腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡及膽道鏡在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用

黃冬琴 吳蔓

摘要：目的? 觀察腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合應(yīng)用對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療效果。方法? 選擇2017年6月～2019年2月在我院治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者108例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各54例。對(duì)照組采用腹腔鏡和十二指腸鏡治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用膽道鏡治療，比較兩組臨床結(jié)石完全清除率、手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? 觀察組結(jié)石完全清除率為100.00%，高于對(duì)照組的87.03%（P<0.05）;觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%，低于對(duì)照組的14.81%（P<0.05）。結(jié)論? 腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的完全結(jié)石清除率高，且手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，并術(shù)后并發(fā)癥低，療效確切。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡;膽道鏡;十二指腸鏡;膽囊結(jié)石;膽總管結(jié)石

Abstract：Objective? To observe the therapeutic effect of combined application of laparoscopy， choledochoscope and duodenoscope on gallstones and common bile duct stones.Methods? A total of 108 patients with gallstones and common bile duct stones treated in our hospital from June 2017 to February 2019 were selected and divided into observation group and control group by random number table method， with 54 cases in each group. The control group was treated with laparoscopy and duodenoscope， and the observation group added choledochoscope on the basis of the control group. The clinical stone complete removal rate， surgical index， and complications were compared between the two groups.Results? The complete stone removal rate in the observation group was 100.00%， which was higher than 87.03% in the control group（P<0.05）;The operation time， intraoperative blood loss， postoperative anal exhaust time， and hospitalization time of the observation group were all less than that of the control group（P<0.05）; the incidence of complications in the observation group was 3.70%， lower than that of the control 14.81%（P<0.05）.Conclusion? The combined application of laparoscopy， choledochoscopy and duodenoscopy for the treatment of gallstones and common bile duct stones has a high complete stone clearance rate， short operation time， less intraoperative bleeding， and rapid recovery of gastrointestinal function after surgery The complication is low and the curative effect is definite.

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石通常采用開(kāi)腹切除膽囊，并同時(shí)行膽總管切開(kāi)取石，但開(kāi)腹術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率高，影響患者術(shù)后的康復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡微創(chuàng)技術(shù)以創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于膽道系統(tǒng)結(jié)石的治療，同時(shí)多鏡聯(lián)合治療成為發(fā)展趨勢(shì)[1]。臨床對(duì)單純腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石研究較多，但對(duì)多鏡聯(lián)合研究較少，且對(duì)其臨床應(yīng)用療效和安全性存在爭(zhēng)議。本研究結(jié)合2017年6月～2019年2月在我院治療的108例膽囊合并膽總管結(jié)石患者臨床資料，觀察腹腔鏡和膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合應(yīng)用對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2017年6月～2019年2月在江西省宜春市第二人民醫(yī)院治療的108例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部彩超、CT確診為膽囊結(jié)石和并膽總管結(jié)石[2];②膽總管結(jié)石直徑均小于1 cm，膽總管直徑均超過(guò)1 cm;③無(wú)肝膽胃以及十二指腸等上腹部器官手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性膽管炎和胰腺炎;合并肝膽系統(tǒng)等惡性疾病;②膽管狹窄以及合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者;③妊娠期及哺乳期患者。對(duì)照組男性31例，女性23例，年齡26～69歲，平均年齡（51.27±8.56）歲;病程3個(gè)月～3年，平均病程（10.23±3.21）個(gè)月。觀察組男性29例，女性25例，年齡25～68歲，平均年齡（52.10±7.98）歲;病程5個(gè)月～3年，平均病程（10.80±3.11）個(gè)月。兩組年齡、性別、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組? 采用腹腔鏡和十二指腸鏡治療，患者取仰臥位，行全身麻醉，沿肚臍下做一長(zhǎng)約1.0 cm切口進(jìn)腹，建立氣腹，然后放置腹腔鏡探查。采用超聲刀分離膽囊，使膽總管和膽囊管充分暴露，夾閉膽囊動(dòng)脈于膽囊管遠(yuǎn)近端，并將其切斷，將膽囊從膽囊床剝離。從切口取出切除膽囊，清洗、檢查、留置引流管縫合穿刺孔。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后立即執(zhí)行從口腔置入十二指腸鏡，經(jīng)造影檢查確定后用內(nèi)鏡取石，結(jié)石小于0.8 cm用球囊擴(kuò)張治療，反之用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)治療，然后用取石網(wǎng)和球囊取出結(jié)石，最后清理、檢查、置留鼻膽管。

1.2.2觀察組? 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用膽道鏡，全身麻醉，建立氣腹，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，解剖膽囊三角，在膽囊與膽總管之間的生理褶皺左側(cè)恰當(dāng)游離膽囊床，充分暴露術(shù)野。將膽囊管近膽囊端夾閉，減少膽汁和膽囊內(nèi)結(jié)石流出，打開(kāi)膽囊管纖維條，使膽囊管變直變長(zhǎng)，在膽囊管匯入膽總管位置仔細(xì)解剖膽囊管表面小血管，防止出血。切開(kāi)膽囊，選擇合理的直角鉗反復(fù)擴(kuò)張膽囊管，選擇合適牽引角度插入超細(xì)膽道鏡探查，進(jìn)鏡后注水，探查膽總管，游離0.2～ 0.4 cm結(jié)石可使用取石網(wǎng)逐個(gè)取出，膽總管下段結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影和十二指腸鏡結(jié)石上推，或經(jīng)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切口取石。在膽道鏡指引下行取石，取石成功后置鼻膽管引流[3]。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組臨床結(jié)石完全清除率、手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間）、并發(fā)癥（膽漏、感染、腹腔出血、膽管損傷、胰腺炎）發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，兩組間比較采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組結(jié)石完全清除率比較? 觀察組結(jié)石完全清除率為100.00%（54/54），高于對(duì)照組的87.03%（47/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較? 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較? ?觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

采用微創(chuàng)腔鏡技術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在減少患者創(chuàng)傷方面效果較好。因此，多鏡聯(lián)合治療膽道系統(tǒng)結(jié)石成為臨床研究的方向之一。研究顯示[4]，腹腔鏡、膽道鏡及選擇性十二指腸鏡三鏡聯(lián)合可有效彌補(bǔ)單一微創(chuàng)治療方法的局限性，擴(kuò)大微創(chuàng)治療的應(yīng)用范圍，提高微創(chuàng)治療的成功率。

杜軍衛(wèi)等[5]研究顯示，三鏡聯(lián)合應(yīng)用有效避免了分期手術(shù)所存在的風(fēng)險(xiǎn)，且可視操作促進(jìn)了手術(shù)的順利進(jìn)行，縮短了手術(shù)時(shí)間，避免了術(shù)中出血。本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05），表明三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，有助于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，術(shù)后通氣早和住院時(shí)間短，與上述研究一致。同時(shí)觀察組結(jié)石完全清除率高于對(duì)照組（P<0.05），可能與聯(lián)合膽道鏡治療能最大程度探查膽道并取凈結(jié)石，有效避免結(jié)石殘留，最大化提高了結(jié)石完全清除率有關(guān)。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），可能與三鏡聯(lián)合使手術(shù)操作更準(zhǔn)確，避免因取石困難，反復(fù)操作等引起損傷有關(guān)。說(shuō)明三鏡聯(lián)合應(yīng)用充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在一定程度擴(kuò)大了取石范圍，且有效減小了創(chuàng)傷，為患者術(shù)后良好恢復(fù)提供了保障。

綜上所述，腹腔鏡、膽道鏡及選擇性十二指腸鏡三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石完全結(jié)石清除率高，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少。發(fā)揮了聯(lián)合微創(chuàng)鏡治療的優(yōu)勢(shì)，提高了治療膽石病成功率，可作為臨床切實(shí)可行、安全可靠的治療方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳鳴宇，張志強(qiáng)，顧煒，等腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)的安全性評(píng)價(jià)及療效[J].肝膽外科雜志，2014，22（5）：338-340.

[2]韓烏日吉勒，王士俊，王闖.肝外膽管結(jié)石病的微創(chuàng)治療[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（5）：816-818.

[3]陳見(jiàn)中，汪有寶，陳章彬，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)與膽總管切開(kāi)探查術(shù)的療效比較[J].肝膽胰外科雜志，2017，29（1）：57-59.

[4]楊大衛(wèi)，傅繼寧.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）與經(jīng)十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床價(jià)值[J].浙江創(chuàng)傷外科，2016，21（10X）：12.

[5]杜軍衛(wèi)，靳君華，胡文秀，等.膽囊結(jié)石繼發(fā)肝外膽管結(jié)石的三種術(shù)式比較[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（4）：276-279.

收稿日期：2019-09-20;修回日期：2019-10-05

編輯/馮清亮