鏡像療法結合肌電生物反饋對腦卒中恢復期患者上肢功能的影響

柯明慧，金星，孟兆祥，王鑫，張敏杰，陳波，戴蓉，王奎，王秀蓉

研究顯示，在腦卒中幸存者中，有55%～75%的腦卒中患者遺留上肢功能障礙，在腦卒中6 個月后，僅有38%的患者部分恢復了偏癱側上肢的靈活性［1］，且其治療效果往往不佳，為患者重返家庭和社會帶來了極大阻礙。近年來，隨著鏡像神經元理論的普及，鏡像療法（mirror therapy，MT）因其成本低廉、操作簡單、無明顯不良反應等優點在臨床工作中被廣泛應用，同時許多學者嘗試使用鏡像療法聯合電刺激等其他療法，均取得了不錯的療效［2-5］。然而，目前鏡像治療及聯合療法，在腦卒中恢復期患者中的應用并不多見，其療效如何尚不明確。因此，本研究旨在探討鏡像治療及其聯合療法對腦卒中恢復期患者上肢功能的影響，為臨床康復治療提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2018年12月在江蘇省蘇北人民醫院康復醫學科治療的腦卒中上肢功能障礙者60 例，納入標準：符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準［6］，并經頭顱CT 或MRI 等影像學檢查證實；初次發病，病程3～12 個月；表現為單側肢體功能障礙，Brunnstrom 分期上肢Ⅱ～Ⅳ期，手Ⅱ～Ⅳ期；意識清楚，無明顯認知功能障礙，簡易精神狀態檢查（Mini-mental State Examination，MMSE）評分大于24 分，能配合評估及治療；年齡18～75 歲，愿意參與實驗，并簽署知情同意書。排除標準：有嚴重的心、肝、腎疾病或病情不穩定的；患側上肢或手的肌張力改良Ashworth 分級≥2 級；伴有骨骼肌肉疾病、肢體缺如或其他影響運動功能的疾病。60 例患者按照隨機數字的方法分為常規組、鏡像組、肌電組、聯合組（鏡像治療聯合肌電生物反饋組），每組各15例，4 組患者一般資料組間比較，差異均無統計學意義，具有可比性，詳見表1。

1.2 方法 4 組患者均采用常規的康復治療，包括運動療法、作業療法、理療等。常規組采用常規作業療法：肩胛帶、上肢及手的被動活動、肩肘關節的穩定性訓練、腕關節的擠壓及神經肌肉促進技術誘發腕關節的背伸等。每次40min，1 次/d，每周治療6d，共8 周。鏡像組：在常規治療的基礎上增加鏡像治療，具體如下：①患者端坐于OT 桌前，在患者面前沿正中矢狀面放置一個40cm*50cm 的雙面鏡架，健側上肢和軀干大部位于鏡子反光面一側，患側上肢和手置于鏡子的另一側；②雙側同時做腕背伸、伸指等動作，條件允許的可結合積木、球等進行練習；③要求患者注視鏡中用健手完成的動作，想象為雙上肢完成的運動；每次20min，1 次/d，每周治療6d，共8 周。肌電組：在常規治療的基礎上增加肌電生物反饋治療，使用南京產AM1000 型生物反饋治療儀，患者取坐位，刺激電極片貼于患側皮膚上，正極置于近腕橫紋背側肌腹上，負極置于橈側腕長伸肌肌腹的遠端，參考電極貼在正負電極連線的中點處。每次治療前對患者上肢的伸腕肌、伸指肌的肌群進行表面肌電評估，并以最大收縮狀態下表面肌電值的80%為閾值。生物反饋治療過程一般分為3 個階段，即努力、刺激、休息。患者根據機器給出的語音提示進行訓練，當機器發出努力的聲音信號時，患側上肢主動進行伸腕和伸指的動作，當募集到的表面肌電達到閾值時，會進行相應肌肉的刺激，持續5s，間歇15s。患者在治療師指導下，完成1 組共10 次運動后或感到疲勞時可休息約1min，該運動模式反復做，直至治療時間結束，每次20min。聯合組：在常規治療的基礎上增加鏡像療法聯合肌電生物反饋治療。患者端坐于OT 桌前，在患者面前沿正中矢狀面放置一個40cm*50cm 的雙面鏡架，健側上肢和軀干大部位于鏡子反光面一側，患側上肢和手置于鏡子的另一側；刺激電極片貼于患側皮膚上，正極置于近腕橫紋背側肌腹上，負極置于橈側腕長伸肌肌腹的遠端，參考電極貼在正負電極連線的中點處；患者在治療師指導下，雙側同時做腕背伸、伸指等動作，條件允許的可結合積木、球等進行練習；當募集到患側的肌電信號值達到閾值時，生物反饋治療儀會發出刺激的信號命令，這時會進一步刺激相應肌肉收縮產生伸腕和伸指動作，持續5s。后發出休息的聲音指令，兩側手腕放松。要求患者注視鏡中用健手完成的動作，想象為雙上肢完成的運動，每次20min。上述4 組治療均為1 次/d，每周治療6d，共8 周。均由專門的作業治療師進行一對一的治療，過程中給予口頭指令的指導，保證治療的完成質量。同時，治療師應密切關注患者的反應，及時詢問電流刺激的強度是否合適，有無疼痛等情況的發生。

1.3 評定標準 分別在治療前后，由同一位不參與治療且對分組不知情的康復醫生對4 組患者進行療效評定。①上肢運動功能評估：采用Fugl-Meyer 上肢運動功能量表（Fugl-Meyer assessment upper extremity，FMA-UE）評定患者，取上肢36 分，腕和手30 分，總分66 分，總分越高表示上肢運動功能越好。②日常生活能力的評估：采用改良Barthel 指數評定（Modifiled Barthel index，MBI），MBI 指數共有10 項；總分100分，分數越高則ADL 能力越高。③主動腕背伸角度（Active range of motion，AROM）：使用通用型量角器，測量過程中患者采取坐位，軸心是橈骨莖突一致，固定臂與橈骨平行，關節正常范圍為0～80°［7］，測量數值精確到0.5，數值越大，關節主動活動度越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計量資料以±s 表示，組間比較采用完全隨機單因素方差分析或Kruskal-Wallis H 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗或Wilcoxon 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

表1 4 組患者的一般資料比較

2 結果

2.1 FMA-UE 評分的比較 治療后，聯合組患者的上肢FMA-UE 得分明顯高于治療前及治療后其他三組（均P＜0.05）；而其余3 組FMA-UE 得分雖較治療前有所提高，但差異無統計學意義，見表2。

表2 治療前后4 組患者FMA 得分比較 分，±s

表2 治療前后4 組患者FMA 得分比較 分，±s

與治療前比較，aP＜0.05；與聯合組比較，bP＜0.05

組別常規組鏡像組肌電組聯合組n t P 15 15 15 15-1.674-1.299-1.881-2.620 0.120 0.218 0.084 0.022 F P治療前21.31±14.77 23.00±17.19 25.08±17.57 25.23±17.93 0.158 0.924治療后27.38±4.52b 30.77±6.80b 31.46±5.59b 37.38±6.74a 6.271 0.001

2.2 MBI 評分的比較 治療后4 組患者的MBI 均優于組內治療前（均P＜0.05），且聯合組優于其余3 組（P＜0.05），其他3 組間差距無統計學意義。見表3。

表3 治療前后4 組患者MBI 得分比較 分，±s

表3 治療前后4 組患者MBI 得分比較 分，±s

與治療前比較，aP＜0.05；與聯合組比較，bP＜0.05

組別常規組鏡像組肌電組聯合組n t P 15 15 15 15-2.336-2.530-2.217-3.422 0.038 0.026 0.047 0.005 F P治療前56.15±30.01 55.38±25.53 54.62±25.86 58.08±25.21 0.040 0.989治療后72.69±10.73ab 70.77±9.54ab 71.15±6.18ab 80.38±6.91a 3.607 0.020

2.3 腕背伸角度比較 治療后4 組患者的腕背伸角度均大于組內治療前（均P＜0.05），且聯合組大于其余3 組（P＜0.05），見表4。

3 討論

根據腦卒中患者的恢復規律，其上肢功能恢復的關鍵時期往往在發病后的3 個月以內，卒中3 個月以上的患者上肢功能恢復的可能性已顯著降低，但不可否認這類患者仍具有恢復潛能，因此臨床工作中需要積極尋找有效的康復手段使這類患者的功能恢復達到最大化。本研究結果顯示，鏡像療法、肌電生物反饋和鏡像療法聯合肌電生物反饋這三種治療方案都能明顯改善腦卒中恢復期患者的腕背伸角度及日常生活能力，這與Yavuzer 等［7］研究報道的結果相一致。鏡像治療的機制是鏡像神經元理論，鏡像神經元是一種特殊的神經元，主要位于額下回后部（BA44）、前運動皮質（BA6）、頂下小葉（BA39，40）等部位［8］。鏡像療法讓患者感覺到視覺錯覺，好像他們的兩只手同時對稱地移動，激活左右大腦半球并增加麻痹肢體的興奮性［9］。受影響的上肢通過鏡子的可視化自主運動來激活雙側的互補運動區域。鏡像治療作為一種認知干預，可以激活額葉或頂葉的相關的運動區域來觀察其他側圖像，這樣就可以作為學習一種新的技能或者是觀察其他的圖像來促進中風患者的康復［10］。有研究指出［11-12］，動作記憶是在觀察一組動作觀察和進行這組動作圖像的實際訓形成的，鏡像治療的運動記憶形成不是重復訓練同樣動作，而是觀察動作圖像。重復觀察和執行運動激活鏡像神經元細胞，可以啟動運動學習，加強受損區域的恢復。本研究結果還顯示，在改善腕背伸角度及日常生活活動能力方面，聯合組優于其他三組，這可能是因為鏡像療法引起運動皮層的激活治療可能會增加錐體束殘留的電導率并誘導前角細胞突觸前的活動影響，當肌電生物反饋同時應用鏡像療法，它可能提供一種人工方式確保同步突觸前和突觸后受影響的前角細胞的活動，增加錐體束和前角細胞突觸間的電導率。鏡像療法結合肌電生物反饋可以提高上肢本體感覺-運動反饋的環路，深化上肢感覺和運動的內在聯系，提高神經功能重組和恢復對患側上肢肌肉的控制，改善患側上肢的功能。同時，有研究顯示，單純的鏡像療法對肢體痙攣的治療效果不顯著，而聯合神經肌肉電刺激治療可有效作用于肢體痙攣［13-14］。這就從一定程度上提示了鏡像療法聯合肌電生物反饋改善腕背伸角度的可能機制，即肌電生物反饋可以提高主動肌的肌肉力量來減輕拮抗肌痙攣，通過反復促進Renshaw 細胞來抑制拮抗肌及增加皮膚的感覺刺激的這種機制來激活Ib 纖維。我們的研究也支持肌電生物反饋聯合鏡像療法可以減少痙攣的影響來提高腕背伸功能。隨著康復醫學技術的不斷發展，新的康復治療技術與鏡像治療相結合被應用到腦卒中患者康復當中。如kim、李亞斌等［15-16］的研究表明高頻重復經顱磁刺激及經顱直流電刺激聯合鏡像治療可以明顯改善腦卒中患者的上肢功能及手功能。另據Seok 等［17］的報道，機器人鏡像治療在本體感覺缺陷恢復上更有作用。這些都從側面證明了鏡像治療聯合其他療法能更好地促進腦卒中患者的功能恢復。

表4 治療前后4 組患者腕背伸角度的比較 °（M，Ql-Qu）

本研究結果顯示，治療8 周后聯合組的FMAUE 得分與治療前比較差異具有統計學意義，而其余3組則不然，這說明除鏡像聯合肌電生物反饋對腦卒中恢復期患者有所改善外，其他3 種治療方法改善不明顯。這與姚淑珍等［18］的研究報道的結果不一致，其原因可能是本研究的樣本數量不大，樣本離散，且FMA-UE 的評定包括上肢、腕關節、手3 個部分，尤其是手的功能恢復比較困難，造成評分的變化小。同時，該階段患者大部分回歸了生活，在日常生活活動中為追求便捷性，患者常常選擇使用健側代償來完成日常生活活動，而非使用患肢參與活動，這也從一定程度上解釋了為何患者FMA-UE 改善不顯著的同時，ADL 能力的改善顯著。另外，由于該階段患者處于康復的瓶頸期，導致患者恢復的欲望以及主觀能動性不高，加之家人及護工的過多照顧，造成部分患者的過度依賴。這些因素都在一定程度上引起患者肢體的廢用或失用現象加重，進而影響腦卒中恢復期患者的功能恢復。

綜上所述，鏡像治療聯合肌電生物反饋是一種比較便捷、有效地治療手段，與常規康復治療或單純應用鏡像治療、肌電生物反饋相比，能更有效地改善腦卒中恢復期患者上肢綜合功能，可作為常規治療方法應用到腦卒中恢復期康復當中。