鼻煙窩皮瓣治療腕手部皮膚軟組織缺損臨床療效

王浩，趙領財，陳從柏，尹青山，向超

(天門市第一人民醫院骨3科，湖北 天門 431700)

臨床上嚴重手外傷和手部毀損傷，常有較大面積皮膚及軟組織缺損[1]，處理不及時或治療方案不合理，將會影響患肢活動功能及外在表現。一般可以根據創面情況選擇皮瓣來修復創面，如腹部或交臂帶蒂血管皮瓣，但是由于此種術式在術后需要長時間固定特殊體位，并發癥較多，且需要進行二次斷蒂手術治療，增加患者痛苦，皮瓣感覺恢復差，從而增加了護理、治療難度及住院時間。也可選擇游離皮瓣進行修復，但此方法對于顯微外科技術要求高，有一定手術失敗風險，尤其對于較大面積皮膚缺損，基層推廣應用困難。1992年，張高孟等[2]報道了在治療腕手部皮膚創面缺損中選擇橈動脈鼻煙窩筋膜穿支皮瓣術式取得比較滿意效果。本研究通過選取的9例病例再次證明此種術式修復腕手部皮膚創面缺損中的優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2016年6月至2018年12月收治并行橈動脈鼻煙窩皮瓣術式的9例患者作為研究對象，男6例，女3例；年齡19～62歲，平均43歲。損傷部位：腕背側皮膚軟組織缺損5例，手橈背側(含虎口區)2例和手橈掌側1例，拇指背側1例。損傷性質：3例除皮膚軟組織缺損還合并有伸肌腱斷裂及肌肉損傷，在伸肌腱損傷基礎上同時合并掌骨骨折病例1例，所選患者均無糖尿病等慢性疾病史。鼻煙窩皮瓣面積最小為2.5 cm×4.0 cm，最大面積為4.0 cm×10.0 cm。手術時機選擇：除1例車禍傷急診手術，余均未考慮急診治療。8例創面Ⅰ期恢復，需要二期再次進行手術修復創面1例。

1.2 手術方法 采用臂叢麻醉或靜吸復合全麻，在不使用驅血帶的情況下上止血帶進行手術。術中伴有骨折者先行克氏針或鋼板固定，肌腱損傷者予以縫合，無論I期或二期創面均需徹底清創，其中二期手術需待創面肉芽增生明顯才考慮皮瓣轉移。設計鼻煙窩皮瓣：(1)在鼻煙窩和橈骨小頭之間的縱行線上，橈動脈皮支在此線上行，遠端分支經過拇長伸肌腱內側的鼻煙窩部區域，故皮瓣蒂部選擇在鼻煙窩處，血管穿過血運循環得到保證，并按要求可進行逆行轉位。(2)規劃旋轉皮瓣時不僅要考慮到創面面積大小，還需測定皮瓣兩端與旋轉點之間的距離，為避免血運不佳，一般要求皮瓣應在距鼻煙窩1 cm以遠處，設計皮瓣比實際長度要求多0.5～1.0 cm，比實際缺損處大0.5 cm。皮瓣的切?。合仍诒菬煾C以遠的手背橈側選取皮膚切入點，分離探查到有橈動脈鼻煙窩皮支，皮支在旋轉點以遠未受損傷，再在皮瓣的另一側選擇切口，需達深筋膜層，在橈神經淺面和頭靜脈深面逐步游離，直到將所設計皮瓣全部切開，在此期間需要結扎頭靜脈的近端，將橈神經淺支保留在供區創面原處，不予損傷。解剖完成后，所設計皮瓣供血主要是橈動脈腕背支。放松止血帶后，要求皮瓣充血好，邊緣滲血，且靜脈回流通暢，倘若發現有皮瓣青紫及皮瓣臃腫，考慮是頭靜脈的回流不暢引起的不良表現，則需要在皮瓣蒂部將頭靜脈分離出來后結扎，或在皮瓣遠端靜脈內小量放血。松止血帶評估皮瓣良好、動脈充血良好后，大血管結扎或小血管直接電凝處理，避免活動性出血后皮瓣腫脹。按要求旋轉皮瓣，多余皮瓣予以切除，避免皮瓣臃腫存在，皮瓣與周圍組織間斷縫合固定，根據情況選擇性放置紗條用以引流血液或滲出液，在皮瓣處加壓包扎，以防殘留死腔。皮瓣供區若小于3 cm，多數可直接縫合或皮緣游離后縮小創面基礎上減張縫合，若不能縫合，則再選取全厚皮片予以植皮。

1.3 術后處理 術后腕關節輕度背伸位后石膏外固定，術后24～48 h抗感染治療，抬高患肢以利于靜脈回流。隨時了解皮瓣循環充血及回流情況，如出現皮膚顏色蒼白或暗紫，或由于張力大出現水皰，考慮皮瓣充血不足或回流不暢，換藥時可間斷拆除部分縫線，減少皮瓣血管蒂部處壓力，或在四周皮緣處小量放血，從而解除靜脈危象[3]。如植皮，在觀察傷口無感染情況下12 d以后方能拆除加壓紗布，術后2周拆線且予以彈力繃帶固定半年余。

2 結 果

7例皮瓣全部成活，缺損創面被完全覆蓋，且無其他并發癥。1例遠端皮瓣部分壞死，予以清創換藥及封閉式負壓吸引治療，待創面基底部肉芽增生好后二期予以植皮手術治療。1例局部皮緣青紫腫脹，考慮靜脈回流受壓，間斷拆除縫線，經換藥處理后恢復良好。皮瓣肌肉松緊度良好，質感均勻柔軟，皮瓣血液循環良好。隨訪6～12個月，觀察轉移皮瓣膚色、凹陷程度、耐磨情況、皮膚彈性及皮瓣質地，與健側及鄰近皮膚相近，手部功能活動度基本正常，感覺功能正常，效果滿意。

典型病例一為61歲男性患者，因電鋸傷及左手背側，食指及中指伸肌腱斷裂，手背側皮膚缺損約5 cm×3 cm，在天門市第一人民醫院手外科行清創后封閉式負壓吸引，待肉芽增生明顯且無感染情況后，擇期行指伸肌腱吻合及鼻煙窩皮瓣移植術，術后14 d觀察轉移皮瓣血運循環可，無明顯壞死滲出(見圖1～4)。

3 討 論

3.1 鼻煙窩皮瓣解剖基礎 橈骨莖突遠端(4.6±0.4)mm處常常有橈動脈分支出現，穿過鼻煙窩，緊鄰拇長伸肌腱內側[4]，其起始部外徑約(0.25±0.07)mm。該分支在進入筋膜層后縱行向上及向下分支。下行支較短，分布于鼻煙窩處，參與血管網形成；上行支較長約15 mm，縱行走行于前臂下端橈側，除頭靜脈參與靜脈回流外，還有一條直徑約0.2 mm伴行靜脈。橈動脈在橈骨遠端發出掌側支和在莖突端發出背側的莖突支，與鼻煙窩周圍血管網吻合后參與血液循環。在腕上7 cm處肱橈肌腱的深面有橈神經淺支向下走行，經拇長伸肌腱內側面、拇長展肌腱與拇短伸肌腱淺面向手背側分布，橈神經淺支在位于鼻煙窩處淺筋膜的深面走行，繼續向下分布行走時穿過深筋膜層后細分4～5屬支到手指背側，故在設計鼻煙窩皮瓣時一般不容易損傷到橈神經淺支[5]。

圖1 腕背側皮膚缺損大體照 圖2 鼻煙窩皮瓣切除后大體照 圖3 鼻煙窩皮瓣覆蓋術后外觀大體照 圖4 術后2周外觀照

3.2 鼻煙窩皮瓣的優點 (1)皮瓣質地佳，皮膚彈性好、不臃腫，皮瓣膚色與鄰近手背皮膚膚色接近；(2)供區寬在3.0 cm內可以直接縫合或皮瓣周邊松解后縫合，不需要Ⅰ期植皮治療，避免影響美觀，且不會像腹部皮瓣那樣在腹部留下較大的瘢痕[5]；(3)皮瓣厚薄程度適宜，避免由于皮瓣過厚影響美觀基礎上二期手術修薄皮瓣，避免皮瓣過薄、皮瓣不耐磨；(4)皮瓣質地好，不會出現硬化，有利于手腕部的活動[6]；(5)由于穿支動脈較恒定，術中不必結扎其他主要血管，從而影響血供。

3.3 鼻煙窩皮瓣的缺點 (1)因血管蒂較短，口徑也不大，故蒂部不必過多分離[7]；(2)術后在前臂背側不論是植皮還是直接縫合，均有瘢痕殘留，與鄰近皮膚有差別，肢體美觀不足；(3)皮瓣感覺恢復到正常所需時間長，在恢復期需要預防皮瓣燙傷或凍傷的發生，注意保暖和避免用過熱的水來清洗患肢。

3.4 手術注意事項 (1)術中在上止血帶前可以不驅血，可以使皮支血管中的靜脈在充血狀態下呈暗紫色，術中游離時便于與周圍動脈區分開；(2)術中必須徹底清除壞死物質及炎性滲出物，保持基底新鮮肉芽，防止術后感染；(3)術中大血管必須嚴格結扎止血，而毛細小血管可電凝，防止術后皮瓣出血后膨起，影響皮瓣存活。(4)皮瓣蒂部可設計成三角形或網球拍形，用來縫合到旋轉后形成的三角形或網球拍形傷口上，以減輕皮瓣的張力，同時皮瓣蒂部應經明道轉移至受區，在旋轉后可以避免蒂部受壓[8]；(5)皮瓣內頭靜脈應予以結扎，防止靜脈回流不暢引起皮瓣腫脹，而腫脹后可以加劇靜脈回流問題，如此惡性循環下去致皮瓣壞死[9]；(6)皮瓣設計最大不要超過15 cm×15 cm大小[10]，皮瓣過大會由于血供不足出現邊緣皮膚部分壞死，尤其是皮瓣的遠端[11]。

侯春林[12]主張在移植皮瓣時兼顧供區、受區和術者經驗能力，將供區血供及功能破壞損失降低到最低，而受區皮瓣不僅要求成活還需要保持其好的外在條件，手術精細操作便于術者掌握，還應該針對每個患者損傷部位及面積進行個性化的皮瓣篩選和改進。手部皮膚、軟組織缺損患者，除單純清潔換藥外，之前常采用中厚皮片植皮，甚至根據損傷性質利用帶蒂皮瓣修復創面，治療效果不甚滿意，特別是創面植皮處，在恢復期由于手術疤痕的攣縮，常常引起手部形態上變化，且手活動時也受影響，植皮處皮瓣質地及感覺的恢復不是太理想。腹部帶蒂皮瓣要求高，所需斷蒂時間長，一般在3周以上，倘若患者年齡偏大，由于長時間固定，不易耐受，在斷蒂后可能引起肩周炎，皮瓣多較臃腫，常需二次手術打薄修整皮瓣，且皮瓣膚色與鄰近皮膚差異明顯。總之，對于腕背部、虎口區、掌橈側、拇指背側等較大皮膚缺損創面，我們會發現選擇鼻煙窩皮瓣修復創面時其設計皮瓣合理，切取時風險少，術后容易存活，恢復時間明顯縮短，皮瓣厚薄適中，外觀及功能影響較少，患者樂意接受，是修復腕、手部皮膚缺損較為理想的選擇。