為何要補齊公共衛生投資不足的民生短板？

畢夫

嚴峻的新冠肺炎疫情引起了人們的反思。中國國際經濟交流中心副理事長、重慶市原市長黃奇帆在提出取消住房公積金制度并引來不小爭論后，又接著呼吁國家要像修鐵路、高速公路一樣修建公共衛生領域的基礎設施。客觀上說，提倡增加公共衛生基礎設施的投資比取消住房公積金的想法更靠譜，因為后者是在做減法，拿掉的是很多人手上的既有福利，如果沒有相應的補償替代機制，動起真格來阻力肯定不小；而前者是在做加法，謀求增補的是大眾福祉，定當受到廣泛喝彩與熱烈擁躉。

像當年抗擊SARS一樣，如今頑強地阻擊新冠病毒，讓世界再次見證了中國政府在全國范圍內調度與配置資源的能力，以及中國百姓眾志成城共克時艱的合力，但也袒露出我國公共衛生設施及其應急能力不足的短板。

也正是如此，疫情過后圍繞著公共衛生設施建設作出深刻的反思非常必要。

誠然，我國公共衛生建設的投資伴隨公共財政對民生基礎設施投資的不斷增加而水漲船高。相較于1978年只有35.44億元，70年后財政投向公共衛生的資金達到了1.6萬億元，占GDP之比也由0.9%上升到1.7%。不過，雖然投入資金的絕對數增加了不少，但相對于發達國家政府財政對公共衛生支出高達7%以及中等收入國家4.5%的占比而言，我國財政投入比重依然比較低，甚至也只是略高于低收入國家平均為1.5%的水平。不僅如此，政府對公共衛生的投資并非一直處于上升狀態（最低是1995年只有0.62%的占比），而且增加幅度跑輸總體公共基礎設施投資的增長速度。

伴隨著近幾年政府對大病醫保以及農村居民醫保的覆蓋，我國個人衛生支出費用逐漸減少，由在公共衛生總支出中59.0%的高峰占比下降到目前的28.7%，同時社會衛生支出提升到了43.01%，代表著公共衛生支出中商業化、市場化力量的壯大。但國際經驗表明，公共衛生的側重點應當是疾病預防，其次才是醫療救助。雖然像企業對員工的醫保支出不斷增加，民營醫院也日益發展壯大，但這些新增的資金與資源并沒有配置到疾病預防上，而是完全用于醫療費用方面。特別是民營醫院的擴容一定程度上雖然緩解了社會衛生機構供給不足的矛盾，但其業務的重心放在了整形美容、不孕不育以及性生理病患的療治上，不僅不能像公立醫院那樣對各種常見病與危重癥發揮醫療救治作用，在健康教育、營養干預、免疫計劃、傳染病與慢性病預控等公共衛生建設方面，民營醫院基本上也是無能為力或者說根本無意涉足。

的確，即便是國內公共衛生機構尤其公立醫院的，也普遍存在著“重醫療、輕預防”的傾向。一方面，用于個體醫療的費用尤其是公費醫療費用不斷增加，同時針對群體的疾病防護又投入不足；另一方面，有限的資金與資源通常配置到營利性醫療機構中，而一些具有更強公共性的防疫部門的財政經費越來越少，由此出現這樣一種景象：國內醫療機構的數目逐年增加，但專業公共衛生機構不斷萎縮。數據顯示，2018年末，全國醫療衛生機構總數達997434個，比上年增加10785個，但專業公共衛生機構減少1862個。對于一個社會來說，由預防疾病控制中心、婦幼保健中心等組成的專業公共衛生機構的日漸萎縮，加之醫療機構疾病預防功能的偏廢，意味著公共衛生體系愈來愈弱， 相應地，對基礎公共衛生條件的改善、飲水和飲食環境的優化、傳染性疾病的預控以及國民的健康教育等輻射能力也就越來越式微。

但經濟學理論告訴我們，公共衛生服務具有非常顯著的正外部性，比如治愈一個新冠肺炎患者，就等于降低了其他社會成員感染的可能性，這也就是為什么公共財政必須果斷地承擔治療新冠肺炎費用的原因。由此也不難知道，公共衛生的投入與建設只能由政府唱主角而不能寄希望于其他任何商業主體。

必須強調，增加公共衛生的投資完全可以依托產業鏈的關聯作用帶動經濟增長，而且經驗表明財政投資鐵路、公路等基礎設施，只有30%左右轉化為當年的GDP，而投資教育、衛生、文化等公共服務及設施，大致60%到70%可轉化為當年的GDP。因此，同樣是財政投入，對公共衛生領域的投資效率更高，對GDP的拉動作用更大。另外，作為與教育并列的人類資本兩大基石，健康既是個人學習能力的基礎，也是個人勞動生產力的基礎，同樣還是個人智力、體力、情感和發育能力的基礎。因此，投資公共衛生就是投資健康，就是人力資本投資，而且這種投資行為既能帶來勞動力效率的提高，也能帶來企業產出的增加，更能帶來國家財稅收入的穩定增長。

還要明確的是，公共衛生的首要目標不是營利性而是公益性。因此，增加充分的公共衛生機構、添加完備的醫療床位、招聘更多的專業公共衛生人員等也許會產生資源閑置。但從長遠與全局審視，他們則是社會肌體健康運營的保證，是政府公共保障能力提升的標志，更是一個國家隔離與阻擊巨大公共衛生災害的強有力屏障，有了他們的護佑，一個國家、一座城市就會更有臨危不難與大難不倒的底氣，而不至于因災難肆虐讓民眾生命與國民經濟承受深度傷害與打擊。

綜上，“十四五”開局后的5年時間里，中央到地方政府完全有必要動用2000億-3000億元的當量資金將整個中國的公共衛生系統的短板給補上，并且中央政府應當挑起公共衛生投資的大梁。為此，中央財政可以通過發行公共衛生專項國債、公共衛生彩票等方式進行融資，同時增大地方政府公共衛生專項債券的發行規模，并通過PPP等方式吸引社會資本配套進入。財政增量資金在針對醫院與公共衛生機構基礎設施強化配置力度的基礎上，更需側重投入建立起涵蓋疾病預防控制、重大疫情防控救治、醫療保險和救助以及應急物資保障等四梁八柱型的國家與地方公共衛生應急管理體系。