彈性髓內(nèi)釘并同種異體骨植骨治療兒童肱骨單純性骨囊腫

馬海龍，金斌，孫軍

(安徽省兒童醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省兒童醫(yī)院，安徽省兒科醫(yī)學(xué)研究所，安徽 合肥 230051)

骨囊腫又稱單房性骨囊腫或孤立性骨囊腫，多見于兒童及青少年，多發(fā)生于肱骨近端(占50%)和股骨近端(占20%)，其他包括脛骨、腓骨、橈骨、骨盆、跟骨、距骨、脊柱等均可以發(fā)生[1]，是一種原因不明的良性骨病變。就其病因目前多主張以下幾種假說：骨內(nèi)滑膜囊腫、局部骨化失敗和靜脈回流受阻等[2]。囊腔內(nèi)為淡黃色或血清樣液體，多呈單房樣結(jié)構(gòu)，起病隱匿，多在病理性骨折后發(fā)現(xiàn)。骨囊腫治療方法多種多樣，有學(xué)者認(rèn)為發(fā)生病理性骨折后有自愈傾向，但自愈率低于5%[3]。目前，對(duì)于單純性骨囊腫的治療，多數(shù)學(xué)者應(yīng)用囊腔減壓、留置內(nèi)固定引流囊液方法治療，療效顯著。為進(jìn)一步探討兒童單純性肱骨骨囊腫治療效果，本文回顧性分析我科2015年5月至2018年4月，采用彈性髓內(nèi)釘引流合并病灶刮除同種異體骨植骨治療兒童肱骨單純性骨囊腫38例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例兒童肱骨單純性骨囊腫患兒資料(均為首次手術(shù)治療)，采用彈性髓內(nèi)釘聯(lián)合病灶刮除同種異體骨植骨(置入2枚髓內(nèi)釘)治療，其中男26例，女12例；年齡5～16歲，平均(9.6±3.5)歲；左16例，右22例。囊腫距干骺端<0.5 cm為活動(dòng)期(15例)，>0.5 cm為靜止期(23例)。所有患兒術(shù)前行X線檢查。

1.2 治療方法 患兒取仰臥位，麻醉方式均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉滿意后患肢外展，常規(guī)消毒鋪巾。C型臂透視下定位囊腫，以囊腫為中心依次切開皮膚、皮下組織至囊腫處皮質(zhì)，于囊腫處電鉆鉆孔開窗，術(shù)中注意保護(hù)骨骺，完全刮除病灶組織，將病灶組織送病理檢查，后用蒸餾水注入囊腔內(nèi)滅活3～5 min，生理鹽水反復(fù)沖洗。取肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外髁上1～2 cm切一小口，分離皮下組織至骨膜，開孔錘開孔，分別逆行穿入1枚已預(yù)彎彈性髓內(nèi)釘至肱骨近端，2枚彈性髓內(nèi)釘直徑以約髓腔寬度2/3為宜。術(shù)中C型臂X線透視確認(rèn)彈性釘位置，避免損傷骨骺及穿透骨皮質(zhì)，處理尾釘，取同種異體骨植入原病變刮除后的囊腔，注意將病灶囊腔填滿。術(shù)閉盡可能縫合骨膜，逐層縫合傷口。術(shù)后患肢行外支具或“U”型石膏固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢使用外固定架或“U”型石膏固定4～6周，并予術(shù)后4周、8周、12周、24周、48周復(fù)診X線片，之后每24周復(fù)診，必要時(shí)根據(jù)具體情況調(diào)整復(fù)診時(shí)間，并對(duì)囊腫愈合情況進(jìn)行影像學(xué)及功能評(píng)估。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 目前臨床多采用Neer[4]X線骨囊腫評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1966年)，Ⅰ級(jí)：囊腫清晰無變化，甚至進(jìn)一步增大；Ⅱ級(jí)：囊腫囊腔尚無明顯變化，可呈多房性模糊改變；Ⅲ級(jí)：囊腫部分愈合，囊腔骨皮質(zhì)硬化，但殘留部分小囊腔；Ⅳ級(jí)：囊腫完全愈合，囊腔為新生骨填充，囊壁增厚，無殘留透光區(qū)。

2 結(jié) 果

術(shù)后所有患兒均獲定期隨訪，隨訪時(shí)間1.2～3.8年，平均間(37.6±5.6)個(gè)月。按Neer骨囊腫評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅳ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅰ級(jí)1例，治愈率94.7%(36/38)。按Neer骨囊腫活躍期分級(jí)，活動(dòng)期共15例，Ⅳ級(jí)愈合率為40.0%(6/15)；靜止期共23例，Ⅳ級(jí)愈合率90.0%(20/23)。1例患兒髓內(nèi)釘尖端戳出骨皮質(zhì)。所有患者術(shù)后切口均I期愈合，未出現(xiàn)深部組織感染，無彈性髓內(nèi)釘皮膚激惹發(fā)生，無內(nèi)固定斷裂、移位，無干骨骺損傷及神經(jīng)并發(fā)癥，無患肢疼痛，無關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等情況。

典型病例為一10歲男性患兒，摔傷至右上肢疼痛，活動(dòng)受限6 h入院。入院時(shí)右肱骨近端腫脹，活動(dòng)受限，術(shù)前X線片示肱骨近端巨大病灶累及骨骺中心，病灶骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)變薄，診斷為右肱骨近端骨囊腫(活動(dòng)期)。術(shù)后第3天行彈性髓內(nèi)釘并病灶刮除同種異體骨植骨術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后2個(gè)月病灶逐漸縮小，骨皮質(zhì)增厚。術(shù)后12個(gè)月取彈性髓內(nèi)釘后病灶部分愈合(見圖1～4)。

3 討 論

單純性骨囊腫是一種良性的局灶性病變，局限于兒童長(zhǎng)骨干骺端和骨干區(qū)域的溶骨性病變，也是導(dǎo)致兒童病理性骨折的常見原因之一。兒童單純性骨囊腫常在其他原因檢查或發(fā)生病理性骨折時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。Flont等[5]采用骨囊腫指數(shù)來評(píng)估發(fā)生病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)，即骨囊腫指數(shù)=囊腫面積/干骺端直徑。兒童肱骨近端是最常見的骨折部位，其次是股骨近端，一旦發(fā)生病理性骨折應(yīng)優(yōu)先考慮治療骨折。

該病的治療目的是治愈囊腫及預(yù)防新的病理性骨折發(fā)生。由于其病因尚不明確，爭(zhēng)議較大，所以治療方法多樣。目前較推崇的方法主要包括病灶刮除植骨、激素注射、自體骨髓注射、克氏針或空心釘鉆孔引流、彈性髓內(nèi)釘置入引流等[6-10]，這些治療方法均取得一定療效，但也存在些許不足。

早年對(duì)該病的治療以病灶刮除植骨治療為主，大部分病例治療效果較差。主要原因包括近干骺端處囊腫未徹底清除，遠(yuǎn)期出現(xiàn)復(fù)發(fā)[11]，有些患者甚至需要多次手術(shù)治療，治療失敗率近30%[12]；另外，由于囊腫處骨皮質(zhì)膨脹變薄，囊腫刮除植骨術(shù)后局部骨皮質(zhì)連續(xù)性破壞，具有較高的再骨折風(fēng)險(xiǎn)，輕微外傷或不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒芍敛±硇怨钦邸higira等[13]提出采用鉆孔引流骨囊腫病灶，能大大降低病灶內(nèi)囊腔壓力，療效顯著。Komiya等[14]發(fā)現(xiàn)囊液中存在破骨性炎癥因子，提出了靜脈阻塞學(xué)說。由于囊內(nèi)液持續(xù)增加，使得病灶處囊內(nèi)壓力增大，由于破骨性炎性因子的介入，導(dǎo)致骨破壞進(jìn)一步加重，使骨吸收增加，故而提出采用鉆多孔引流治療方式，鉆孔引流能有效引流囊液，降低囊內(nèi)壓及炎性介質(zhì)的堆積。另外，鉆孔可人為造成病理性骨折，刺激新骨形成生長(zhǎng)，促進(jìn)骨囊腫愈合。但是克氏針固定具有諸多局限性，如出現(xiàn)皮膚激惹、內(nèi)固定松動(dòng)、引流不暢等，致使患兒需多次手術(shù)治療。對(duì)此，多數(shù)學(xué)者推崇用彈性髓內(nèi)釘代替克氏針治療骨囊腫。彈性髓內(nèi)釘創(chuàng)傷小，易于操作，在治療長(zhǎng)骨骨囊腫時(shí)可起到持續(xù)引流囊液的作用，降低囊內(nèi)壓，同時(shí)也避免了囊液對(duì)局部骨皮質(zhì)的進(jìn)一步破壞。彈性髓內(nèi)釘置入能同時(shí)破壞多個(gè)囊壁，由于是髓內(nèi)中心固定，連通髓腔，可持續(xù)引流減輕病灶處壓力，從而解除阻塞，改善血流，另外，中心固定的彈性髓內(nèi)釘能夠有效的降低再骨折的發(fā)生。雍明等[15]對(duì)39例兒童單純性骨囊腫采用彈性髓內(nèi)釘留置引流治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總體治愈率為92.3%，所有治愈患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及病理性骨折的再次發(fā)生，整體治療效果滿意。在此基礎(chǔ)上，有更多學(xué)者嘗試在病灶刮除植骨同時(shí)采用彈性髓內(nèi)釘置入引流治療長(zhǎng)骨干骨囊腫，療效顯著。周榮等[12]通過比較彈性髓內(nèi)釘合并病灶刮除植骨與單純病灶刮除植骨治療42例兒童肱骨骨囊腫，平均隨訪37.6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)彈性髓內(nèi)釘合并病灶刮除植骨治愈率高達(dá)95.5%，而單純病灶刮除植骨治愈率僅為65%。他認(rèn)為彈性髓內(nèi)釘合并病灶刮除混合植骨治療兒童肱骨骨囊腫有較高治愈率，活動(dòng)期病灶較靜止期病灶完全愈合率低，對(duì)活動(dòng)期病灶可選擇彈性髓內(nèi)釘并病灶刮除混合植骨治療。Roposch等[16]對(duì)32例骨囊腫患兒采用彈性髓內(nèi)釘治療，平均隨訪53.7個(gè)月，治愈率高達(dá)93.75%，療效滿意。

圖1 術(shù)前X線片示右肱骨近端骨囊腫(活動(dòng)期) 圖2 術(shù)后2個(gè)月X線片示病灶漸縮小，骨皮質(zhì)增厚 圖3 術(shù)后12個(gè)月取彈性髓內(nèi)釘后殘留部分囊腔，病灶部分愈合

圖4 病理檢查證實(shí)骨囊腫(HE，×100)

在本項(xiàng)研究中，彈性髓內(nèi)釘合并病灶刮出同種異體骨植骨治療的肱骨骨囊腫患兒中，雖然沒有達(dá)到100%的治愈，但仍獲得了較好的療效，治愈率達(dá)97%。分析治療失敗的1例病例，原因可能是：(1)由于彈性髓內(nèi)釘尖端戳出骨皮質(zhì)，未能達(dá)到充分引流病灶；(2)病灶處于活動(dòng)期，囊腫病灶侵及干骺端，術(shù)中為保護(hù)干骺端，病灶刮出不徹底；(3)同種異體骨植骨不充分，不飽滿。此例患兒進(jìn)行二次手術(shù)后治愈。本研究發(fā)現(xiàn)，處于活動(dòng)期骨囊腫總體治療效果較靜止期相比偏低，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于活動(dòng)期病灶鄰近干骺端，不能完全清除囊壁，使得治愈率低于靜止期骨囊腫患兒。本研究認(rèn)為，術(shù)中徹底刮除病灶，充分滅活病變囊腔，有效而飽滿的植骨結(jié)合彈性髓內(nèi)釘引流，均能獲得較好的治愈滿意率。彈性髓內(nèi)釘合并病灶刮除植骨可使活動(dòng)期病灶充分減壓、引流。由于兒童依從性差，活潑好動(dòng)是兒童的天性，易出現(xiàn)再損傷等，所以，對(duì)于兒童骨囊腫的治療，應(yīng)盡可能治愈囊腫防止新的病理性骨折發(fā)生。本研究中彈性髓內(nèi)釘合并病灶刮除同種異體骨植骨療效較好，治愈率較高，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

本研究仍有一定的局限性，僅僅討論了兒童肱骨骨囊腫彈性髓內(nèi)釘合并病灶刮除同種異體骨植骨方法的治療情況，不同部位骨囊腫的治療方法也不盡相同，對(duì)于囊腫范圍越大者，其發(fā)生病理性骨折的可能性越大，預(yù)后也越差，另外病灶大小、囊腔指數(shù)、囊腔面積等[5]指標(biāo)均可能影響該病的治療效果。另外，本研究存在病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短等缺陷，仍需要較多病例來探討兒童骨囊腫治療的療效。

總之，對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)肱骨骨囊腫的患兒，無論囊腫處于活動(dòng)期還是靜止期，采用彈性髓內(nèi)釘合并病灶刮除同種異體骨植骨治療安全有效，具有治愈率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床廣泛應(yīng)用。