腹直肌外側入路與髂腹股溝入路治療髖臼骨折的臨床療效*

徐靜，瞿濤，張權，楊云平，黃烈俊，王遠政

(1.貴州省銅仁市人民醫院 創傷骨科，貴州 銅仁 554300；2.貴州省人民醫院 南明分院，貴州 貴陽 550002)

髖臼是髖關節的重要組成部分，由于髖關節負重大，活動度大，因此很容易發生損傷[1-2]。髖臼骨折是由骨盆骨折時恥骨坐骨或髂骨骨折而波及髖臼、也可由髖關節中心性脫位所致，多由于高能量損傷所致，在全身骨折中有較高的死亡率和致殘率[3]。針對移位明顯的髖臼骨折，手術往往是首選治療方法[4-5]，然而髖臼解剖結構復雜、手術時間長、術中出血多、術后并發癥嚴重，因此依然是創傷骨科醫生面臨的難題[6-7]。傳統的手術入路起于髂前上嵴、經腹股溝韌帶上緣至恥骨聯合上緣，稱為髂腹股溝入路[8-10]，該入路雖然能顯露髖臼骨折部，但其缺點是需解剖重要的血管神經、創傷大、顯露時間長、術中出血多[11]。腹直肌外側入路是治療髂臼骨折的一種較新的手術入路方式，即從腹直肌外側約1 cm處切開腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌進入腹膜后間隙，便于直視下對復雜的髖臼骨折實現復位和固定操作[12-13]。本研究以髂腹股溝入路為對照組，采用腹直肌外側入路手術治療髖臼骨折，比較2種手術方式的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月-2018年6月髖臼骨折患者為研究對象，納入標準：(1)年齡18～65歲，(2)外傷導致的新鮮閉合性髖臼骨折、且受傷前下肢功能正常，(3)隨訪時間≥6個月。排除標準：(1)髖臼陳舊性骨折、開放性骨折、病理性骨折，(2) 受傷前有下肢畸形、功能障礙者，(3)失訪者 。共納入髖臼骨折患者30例，隨機均分為研究組(采用腹直肌外側入路)和對照組(采用髂腹股溝入路)，研究組男性8例、女性7例，年齡18～64歲、平均(41.31±2.21)歲，前柱骨折4例、前柱伴后半橫行骨折3例、雙柱骨折5例和橫行骨折3 例；對照組男性6例、女性9例，年齡21～61歲、平均(39.80±4.01)歲，前柱骨折5例、前柱伴后半橫行骨折4例、雙柱骨折3例和橫行骨折3例。2組患者性別、年齡和病型比較差異均無統計學意義(P>0.05)，提示有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1腹直肌外側入路手術方式 硬膜外麻醉或全麻，平仰臥位，常規消毒鋪巾，取臍與患側髂前上棘連線中外1/3點與患側髂前上棘與恥骨聯合中點之連線為手術切口，逐層切開皮膚、皮下、筋膜，切斷腹外斜肌；術中根據不同骨折部位選擇3個手術窗口進行骨折的顯露、復位和固定，窗口1位于髂肌與腰大肌之間、窗口2位于髂腰肌與髂外血管之間、窗口3位于髂腰肌髂外血管與閉孔神經血管之間；術后留置引流管48 h后拔出，預防性使用抗生素24 h。

1.2.2髂腹股溝入路手術方式 硬膜外麻醉或全麻，平仰臥位，常規消毒鋪巾，取恥骨聯合上2 cm與患側髂前上棘處弧形連線作皮膚切口，逐層進入，于髂骨與髂腰肌之間形成外側窗、在髂腰肌與股動靜脈之間形成中窗、在股血管束和精索/子宮圓韌帶之間形成內側窗；根據骨折位置和復位的需要，在3個窗口中完成骨折復位和固定。術后處理同研究組。

1.3 觀察指標

記錄患者術前及術后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平，術中解剖暴露時間、手術時間、出血量及輸紅懸液量，術中(血管、神經損傷)及術后(血栓、淋巴水腫)并發癥等指標；術后復查骨盆X線片及CT，采用Matta影像學標準進行骨折復位質量評估：骨折移位<1 mm為優、解剖復位，骨折移位1～3 mm為良、復位滿意，骨折移位>3 mm為差、復位不滿意[14]；術后1個月、3個月、6個月、1年回院隨訪，采用改良Merle d'Aubigne法對髖關節功能進行評價，內容涉及患側與健側關節活動度、步行及髖部疼痛的對比，總分0～18分、18分為優、15～17分為良、12～14分為可、小于12分為差[14]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般臨床資料

研究組患者解剖顯露時間、手術時間、術中出血量及術中輸血量均低于對照組，術后Hb明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；研究組和對照組患者術前Hb的差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料Tab.1 Comparison of exposure time,Hb,operation time,blood loss and intraoperative transfusion volumes between the two

2.2 手術復位質量、關節功能優良率及術后并發癥發生率

研究組患者復位優良率和髖關節功能優良率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組患者術中發生血管及神經損傷2例，術后未發生血栓及淋巴水腫病例；對照組患者術中發生血管及神經損傷3例，術后發生血栓及淋巴水腫3例；研究組患者并發癥手術并發癥發生率明顯低于對照組，差異有高度統計學意義 (P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者手術復位質量、關節功能優良率及并發癥發生率比較[n(%)]Tab.2 Comparison of postoperative fracture reduction quality,excellent rate of joint function and incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

髖臼骨折的手術治療被稱為是創傷骨科領域金字塔尖端的手術之一，也是創傷骨科醫生追求解決的難題，尤其對于某些復雜的髖臼骨折，要獲得滿意的解剖復位及可靠的內固定難度很大[15-16]。因此，手術入路的選擇對髖臼骨折的治療效果至關重要。傳統前方手術入路主要是髂腹股溝入路，但該入路操作復雜，手術時間長，出血量多[17-18]；對于髖臼高位骨折，不能在直視下復位，且學習曲線較長[19-21]。近幾年來，腹直肌外側入路因其在顯露單側骨盆前后環的解剖結構上具有獨特的優勢，逐漸被越來越多的臨床醫生接受[22-23]。本研究中研究組患者解剖顯露時間、手術時間、術中出血量及術中輸血量均低于對照組，術后Hb明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；研究組和對照組患者術前Hb的差異無統計學意義(P>0.05)，分析原因主要是因為腹直肌外側入路解剖路徑是通過皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，切開腹外斜肌，由髂腰肌與腹膜之間的自然生理間隙進入，直達骨盆，從皮膚到顯露骨盆環路徑短、解剖結構簡單，有效縮短了顯露時間；同時該入路所顯露的范圍包括同側的恥骨上支、髖臼頂、髂骨翼、四邊體、骶髂關節、部分骶骨翼，幾乎涵蓋了半個骨盆環，為手術復位提供了較大的空間，且髂外血管、閉孔神經均在髂腰肌與腹膜之間的自然生理間隙內，容易解剖顯露，易于保護，因此手術時間較短、術中出血較少。骨盆髖臼骨折復位質量的優劣，在很大程度上取決于手術入路為復位操作所提供的空間，而髖臼骨折的解剖復位又決定了術后髖關節功能的滿意程度。本研究中研究組患者復位優良率和髖關節功能優良率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05) ；研究組患者手術并發癥發生率明顯低于對照組，差異有高度統計學意義 (P<0.001) ，結果與大多數文獻報道相同[24-26]，提示良好的顯露為骨折的復位提供了足夠的空間，特殊的視角容易顯露“死亡冠”(髂外血管和閉孔血管的交通支)，同時又避免了對股血管的暴力牽拉，因此可以有效減低了術中神經損傷、大出血以及術后血栓形成、淋巴水腫等并發癥的發生。

綜上所述，腹直肌外側入路治療骨盆髖臼骨折具有手術時間短、顯露范圍大、術中出血少、復位良好、術后髖關節功能滿意、并發癥少等優點，臨床療效優于傳統的髂腹股溝入路，值得臨床推廣。