上頜雙尖牙Ⅲ類隱裂微創修復后抗折裂性能研究

唐海波 王頻

摘要：目的? 比較上頜雙尖牙Ⅲ類隱裂不同微創修復后的抗折性能，探索早期隱裂牙微創治療的可行性。方法? 收集四川護理職業學院附屬醫院和西南醫科大學附口腔醫院2019年上半年因正畸拔除的72顆離體上頜雙尖牙，隨機分為A、B、C、D、E、F 6組，每組12顆。A組為正常上頜雙尖牙，B組采用流體樹脂充填模擬裂紋，C組用溝固位型貼面修復模擬隱裂牙，D組用對接型貼面修復模擬隱裂牙，E組用包繞型貼面修復模擬隱裂牙，F組模擬隱裂牙;B、C、D、E組模擬隱裂牙微創修復后，比較A、B、C、D、E、F組牙體抗折裂強度，并觀察樣本折裂類型。結果? A、B、C、D、E、F組試件抗折裂強度力值分別為（1285.13±344.28）N、（1236.35±375.46）N、（1151.12±293.23）N、（1204.36±206.12）N、（1149.34±213.27）N、（618.36±163.28）N;B、C、D、E組修復后的抗折裂強度與A組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;B、C、D、E組修復后的抗折裂強度大于F組，差異有統計學意義（P<0.05）;B、C、D、E組修復后的抗折裂強度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? 隱裂牙微創修復后抗折裂強度提高，并能達到正常上頜雙尖牙的抗折裂強度，且不同微創修復方式間抗折裂強度基本一致。

關鍵詞：隱裂牙;微創修復;貼面;抗壓強度

Abstract：Objective? To compare the fracture resistance of maxillary bicuspid Ⅲ cracks after different minimally invasive repairs， and to explore the feasibility of minimally invasive treatment of early cracks.Methods? A total of 72 isolated maxillary bicuspids extracted from orthodontics in the affiliated hospital of Sichuan Nursing Vocational College and Affiliated Stomatological Hospital of Southwest Medical University in the first half of 2019 were randomly divided into 6 groups of A， B， C， D， E， F， each Set of 12. Group A was a normal maxillary bicuspid， group B was filled with fluid resin to simulate cracks， group C was repaired with groove-retained palatal veneer to simulate the cracked tooth， and group D was repaired with butt-shaped palate veneer to simulate the cracked tooth.In group E， wrapped cracked veneer was used to repair the cracked tooth， and in group F， the cracked tooth was simulated.After the minimally invasive restoration of the cracked teeth was simulated in groups B，C，D， and E， the anti-fracture strength of the teeth in groups A，B，C，D，E， and F was compared， and the types of fractures were observed.Results? The fracture strength values of group A，B，C，D，E， and F specimens are （1285.13±344.28） N， （1236.35±375.46） N， （1151.12±293.23） N， （1204.36±206.12） N， （1149.34±213.27） N， （618.36±163.28） N; There was no significant difference in the anti-fracture strength between groups B，C，D， and E compared with group A （P>0.05）;The fracture resistance strength of group B，C，D， and E after repair is greater than that of group F，the difference was statistically significant （P<0.05）;There was no significant difference in the anti-fracture strength between groups B，C，D， and E after repair （P>0.05）.Conclusion? The minimally invasive repair of cracked teeth has improved anti-fracture strength and can reach the fracture resistance of normal maxillary bicuspids.

牙隱裂（cracked tooth）是口腔臨床中常見的一種牙體硬組織非齲性疾病，因其早期臨床癥狀并不明顯，通常容易被忽視而錯過最佳的治療時機，最終無法保留而被拔除。近年來，隱裂牙的發病率逐年增高，已經成為僅次于齲病和牙周病后第三大引起恒磨牙缺失的病因[1]。針對早期隱裂牙的治療方案，通常有直接樹脂充填、嵌體、高嵌體或者全冠修復等，但目前的最佳治療方案并未達成共識。隨著口腔材料學、微創牙科學以及口腔粘結技術的發展，后牙微創修復技術的臨床應用已成為可能。本實驗擬探討微創修復隱裂后牙能否有效地提高其抗折裂性能，以期為臨床中早期隱裂牙的微創治療提供一定的參考。

1材料與方法

1.1器械與材料? 離體上頜雙尖牙，高速手機，馬尼金剛砂車針（SO-20 EX-21 EX-21F EX-21EF RS-31 CE-13F），游標卡尺（精度0.001 mm），牙科金屬卡尺，牙周探針，口內掃描儀，3D蠟型打印機，鑄瓷爐，烤瓷爐，超聲清洗機，Variolink.N，氫氟酸凝膠 ，Etch 35 Gel，流體樹脂，可樂麗菲露SEbond ，啄木鳥光固化機，自凝造牙樹脂，紅蠟片，自凝牙托水，激光打印機 ，電液伺服拉扭疲勞試驗機（MTS公司，美特斯）。

1.2方法

1.2.1離體牙分組? 充分征得患者的同意后，在四川護理職業學院附屬醫院和西南醫科大學附口腔醫院齒槽外科門診，收集2019年上半年因正畸拔除的上頜前磨120顆，清除牙周膜后保存于生理鹽水中備用。要求離體上頜上頜雙尖牙大小形態相似，單根，無齲壞、無隱裂、無嚴重磨耗，無充填物和修復體，未進行過根管治療。利用游標卡尺測量收集的120顆離體上頜雙尖牙牙冠的頰舌向寬度，近遠中向寬度，冠高（頰尖頂至釉牙骨質界的距離）以及牙體長度。參考對中國人上頜雙尖牙牙冠的測量均值[5]，棄用偏離其測量均值較大的離體牙，然后從余下的牙體中隨機選取72顆離體上頜雙尖牙，采用抓鬮法隨機分為：A、B、C、D、E、F 6組，每組12顆。A組為正常上頜雙尖牙，B組采用流體樹脂充填模擬裂紋，C組用溝固位型貼面修復模擬隱裂牙，D組用對接型貼面修復模擬隱裂牙，E組用包繞型貼面修復模擬隱裂牙，F組模擬隱裂牙。

1.2.2隱裂牙模型制備? 隱裂牙模型制備時，首先利用牙科卡尺和記號筆在離體上頜雙尖牙近遠中邊緣嵴最低點向齦向定深3.0 mm并標記（定點標尺法），然后采用700#裂鉆從離體牙近遠中鄰面開始，按照標記的深度向中央窩制方向制備隱裂紋，見圖1。要求裂紋沿上頜雙尖牙中央窩近遠向走行，深3 mm，并且連通近遠中邊緣嵴，模擬上頜雙尖牙Ⅲ類隱裂，在制備過程中采用牙周探針多次、多點測量裂紋深度，保證裂紋深度一致[2，3]。

1.2.3貼面牙體預備? 在牙體預備前，采用義獲嘉流動樹脂充填B、C、D、E組上頜雙尖牙模擬裂紋備用。接著采用馬尼金剛砂車針SO-20（車針直徑1.0 mm）在C、D、E組上頜雙尖牙咬合面定深1.0 mm，馬尼EX21金剛砂車針參照定深溝，分區域分次均勻磨除面1.0 mm厚牙體硬組織。然后分別按如下要求進行不同設計熱壓鑄瓷貼面的牙體預備，見圖2。其中C組采用馬尼RS-31（尖端直徑1.2 mm）、CE-13F金剛砂車針沿隱裂紋制備深度為1.0 mm，寬度為1.2 mm，連通近遠中邊緣嵴的溝固位形，即溝固位型貼面組。D組僅僅咬合面均勻預備1.0 mm，即對接型貼面組。E組采用馬尼RS-31（尖端直徑1.2 mm）、CE-13F金剛砂車針齦向360度制備1.0 mm，邊緣終止線為寬1.0 mm，內線角圓鈍的直角肩臺，即包繞型貼面組。最后采用馬尼EX21F、EX21EF金剛砂車針打磨拋光C、D、E預備體，所有點、線角圓鈍無銳角。

1.2.4熱壓鑄瓷貼面的制作及粘結? 利用3shape口腔掃描儀對C、D、E組貼面預備體進行掃描并獲取數字化印模，設計并精確測量控制貼面厚度均為1.0 mm厚，誤差控制在±0.01 mm范圍內。美國syetem3610 3D打印機打印貼面蠟型。安插鑄道，包埋鑄造，打磨拋光，上釉。嚴格按照義獲嘉Variolink.N樹脂粘結劑玻璃陶瓷粘結流程，將貼面分別粘結固位于各自對應的咬合面上。

1.2.5試件包埋固定? 制作內徑20 mm、高度20 mm的中空紅蠟片圓柱體模具72個。當自凝樹脂材料即將進入面團期時，將72顆試件的上頜雙尖牙的根部包埋固定于紅蠟片圓柱體模具內。包埋時要求保持牙體位于包埋模具的中心，長軸垂直于包埋界面，自凝樹脂包埋位置與離體牙釉牙骨質界（CEJ）齊平。

1.2.6 加載頭制作? 利用蠟型技術制作加載頭，加載頭為下頜雙尖牙形態，柄部直徑12 mm，長度40 mm。根據A、B、F組離體牙以及C、D、E組貼面蠟型的咬合面形態制作加載頭，用以模擬生理狀態下上下頜雙尖牙間的咬合關系。加載頭蠟型設計完成后，3shape口腔掃描儀掃描加載頭蠟型，生成數字化模型，德國M2激光打印機打印制作鈷鉻合金加載頭，噴砂，拋光備用，見圖3。

1.2.7抗折裂強度測試? 將6組試件按照分組順序逐一放置于MTS公司電液伺服拉扭疲勞試驗機上進行抗折裂強度的測試。電液伺服拉扭疲勞試驗機的力值傳感器為30 KN，選擇位移控制調控模式，加載速度設置為 0.5 mm/min。分別記錄6組試件中每個試件的抗折裂強度力值（單位：牛頓，N）并觀察試件折裂模式。

1.3統計學方法? 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料采用（x±s）表示，首先對各組實驗數據進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，正態分布且方差齊時采用單因素方差分析（one-way ANOVA）多組件數據差異;然后對有差異的組采用SNK（Student-Newman-Keuls）檢驗進行組間兩兩比較。反之數據非正態或方差不齊時，則改用用秩和檢驗進行統計學分析。檢驗水準為α=0.05，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1 6組抗裂強度比較? A、B、C、D、E、F組試件抗折裂強度力值分別為（1285.13±344.28）N、（1236.35±375.46）N、（1151.12±293.23）N、（1204.36±206.12）N、（1149.34±213.27）N、（618.36±163.28）N;B、C、D、E組修復后的抗折裂強度與A組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;B、C、D、E組修復后的抗折裂強度均大于F組，差異有統計學意義（P<0.05）;B、C、D、E組修復后的抗折裂強度兩兩比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2試件折裂模式分析? A、B、C組主要為可修復性破壞（Ⅰ型、Ⅱ型），D組可修復性和不可修復性破壞各占50.00%，E、F兩組全部為不可修復性破壞（Ⅲ型），見圖4。另外，C、D、E組牙體與修復體粘結界面均無破壞。

3討論

Naka O等[4]研究認為，直接復合樹脂修復裂紋足以保護隱裂牙，然而另有學者質疑復合樹脂修復保護隱裂牙的能力，其認為早期的復合樹脂材料因存在聚合收縮引起微滲漏[5]、易磨損、抗力有限、術后敏感等缺點[6]，并不利于隱裂牙的修復。雷科等[7]相關研究發現，復合樹脂修復裂紋5年有效率僅為7.7%，提示樹脂充填治療隱裂牙遠期效果欠佳。近年來推出的新型流動樹脂材料可能更適合應用于隱裂牙裂紋的封閉。與傳統復合樹相比，流動樹脂可以通過在固化過程中發生凹陷性變形來抵消聚合收縮，減少了粘結界面應力，增加了邊緣密合性[8，9]。因此本實驗采用義獲嘉公司的新型流動樹脂封閉隱裂紋，增強了隱裂牙直接樹脂修復后的即刻抗折裂強度。本研究結果顯示，樹脂直接充填與鑄瓷貼面修復隱裂上頜雙尖牙在提高隱裂牙的抗折裂性能方面基本一致。但采用流動樹脂材料直接封閉隱裂牙裂紋能否取得較好的遠期效果目前仍缺乏足夠的證據，還需要進一步的研究來證實。

包繞型貼面理論上對隱裂牙具有一定的箍抱效應，更有利于限制隱裂牙裂紋的蔓延。本次實驗發現其折裂模式要么是一個牙尖的嚴重折缺，要么是裂紋延伸到了釉牙骨質界以下，相對于其它兩類貼面并沒有有效的限制裂紋的進展。這可能與包繞型貼面需要進行較多的牙體預備有關，也可能與陶瓷材料固有的脆性有關。有研究表明，面釉質的磨除、牙尖以及邊緣嵴的破壞都會導致牙體的應力集中，降低牙體組織抗折強度，余留越多牙體組織，牙體的抗折性能越高，牙齒使用壽命也越長。陶瓷材料抗壓縮強度較大，而抗拉伸強度較低，修復隱裂牙后對側向應力的能力有限。本實驗中，包繞型貼面和未修復隱裂牙組的破壞模式全部為不可修復性破壞，其余組的破壞模式主要為可修復性破壞。這說明樹脂充填、溝固位型貼面和對接型貼面修復隱裂牙后，對隱裂牙具有一定的保護作用，有利于患牙的保存。因此在臨床中，應該放棄選擇具有“箍抱效應”的鑄瓷貼面，選擇直接樹脂充填、溝固位型和對接型鑄瓷貼面來微創修復早期隱裂牙似乎更為合理。

一般情況下，溝固位型貼面因溝的制備可能會出現應力集中的區域，折裂模式可能會更復雜，更不利于患牙的再次修復。本實驗的溝固位型貼面雖然有不利的應力集中區域，但在溝的部位因材料的厚度明顯增加，為咬合面其他部位厚度的2倍，達到了2.0 mm。全瓷材料的強度與其厚度有明顯的正相關性[10]，因此溝固位型貼面在溝所在區域雖然有一定的應力集中，但是因全瓷材料厚度的明顯增加而增強了該區域全瓷修復體的抗折裂強度，這在某總程度上可能會彌補因溝預備所引起的應力集中，強度降低。本實驗中溝固位型貼面和對接型貼面最嚴重的折裂模式（一個牙尖完全折缺）出現的比例類似，但溝固位型貼面和直接樹脂充填組出現了較高比例的可修復性破壞模式。因此溝固位型貼面較對接型貼面似乎更利于患牙的再次修復，值得在臨床中推薦應用。

綜上所述，臨床中針對早期隱裂牙的微創修復，直接樹脂充填和對接型鑄瓷貼面更有利于患牙的保存，隱裂牙微創修復后即刻抗折裂強度提高，并能達到正常上頜雙尖牙的抗折裂強度。但兩者的遠期效果仍有待于進一步的研究來證實。

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收稿日期：2020-01-02;修回日期：2020-01-10

編輯/成森