視覺反饋穩定極限訓練聯合上肢擺動訓練對腦卒中患者步行穩定性的影響

廖長艷，楊波，劉佳，張佳佳

腦卒中又稱腦血管意外，是多種腦血管病變引起的腦部神經組織病變，腦卒中發生后引起的功能障礙是多方面的，常因腦損害的部位、程度和性質等不同，而出現不同程度的運動、感覺、認知等功能障礙［1］。其中運動功能障礙主要變現為肌張力障礙、平衡和協調功能障礙及步態異常等，而平衡功能障礙則導致患者在步行過程中出現姿勢不穩定，容易跌倒，導致繼發性損傷，因此必須提高患者在步行過程中的穩定性。本研究主要采用視覺反饋穩定極限訓練聯合上肢擺動訓練，改善步行穩定性，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2018年2月在中醫院康復科住院的初發腦卒中患者60 例，所有腦卒中患者均具備步行功能，但穩定性比較差。納入標準［2］：有腦卒中病史且病情穩定，符合第四屆全國腦血管病學術會議提出的腦卒中診斷標準［3］；簽署知情同意書；能在輔助設備或無設備支持下維持站立或完成步行；步行中存在穩定性較差；病程小于6 個月，并能積極配合康復治療。排除標準［4］：有認知功能障礙，不理解或無法接受康復治療的；有影響平衡功能的前庭器官的損傷或相關疾病如視野缺損或單側忽略；不能堅持康復治療。將所有患者隨機分為對照組和觀察組，2 組患者在性別、年齡、身高及病程等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 所有患者在康復治療前均由同一資深治療師進行評估，并經過康復治療小組討論制定康復治療計劃，2 組患者均接受常規康復治療方法：①運動治療：采用神經生理學療法如Bobath 療法、神經肌肉本體感覺促進療法、Brunnstrom 療法對運動功能障礙進行治療，改善肌張力、平衡、步態及協調等功能障礙；采用常規的平衡誘發訓練改善平衡功能；采用核心穩定訓練增加軀干肌的控制能力，采用半橋運動增加髖關節及骨盆的控制，采用患側下肢的負重訓練改善步行功能；②理療：采用功能性電刺激、高頻外周磁刺激改善足下垂，采用肌電生物反饋改善步行能力；③作業治療：訓練患者日常生活活動能力，上下樓梯訓練有利于患者整體協調運動的改善，更能提高步行功能；④其他：針灸、推拿及高壓氧治療等。上述治療每項治療40min，每天1 次，1 周5d，共治療6 周。

觀察組在上述常規康復治療方法基礎上增加視覺反饋穩定極限訓練及上肢擺動訓練，每項治療進行約15min，每天2 次，1 周治療5d，共6 周。①視覺反饋穩定極限訓練：訓練前后方向穩定極限，患者在訓練同時增加骨盆的控制。具體方式：患者面對鏡子站立，脫去鞋子，穿襪，雙腳分開站在地面上，與肩關節同寬，雙上肢自然下垂，患者充分放松，治療師站在患者患側，治療師喊口令讓患者身體向前方傾斜，口令內容為：向前，讓你的身體向前接觸鏡子。同時提醒患者傾斜過程中保持身體以直線向前，讓患者慢慢移動直至前穩定極限，并在該極限處維持一定時間，維持時間可逐漸增加，直到20s。每天訓練2 次，訓練過程中讓患者注視前方的鏡子，觀察在向前傾斜過程中是否出現骨盆的傾斜現象并進行控制，治療師可給予提醒，若提醒后患者仍不能控制骨盆，治療師可給予輔助力量幫助患者控制。用同樣方法訓練患者后穩定極限。②上肢擺動訓練：患者在靜止或步行過程中進行上肢擺動訓練，增加步行穩定性。首先患者取站位，雙腳分開站立，與肩關節同寬，雙髖、膝關節伸展，軀干伸展，頭部置于正中位，雙肩處于水平位，眼睛平視前方，治療師站在患者的患側，讓患者做上肢交替擺動練習；或讓患者在原地做踏步動作，同時雙上肢緩慢交替擺動，逐漸加快速度；或患者站于平行杠中，治療師站在患者偏患側的前方，家屬在后方給予保護，治療師在前方誘導患者上肢做交替擺動訓練。若患者平衡較差，無法在步行過程中做上肢交替擺動訓練，也可讓患者在減重活動平板裝置下做交替擺動練習，用身體固定帶固定患者的腰臀部，固定帶兩端對稱固定在懸吊支撐架上，讓患者在減重的狀態下向前邁步并交替擺動上肢，此方法主要適用于上肢功能恢復比較好的患者。

1.3 評定標準①Holden 步行功能分級 該步行功能分級將患者步行功能分為0～5 級，等級越高，提示步行穩定性越好。分級標準如下：0 級：無功能，患者不能走，需要輪椅或2 人協助才能步行；1 級：需大量持續性幫助，患者需要雙拐或需要1 人不斷攙扶才能行走及保持平衡；2 級：需少量幫助，能行走但平衡不佳，不安全，需1 人在旁給予持續或間斷地接觸身體維持平衡和保持安全；3 級：需監護或言語指導，需1 人在旁監護或用言語指導，但不接觸身體；4 級：平地上獨立：在平地上獨立步行，在樓梯或斜坡上行走需幫助；5 級：完全獨立，任何地方都能獨立步行［5］。1～5 級記為1～5 分。②Fugl-Meyer 平衡功能評定：該評定是定量的評定方法，是在Brunnstrom 評定的基礎上發展并得到廣泛使用的，主要用于腦外傷或腦卒中患者，包括支持坐位、健側展翅反應、患側展翅反應、支持站立、無支持站立、健肢站立、患肢站立7 項評定內容，每項內容分為0～2 分，每項最低分為0 分，最高分為2 分，總得分最高14 分，最低為0 分。分數越高，提示平衡功能越好，步行中穩定性越好［6］。③單腿站立測試：該評定方法采用靜態平衡能力測量中的睜眼單足站立的測試方法。主要測量患側下肢支撐體重的時間。患者赤足并攏站立，足尖朝前，用患側下肢支撐站立，對側下肢屈髖屈膝，使足離開地面。訓練前后用秒表測定患側下肢支撐體重的時間，維持時間越長，步行過程中姿勢越穩定。④穩定極限時間及范圍測試：維持穩定極限的時間越長，姿勢越標準，說明患者的骨盆控制較好，核心穩定能力越強，從而提高步行穩定性。方法：讓患者達到穩定極限范圍處并維持住，用秒表記錄維持時間。穩定極限范圍測量用平衡評定系統進行測試，整個系統由受力平臺、顯示器、計算機及專用軟件構成的，測試時患者雙足平放于測力臺上，軀干挺直，測試過程中患者不得手扶兩邊欄桿，按顯示屏指引方向，并引導患者以踝關節為軸向前后傾斜，直至達到最大傾斜角度，系統將自動得出前后向穩定極限值，同時注意患者在前后向傾斜時足尖、足跟不要抬離測力臺，重復測量3 次，取平均值。

1.4 統計學方法 所有數據均使用SPSS20.0 統計軟件進行分析和處理，計量資料以±s 表述，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。均以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Holden 步行功能分級治療前 2 組患者的Holden 步行功能分級差異無統計學意義；經過6 周的治療后，2 組患者Holden 步行功能分級得分明顯增加（P＜0.05），且治療后觀察組更高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者治療前后Holden 步行功能分級比較分，±s

表2 2 組患者治療前后Holden 步行功能分級比較分，±s

分組觀察組對照組n t P 30 30 8.635 16.560＜0.001＜0.001 t p治療前2.44±0.90 2.27±0.69 0.806 0.524治療后3.63±0.49 3.23±0.63 3.851 0.001

2.2 Fugl-Meyer 平衡功能評分 治療前2 組患者的Fugl-Meyer 平衡功能評分差異無統計學意義；治療后，2 組患者的Fugl-Meyer 平衡功能評分比治療前明顯提高（P＜0.05），而且觀察組評分更高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組患者治療前后Fugl-Meyer 平衡功能評分比較分，±s

表3 2 組患者治療前后Fugl-Meyer 平衡功能評分比較分，±s

分組觀察組對照組n t P 30 30 29.41 12.75＜0.001 0.013 t P治療前6.93±1.17 10.23±1.19 0.422 0.675治療后7.92±0.91 13.33±0.66 9.501 0.009

2.3 單腿站立測試（患側下肢支撐體重時間） 治療前，2 組患者的患側下肢支撐體重時間差異無統計學意義（P＞0.05），經過治療后，2 組患者的患側下肢支撐體重時間較治療前明顯延長（P＜0.05），但兩組的差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 2 組患者治療前后患側下肢支撐體重時間比較s，±s

表4 2 組患者治療前后患側下肢支撐體重時間比較s，±s

分組觀察組對照組t P 6.600 6.034＜0.001＜0.001 t P治療前2.50±1.46 2.67±1.35 0.460 0.647治療后5.43±2.22 4.83±2.04 1.090 0.280

2.4 穩定極限范圍和時間 治療前，2 組患者的穩定極限范圍和時間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組穩定極限范圍均較治療前明顯增加（P＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），2 組前方穩定極限與治療前相比也有所提高（P＜0.05），但后方穩定極限維持時間改善不明顯（P＞0.05）。

3 討論

腦卒中是嚴重影響人類生活質量的常見疾病，由于中樞神經系統損傷，腦卒中恢復期患者往往存留肌痙攣、姿勢控制差、運動控制差、核心肌力減弱等原因導致的步態異常問題［7］。而步行是大部分腦卒中患者期望達到的目標，因此步行功能改善則顯得尤為重要。下肢運動功能包括步行功能是偏癱患者恢復日常生活以及獲得獨立生活能力的主導因素，步行功能的改善可以明顯地提高患者的心理健康和生存質量。

本研究中采用Holden 步行功能分級來評估步行功能障礙程度，主要評估患者在步行過程中是否需要外界的輔助，能否獨立完成步行；而Fugl-Meyer 平衡功能評定主要評定患者的靜態平衡和自動態平衡，因為患者在步行過程中需要具備自動態平衡，因此選擇Fugl-Meyer 評估患者步行過程中姿勢的穩定，穩定極限范圍測試及穩定極限維持時間測試主要評估視覺反饋穩定極限訓練效果，通過穩定極限的改善來提高步行穩定性。

本研究結果顯示：與常規訓練方法相比，采用視覺反饋穩定極限訓練聯合上肢擺動訓練能改善患者步行功能，提高步行穩定性，同時提高患者前后方向穩定極限的數值，步行功能得到改善。雖說患側下肢支撐體重的時間較治療前有所提升，但與對照組相比治療后差異無統計學意義，說明穩定極限訓練對于患側下肢支撐時間訓練效果不明顯，后期可加強患側下肢的支撐訓練。對于后穩定極限的維持時間雖較治療前有所提高，但該差異無統計學意義，說明患者后方穩定極限維持時間很難得以提升，這與人在日常生活中習慣有一定的關系，因為后方穩定極限的范圍本身較小，同時在操作中患者也有一定的心理恐懼，因此導致后方穩定極限的時間很難改善。雖說視覺反饋平衡儀訓練也能提高患者穩定極限，改善平衡功能［8-11］，但側重于穩定極限數值的提高，而本研究中主要關注穩定極限維持時間的長短。大多數腦卒中患者的軀干及骨盆控制能力下降，直接制約患者的平衡能力，從而影響步行的穩定性，因此腦卒中患者首先應該加強骨盆的穩定控制，提高核心穩定性，從而增加核心肌群的力量。視覺反饋穩定極限訓練中，通過視覺反饋，可以防止身體前后傾斜時骨盆的代償，提高訓練效果。當患者身體向前傾斜時，腓腸肌、腘繩肌及脊柱旁肌群按順序依次收縮維持平衡狀態，防止身體進一步向前傾斜；而在后方視覺反饋穩定極限訓練中，當身體向后傾斜時，脛前肌、股四頭肌和腹肌按順序依次收縮來防止身體進一步向后傾斜，因此前后穩定極限訓練可以誘發上述肌肉收縮；當患者身體重心出現偏移時，人體的多個肌群將協同運動，通過踝關節協同動作和髖關節協同動作建立平衡，而當患者在穩定極限處努力維持平衡時，將調動下肢和軀干的多個關鍵肌群的離心性收縮，對于肌力的增強有著很大幫助［12-13］。而在臨床上，腦卒中患者在步行過程中普遍存在患側下肢負重時間變短，大部分治療師采用重心轉移訓練、單腿負重等方法進行改善，但效果不理想，主要原因是患者在步行過程中出現重心變化做自動態平衡調整時，尤其是單下肢負重時身體姿勢的穩定性，不僅僅需要患側下肢負重的力量，而更多地依靠腹內外斜肌、腹直肌等深層肌肉的收縮，而通過訓練前后穩定極限的范圍和維持時間，可以提高上述肌群的肌肉力量、協調性及靈活性。因此通過在穩定極限處維持一定時間，誘發患者在穩定極限處身體所做出的調整，進而激活軀干深層肌肉，提高多組關鍵肌群的力量，提高核心控制能力，從而改善步行穩定性。上肢擺動不僅僅是慣性，也來源于神經系統的主動調節，步行過程中雙上肢擺動能夠提高步行穩定性，改善患者在步行過程中的姿勢穩定性［14-16］。通過患者主動的上肢擺動，從開始的肩關節自由屈伸小范圍前后擺動到后期的自由主動地交替上肢擺動，能提高上下肢的協調性，增加步行穩定性，提高平衡功能。

表5 2 組患者治療前后穩定極限范圍和時間結果比較 ±s

表5 2 組患者治療前后穩定極限范圍和時間結果比較 ±s

指標穩定極限方向t P前方穩定極限分組觀察組對照組14.440 22.740＜0.001＜0.001范圍（mm2）t p后方穩定極限觀察組對照組38.970 19.110＜0.001＜0.001 t p前方穩定極限觀察組對照組-9.864-8.130＜0.001 0.001時間（s）t p后方穩定極限觀察組對照組-1.000-1.682 0.326 0.103 t p治療前1481.80±386.19 1466.90±363.22 0.154 0.878 768.03±51.60 760.07±59.04 0.556 0.580 2.47±1.33 2.73±1.41-0.752 0.455 3.13±0.97 2.77±0.94 1.488 0.142治療后3857.70±856.50 2687.60±437.25 6.664＜0.001 1851.90±132.60 1241.20±127.30 18.280＜0.001 6.53±1.78 5.63±1.47 2.136 0.037 3.20±0.96 2.90±0.98 2.931 0.005

綜上所述，腦卒中患者采用視覺反饋穩定極限訓練聯合上肢擺動訓練能改善平衡功能，增加患者前后的穩定極限，改善步行功能。