支氣管鏡肺泡灌洗聯合NIPPV治療AECOPD并2型呼吸衰竭臨床分析

吳文娜 趙 博

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)為臨床常見呼吸系統疾病，好發于中老年人群，以咳嗽、咳痰、喘息為主要臨床癥狀，具有病程漫長、病情反復等特點[1-3]。COPD患者在感染、勞累等因素影響下，病情可突然加重，發展為急性發作期COPD(AECOPD)，導致臨床癥狀短時間內加劇，威脅生命健康[4]。且AECOPD時期，患者肺功能受限嚴重，易造成缺氧及二氧化碳潴留，導致2型呼吸衰竭(簡稱呼衰)，增加治療困難[5]。目前，臨床常應用對癥干預措施聯合輔助通氣支持方案治療AECOPD合并2型呼衰，其中無創正壓機械通氣(noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV)為主要的輔助通氣方式，具有損傷小、并發癥少等優點[6]。近年來，支氣管鏡肺泡灌洗(bronchoscopy alveolar lavage, BAL)診療技術受到臨床廣泛關注，該技術可有效清除呼吸道分泌物，及時解除分泌物堵塞引起的通氣障礙，促進患者肺功能轉歸[7]。但BAL應用于AECOPD合并2型呼衰中的相關研究較少。基于此，本文回顧性分析我院72例AECOPD并2型呼衰患者臨床資料，以評估BAL聯合NIPPV治療的療效及安全性，為臨床治療提供新思路。

資料與方法

一、一般資料

選擇2018年1月至2019年8月西安市第三醫院國際醫療部72例AECOPD并2型呼衰患者。納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》AECOPD診斷標準及《內科學(第8版)》2型呼衰診斷標準[8-9]；年齡>18歲；臨床資料齊全。排除標準：上呼吸道梗阻；心臟驟停或存在緊急器官插管指征；合并多器官功能衰竭或休克；伴血液系統疾病或神經系統疾病；合并不可控制的消化道出血；面部畸形。根據72例患者治療方法分為NIPPV治療組(NIPPV組，34例)及BAL聯合NIPPV治療組(BAL組，38例)。BAL組男性24例，女性14例；年齡54～78(64.96±7.22)歲；COPD病程3～18(10.95±2.06)年；急性發作時間1～7(3.89±0.63)d；心率62～89(75.69±9.15)次/min。NIPPV組男性23例，女性11例；年齡54～77(64.28±7.05)歲；COPD病程3～17(10.53±2.02)年；急性發作時間1～7(3.75±0.61)d；心率61～88(74.31±8.56)次/min。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

二、研究方法

兩組均給予祛痰、平喘、吸氧、糾正水電解質紊亂等對癥治療，持續監護生命體征，并據痰培養、藥敏試驗結果行抗菌治療。對照組在上述基礎上給予NIPPV輔助通氣：選擇鼻面罩吸氧，采用壓力支持/壓力控制通氣模式，設置參數，吸氣壓12～22 cmH2O，呼氣壓3～6 cmH2O，呼吸頻率12～25次/min，初次應用時壓力設定由較低壓力開始，0.5～1 h內升高至合適壓力，呼吸頻率參數則隨患者病情隨時調整；吸氧流量2～5 L/min，并保證經皮監測血氧飽和度>88%。觀察組則在對照組基礎上予以BAL治療：治療前禁飲禁食4 h，在氣管插管全身麻醉下，行BAL；使用纖維支氣管鏡(日本奧林巴斯公司，規格：BF-P40)逐級吸出氣管、主支氣管及各葉段支氣管分泌物；使用37 ℃生理鹽水逐肺段灌洗，單次灌洗時間≤20 s，總灌洗液≤200 ml，總灌洗時間≤15 min，3次/周，治療2周；灌洗結束后立即予以NIPPV輔助通氣，使用方法同上述對照組。

三、觀察指標

①臨床療效： 根據癥狀體征、臨床檢查指標改善情況分為顯效(體溫和血常規指標恢復正常水平、咳嗽咳痰癥狀明顯好轉、雙肺哮鳴音基本消失)、有效(癥狀體征等均緩解、或行有創機械通氣后通氣參數逐漸下調至撤機)、無效(癥狀體征未得到緩解、行有創機械通氣后臨床癥狀仍無改善)共3個等級，總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%；②病情轉歸相關指標：記錄呼衰糾正時間、住院時間、有創通氣率等指標；③治療前及治療2周后血氣分析指標：血氣分析儀(丹麥雷度公司)檢測動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、酸堿度(pH)；④治療前及治療2周后生化指標：使用流式細胞儀檢測白細胞表面Toll樣受體4(TLR-4)水平，采用酶聯免疫吸附法(試劑盒由北京北方生物技術研究所生產)檢測環氧化酶2(COX-2)、前列腺素E2(PGE-2)水平；⑤治療前及治療2周后肺功能指標：使用肺功能儀(日本CHESTHI-105)檢測患者第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼氣峰流速(PEF)；⑥治療期間不良反應發生情況。

四、統計學方法

結 果

一、兩組臨床療效比較

BAL組顯效28例(76.68%)，有效6例(15.79%)，無效4例(10.53%)；NIPPV組顯效18例(52.94%)，有效6例(15.79%)，無效10例(29.41%)；BAL組臨床療效明顯優于NIPPV組(Z=2.004，P<0.05)。

二、兩組病情轉歸相關指標比較

BAL組呼衰糾正時間、住院時間、有創通氣率均低于NIPPV組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組病情轉歸相關指標比較

三、兩組治療前后血氣分析指標比較

治療2周后，兩組PaO2、pH均較治療前升高(P<0.05)，且BAL組高于NIPPV組(P<0.05)；PaCO2則較治療前降低(P<0.05)，且BAL組低于NIPPV組(P<0.05)，見表2。

四、兩組治療前后生化指標比較

治療2周后，兩組外周血白細胞表面TLR-4、COX-2、PGE-2水平均較治療前降低(P<0.05)，且BAL組低于NIPPV組(P<0.05)，見表3。

五、兩組治療前后肺功能指標比較

治療2周后，兩組FEV1、FVC、PEF均較治療前升高(P<0.05)，且BAL組高于NIPPV組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組治療前后PaO2、PaCO2、pH比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05

表3 兩組治療前后外周血白細胞表面TLR-4、COX-2、PGE-2比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05

表4 兩組治療前后FEV1、FVC、PEF比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05

六、兩組不良反應發生情況比較

兩組不良反應發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較 [n(%)]

討 論

AECOPD主要臨床表現為咳嗽咳痰、疲乏、氣促、喘息等，且常因呼吸肌疲勞、氣流阻塞等引起二氧化碳潴留，誘發2型呼衰，使機體內環境紊亂加劇，及時、有效治療有其必要性[10-11]。NIPPV可提供雙水平壓力支持通氣，吸氣相提供較高的吸氣壓克服阻力，增加肺泡通氣量，促進肺泡中氧向血液彌散[12]。還能通過施較高壓力的方式，增加潮氣量，促進二氧化碳排出，在2型呼衰治療中發揮重要作用[13]。但對于氣道分泌物較多的患者，氣道阻塞嚴重，NIPPV難以發揮其輔助通氣功效，使臨床療效不理想[14-15]。BAL技術具有可視性、直觀性等特點，吸痰效果顯著，可避免常規吸痰的盲目性，還能通過反復沖洗氣管，使氣道分泌物排出，促進肺不張重新復張，改善患者肺功能[16-17]。對此，本文就BAL聯合NIPPV輔助通氣對AECOPD并2型呼衰患者的影響展開分析，以評估該治療方案的可行性，取得一定成果。

本文結果顯示，兩組治療后血氣分析指標(PaO2、PaCO2、pH)均較治療前改善。考慮該結果與NIPPV輔助通氣措施能提高肺泡內壓力，使肺泡黏液滲出減少，并減輕肺及肺間質水腫，提高肺通氣量，而改善肺部血氧含量有關[18-19]。但BAL組治療后PaO2、PaCO2、pH改善幅度大于NIPPV組。分析其原因可能與聯合BAL技術能進一步清除氣道分泌物，促進氣道梗阻解除，而有效改善肺通氣，使血氣分析指標好轉有關[20-21]。另外，兩組治療后外周血白細胞表面TLR-4、COX-2、PGE-2水平均較治療前降低，且BAL組低于NIPPV組。其中白細胞表面TLR-4可促進炎性遞質、細胞因子表達，加重組織或細胞損傷，誘發局部及全身炎性反應[22-23]；COX-2在炎癥刺激下，有巨噬細胞、內皮細胞等表達，而大量分泌[24-25]；PGE-2則可在COX-2的介導下由花生四烯酸轉化而來，產生舒張支氣管平滑肌、減輕氣道阻力等作用，可隨COPD病情加重而分泌增加[26-27]。則上述結果說明，經NIPPV治療后患者炎癥反應均降低，病情緩解，但聯合BAL治療患者病情緩解更顯著。究其原因可能與BAL聯合NIPPV治療能有效清除患者氣道分泌物，減輕氣道梗阻引起的支氣管痙攣，使炎性滲出物分泌減少，而在降低炎性水平的同時，緩解病情發展有關[28-29]。且BAL組呼衰糾正時間、住院時間、有創通氣率均低于NIPPV組。也表明，BAL聯合NIPPV治療能促進患者病情轉歸，臨床應用價值高[30]。

本文還發現，兩組治療后肺功能指標(FEV1、FVC、PEF)均較治療前升高，且BAL組高于NIPPV組。提示，BAL聯合NIPPV治療在改善肺功能方面也具有顯著作用。推測該結果由以下因素作用引起：BAL與NIPPV聯合治療能糾正肺通氣，減輕氣道梗阻性病理反應，使患者呼吸肌疲勞解除，利于促進患者肺功能恢復[31-32]。且BAL組臨床療效明顯優于NIPPV組。也證實，BAL聯合NIPPV治療臨床應用效果顯著。不僅如此，兩組不良反應發生情況比較，差異無統計學意義。說明在常規干預及NIPPV輔助通氣的基礎上，聯合BAL治療并未增加不良反應，安全性良好。然而，本文納入樣本量較小，存在一定缺陷。故還需后續擴大樣本量的進一步研究，以保證本結果的嚴謹性與科學性。

綜上所述，BAL聯合NIPPV治療能有效糾正AECOPD并2型呼衰患者血氣分析指標，并減輕炎性水平，改善肺功能，且安全性良好，在促進患者病情轉歸方面具有積極意義。