腸肌內側頭與半腱肌間隙進入，手術切口小，可以有效避開后側神經、血管區域，避免血管神經損傷及降低術后關節僵硬的風險，取得了滿意的療效[6]。本研究切開復位組采用后內側入路使用2枚空閑螺釘進行固定，術中未出現神經、血管損傷及深靜脈血栓形成，手術切口長4～5 cm，對軟組織損傷小，術后膝關節活動度及膝關節Lysholm評分恢復滿意，我們認為后內側入路是一個安全、有效的手術入路。

關節鏡手術有創傷小、切口美觀、術中可對膝關節內損傷進行修復的優點，近些年得到快速的發展。很多學者使用關節鏡治療PCL止點撕脫骨折，固定方式多樣化，有鋼絲、空心螺釘、克氏針、縫線、Endobutton鋼板等固定方式，各有優缺點。鋼絲硬度大而張力性差，術中操作困難，術后鋼絲斷裂常發生，現已很少使用[7]。空心螺釘固定效果及加壓效果好，但只能用于撕脫骨塊較大的病例，且術后若患者要求取出內固定物，其位置深且經常被周圍軟組織甚至骨痂包裹，取出難度大[8]。克氏針固定效果差，可能會出現固定失效，骨折再移位[9]。縫線及Endobutton鋼板固定屬于彈性固定，符合生物力學固定原理，具有創傷小、手術效果滿意、無需二次手術取出的優點，受到很多學者推崇[10]。

本研究使用1根高強線將2枚Endobutton鋼板進行穿線連接，形成1個滑輪裝置，PCL止點側的鋼板位置調整好之后，只需收緊脛骨隧道口的線尾，即可對骨塊進行加壓固定。與縫線固定比較，可以省略在關節腔內穿線、打結的繁瑣步驟，操作較為簡單。與單個Endobutton鋼板固定方式比較，雙滑輪裝置在最后收緊線、加壓、打結的過程中不容易出現線結松動的可能，也無需門型釘固定，減少對脛骨側軟組織的損傷，也無需二期手術取出門型釘。但Endobutton鋼板的固定方式只適用于撕脫骨塊較大(>15 mm)的患者，骨塊過小在制作骨隧道時容易造成骨折粉碎、固定失效，若術中不慎將骨塊打碎，可使用高強線套扎固定，也能取得良好療效[11]。

本研究關節鏡組與切開復位組比較，遠期手術效果相當，早期關節鏡組疼痛較切開復位組輕，但手術時間稍長、住院費用高。關節鏡下Endobutton鋼板固定治療PCL脛骨止點撕脫性骨折，具有手術操作簡單、安全微創、療效肯定的優點。