髓內外聯合固定治療股骨干骨折合并股骨遠端C型骨折

侍朋舉，孫柏山，張瑞杰，王建生，齊巍，馬愛國，趙剛

(河北省唐山市第二醫院創傷一科，河北 唐山 063000)

隨著交通運輸業及建筑業的迅猛發展，因高能量損傷導致的嚴重復雜骨折患者逐年增多，其中股骨干骨折合并同側股骨髁骨折臨床較為常見。交鎖髓內釘由于穩定性好，固定可靠，目前已成為成人股骨干骨折髓內固定的首選方式。AO分型中股骨遠端C型骨折由于涉及到關節，手術需達到解剖復位，切開復位接骨板固定是其主要固定方法[1]。這種損傷發生于同側肢體，任何單一固定方法均有其局限性，臨床中處理較為棘手，為此選擇一種既要損傷小、骨折復位好，又要骨折端穩定，實現早期功能鍛煉的內固定方法尤為重要。我院于2015年1月至2017年12月，采用髓內釘結合鎖定板行髓內外聯合固定治療股骨干骨折合并股骨遠端C型骨折患者12例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)同側股骨干骨折合并股骨遠端骨折累及關節面患者；(2)年齡>18歲，骨骺已閉合患者；(3)不合并重要神經、血管損傷；(4)患者對治療方案知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)AO分型中股骨遠端A型及B型骨折；(2)合并重要神經、血管損傷；(3)病理性骨折患者；(4)資料不全和失訪患者。本研究所有患者已通過唐山市第二醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

本研究共12例患者，其中男8例，女4例；年齡22～51歲，平均(37.5±9.3)歲；右側下肢7例，左側下肢5例；車禍傷8例，高空墜落傷2例，重物砸傷2例；股骨遠端骨折按AO分型：33C1型4例，33C2型5例，33C3型3例；受傷至手術時間5～16 d，平均(9.5±3.4)d。

1.2 手術方法 所有患者均采用椎管內麻醉。患者仰臥于骨科牽引床上，常規消毒鋪巾，手術分三步進行：(1)有限切開復位股骨遠端C型骨折。取膝部前外側切口，沿股外側肌與股直肌間隙進入，切開髕外側支持帶，顯露關節腔，清除血腫，探查膝交叉韌帶及半月板損傷情況，酌情處理，內翻髕骨，屈膝位解剖復位股骨髁骨折，恢復關節面光滑，用克氏針及點式復位鉗維持復位。(2)行髓內釘固定股骨干及干骺端骨折。采用順行髓內釘還是逆行髓內釘取決于股骨干骨折的水平，若股骨干骨折位于小粗隆水平以遠6 cm，采用逆行髓內釘固定，利用原膝外側切口，進針點在髁間窩的頂點，側位線上位于Blumensaat線的前方[2]，透視下經股骨遠端骨折及股骨干骨折部位插入導針，直達小粗隆近端，股骨干骨折部位盡量避免切開，牽引床輔助下閉合復位，利用前后位及側位影像確認導致位于髓腔內，依次擴髓后自開口插入逆行髓內釘，遠端達關節面下0.8 cm左右，近端要達到小粗隆水平。若股骨干骨折位于小粗隆水平6 cm以內，采用順行髓內釘，取大粗隆上縱行切口，劈開臀中肌，顯露大粗隆，于大粗隆頂點開口后置入導針，透視下閉合復位使導針通過股骨干骨折及股骨遠端骨折斷端，導針位于髓腔中央，維持力線，依次擴髓后插入比擴髓器小1 mm的髓內釘，髓內釘遠端要達到股骨髁骺線以近2～3 cm為宜，以保證隨后股骨外側鎖定接骨板長螺釘的使用。連接髓內釘瞄準器，遠近端各2枚鎖釘固定完成靜態鎖定。(3)將長10～13孔股骨遠端外側鎖定接骨板經膝外側切口插入，肌肉下跨過股骨遠端骨折及股骨干骨折斷端，維持髁間骨折解剖復位下髁部采用4～6枚雙皮質鎖定螺釘固定，骨折近端因髓內釘占位，采用3～5枚單皮質鎖定螺釘固定。術中攝X線片證實股骨干骨折及股骨遠端骨折復位及固定均滿意，脈沖鹽水沖洗切口及關節腔。股骨遠端骨折若骨質粉碎，存在骨缺損，取同側髂骨骨條植骨，必要時內側或前內側補充重建板固定。檢查膝關節腔無碎骨片殘留后放置負壓引流管，逐層縫合切口，包扎術畢。

1.3 術后處理 術后應用抗生素24～48 h，48 h內去除引流管，術后12 h開始皮下注射低分子肝素預防深靜脈血栓，術后2周拆線。術后依據血紅蛋白糾正貧血。術后第2天指導患者進行足踝關節屈伸活動及股四頭肌等長收縮活動，預防靜脈血栓及肌肉萎縮。拔除引流管后在持續被動運動(continuous passive motion，CPM)機輔助下進行髖、膝關節功能鍛煉，防止關節僵硬。術后6～8周扶拐保護下傷肢部分負重(<15 kg)功能鍛煉，術后12周復查X線提示骨痂形成后逐漸棄拐至完全負重。

2 結 果

12例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間5～20個月，平均(15.0±5.5)個月。所有患者術中無重要神經血管損傷，術后切口均達到甲級愈合，均未發生切口感染、骨折不愈合、畸形愈合、內固定松動斷裂、再骨折。骨折臨床愈合時間為12～32周，平均(20.0±7.5)周。末次隨訪時膝關節功能按美國特種外科醫院(the hospital special surgery，HSS)膝關節評分標準進行評定，優8例，良3例，中1例，優良率91.67%。

典型病例為30歲男性患者，“車禍傷致股骨干骨折合并股骨遠端C2型骨折”入院。入院后給予脛骨結節牽引，消腫、抗凝治療，待病情平穩，傷后1周在全麻下行左側股骨干骨折閉合復位髓內釘，股骨遠端骨折有限切開復位接骨板聯合固定手術，術后抗炎、止痛、抗凝對癥治療。術后傷口穩定即開始關節活動，輔助CPM機功能鍛煉，術后12個月骨折愈合良好，傷側髖膝功能恢復滿意(見圖1～4)。

圖1 術前X線片示左股骨干近中1/3骨折合并股骨遠端干骺端粉碎骨折，累及股骨髁關節面(C2型)。

圖2 內固定術后4 d X線片示左股骨骨折對位、對線良好，股骨髁關節面解剖復位

圖3 術后12個月X線片示骨折愈合良好

圖4 術后12個月大體照示下肢功能恢復良好

3 討 論

股骨干骨折合并股骨遠端C型骨折屬于下肢嚴重損傷，多為高能量暴力所致，骨折粉碎不穩定，股骨遠端骨折斷端累及關節面，且常合并局部軟組織損傷或其他部位損傷，臨床治療較為棘手[3-4]。

針對同側股骨干骨折合并股骨遠端C型骨折的特點，其基本治療原則：股骨恢復長度，維持下肢力線，糾正旋轉移位，解剖復位股骨遠端關節面，堅強固定髁間骨折，微創操作減少副損傷，內固定可靠能夠為早期康復鍛煉創造條件。

股骨干骨折的內固定選擇目前一致認為交鎖髓內釘是首選方法。由于髓內釘內固定是中心性固定，符合生物學固定原則，可獲得良好的對位、對線，固定牢固，明顯提高骨折愈合率[5]。同時它還具有創傷小、有效防止旋轉、可早期負重、加快功能康復的優勢，有利于患者早期重返社會。

目前臨床上逆行髓內釘和接骨板對股骨遠端骨折的治療各有優缺點[6-8]。逆行髓內釘主要針對A型股骨遠端骨折，可閉合復位，取得不錯的臨床效果；而對于B型及C3型復雜粉碎骨折或低位股骨髁骨折，逆行髓內釘固定困難，因為髓內釘的阻擋及固定方向限制使關節周圍的碎骨塊難以穩定的固定，應力集中容易導致髓釘斷裂，同時手術置釘時容易導致骨折再移位，且通過關節進入髓腔，進一步破壞了關節面，增加了關節損傷。傳統的接骨板如髁鋼板、L型接骨板對股骨遠端骨折的治療因存在固定不確切、創傷大、骨不愈合率高、膝關節容易黏連、后期關節強直、固定失敗等問題，臨床目前應用不多[9]。當前股骨遠端外側鎖定加壓接骨板因符合生物學固定理念，臨床應用較廣[10-11]，它具有以下明顯優勢：通過外部支架套筒，可微創置入，保護骨折部位血運；解剖學設計，使復雜骨折復位變得容易；成角穩定機制，抗拔出能力強，鎖定螺釘固定后可有效防止螺釘松動及退釘，有利于關節面骨折、粉碎骨折或骨質疏松性骨折的固定；股骨髁內鎖定釘可以形成有效支撐，抗彎曲，抗旋轉；牢固的鎖定功能，為骨折穩定提供支持，有利于早期膝關節功能鍛煉。所以股骨遠端鎖定接骨板是治療股骨遠端C型骨折的良好選擇。Ehlinger等[8]總結了各項技術的適應證，認為接骨板可以應用于各種骨折，而逆行髓內釘更適用于治療關節外骨折。

由于股骨干骨折合并同側股骨遠端C型骨折傷及膝關節，關節面受累，同時股骨干及干骺端均存在骨折，損傷重，任何單純一種內固定物，均達不到骨折穩定、早期功能鍛煉的目的。基于髓內釘治療股骨干骨折及鎖定接骨板治療股骨遠端骨折均具有微創、固定可靠的優點，同時鎖定接骨板具有可單皮質固定的優勢，本研究中應用髓內釘及股骨外側鎖定接骨板，采用髓內、髓外聯合固定治療12例股骨干合并同側股骨遠端C骨折患者，均取得滿意的復位固定效果。臨床操作中應注意以下事項：(1)股骨遠端C型骨折的股骨髁關節面暴露要充分，以達到關節面的解剖復位，其余股骨干骨折及干骺端骨折采用微創經皮鋼板內固定術技術，有利于減少出血，保護骨折端血供。(2)髓內釘應擴髓后置入，選用直徑更大主釘，增加穩定性，擴髓后有利于骨折愈合。髓釘主釘以長釘為主，若髓釘太短，不能跨越干骺端骨折斷端，則無法防止骨折斷端擺動，固定不確切，同時髓釘末端距骨折斷端太近，不能有效固定骨折，容易內固定失效[12]。(3)在使用逆行髓內釘時，注意插入深度，過深可能限制交鎖螺釘擰入，過淺則使針尾突出于關節面，可能導致髕股關節面磨損、疼痛[12]。同時注意股骨外側鎖定接骨板末端不能與髓釘末端平齊，特別是接骨板鎖定釘與髓內釘鎖釘應有一定距離，避免局部應力集中。(4)股骨髁關節面的固定以鎖定接骨板長螺釘為主，髓內釘鎖釘為輔，所以順行髓內釘遠端距干骺線2～3 cm為宜，保證鎖定接骨板的長螺釘通過，有效固定股骨髁骨折塊。逆行髓內釘時即可利用交鎖螺釘穩定股骨髁骨折塊，同時鎖定接骨板螺釘大部分可從髓內釘上下方通過，達到全長的固定效果。(5)選用較長的鎖定接骨板和較少的螺釘固定，近端單皮質固定，遠端雙皮質固定，骨折斷端留出2～3個釘孔，避免應力集中。(6)關于兩種內固定物的置入順序，建議在解剖復位股骨遠端關節面并有效維持復位的情況下，首先置入髓內釘，恢復下肢力線及長度，有利于隨后接骨板的置入，避免內固定物遮擋，縮短手術時間。(7)股骨遠端C型骨折損傷重，若造成干骺端骨質缺損，應充分植骨，必要時內側置放重建接骨板增加穩定性[12-14]。(8)術后早期采用CPM機進行膝關節康復訓練，有利于關節活動度恢復。

股骨干骨折合并同側股骨遠端C型骨折具有傷情嚴重、類型復雜、臨床治療難度高的特點，髓內釘結合股骨外側鎖定接骨板聯合固定能將髓內、髓外固定的優勢結合起來，充分利用這兩種內固定均可微創置入的優勢，既解剖復位了關節面，又有效穩定了骨干部骨折，手術固定簡便可靠，內固定松動、失效的風險小，創傷小、骨折愈合率高、肢體功能恢復好，術后可以早期康復鍛煉，為治療此類骨折提供了一種臨床選擇。但本研究尚存在一些不足之處，研究方法為回顧性分析，且缺少對照組、病例數偏少、隨訪時間短，仍需要進行大樣本量的前瞻性隨機對照試驗進一步驗證其療效。