腰椎管狹窄癥患者減壓手術前后步態中胸、腰椎運動的特點

趙越，郝躍東

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院，江蘇 淮安 223001)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是導致中老年人腰腿痛的主要疾患之一，對保守治療癥狀無明顯緩解或有加重的患者，需行減壓術治療[1]。LSS患者常見癥狀為腰部和下肢的麻木和疼痛及神經根壓迫引發的間隙性跛行，椎管和椎間孔變窄壓迫神經可導致患者步態紊亂[2]。本研究選擇2017年1月-2018年3月在本院接受減壓手術的LSS患者作為研究對象，探討減壓前后步態時胸、腰椎運動特點，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年3月在本院接受減壓手術的47例LSS患者作為研究組，納入標準：①符合LSS的診斷標準，均伴有間歇性跛行，且經CT或MRI證實，經正規保守治療3個月癥狀無緩解或癥狀有加重，擬在我院接受減壓手術治療；②年齡50～80歲；③患者簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重肝腎功能不全或其他全身性疾病，不適于手術者；②合并骨結核、骨腫瘤或先天性脊柱畸形者；③合并惡性腫瘤，預計生存期不足1年者；④患病前喪失行動能力或有嚴重髖膝關節疾病者。選擇同期在我院健康體檢的41例受試者作為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方式

47例患者中，有8例以前方椎間盤壓迫為主，采用單純髓核摘除術；21例患者以骨性椎管狹窄為主，采用椎板切除減壓術，雙側癥狀者給予全椎板切除減壓，單側癥狀較重者給予半椎板切除減壓；9例患者前后均有椎管壓迫，選擇全髓核摘除聯合廣泛椎板切除減壓術；9例患者伴有腰椎不穩，給予后路減壓內固定手術。所有患者均由同一組醫師完成手術治療，給予抗生素治療48 h預防感染，術后第2天做直腿抬高訓練，6周后在支具保護下下床活動。

術前、術后1個月采用日本骨科協會腰背痛評價問卷(JOABPEQ)[3]評估患者的腰部功能，包括腰痛、腰部功能、行走功能、社會生活和心理狀態5個維度，每個維度進行加權后總分100分；采用VAS評分評估疼痛程度[4]。

1.2.2 運動分析

分為2個步驟：首先，所有受試者站立于地板正常位置，測量2次，然后赤足在10 m的距離行走3次，根據自己實際情況自行確定行走速度。采用三維運動分析系統(GaitWatch三維步態分析)進行分析，分析系統包括16個紅外攝像機和8個力板，地面反作用力數據與標記坐標數據同步記錄。被動反射標記(直徑：14 mm)根據即插即用步態模型記錄。為確定步態時椎體節段運動，在受試者背部C7、T1、T12、L1的棘突及T1和L1棘突的兩側放置8個標記物。標記之間的中心距離為3 cm。采用即插即用軟件對標記坐標數據進行低通濾波。從生物學模型輸出中提取步速、步頻和步幅，并采用身高進行標化。

通過應用局部坐標系，軀體、胸椎和腰椎彎曲分別定義為T1段相對于骨貧段、T1段相對于L1段和L1段相對于骨盆段的運動。骨盆傾斜定義為骨盆段相對于整體段的移動；軀干彎曲近似等于胸腰椎彎曲值之和。將彎曲/后傾運動數據定義為“+”值，伸展/前傾運動數據定義為“-”值。觀察受試者靜態站立和步態時所有運動數據。通過從步態值減去站立值代表脊柱和骨盆相當于受試者站立時的步態運動學。步態循環定義為右初次接觸開始至下一個右初始接觸開始，分為站姿和搖擺兩個階段。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差，采用t檢驗，相關性采用Spearman相關系數分析，計數資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

研究組男21例，女26例；年齡51～76歲，平均年齡(63.14±8.63)歲；體質量指數17.8～27.2 kg/m2，平均(24.14±2.86)kg/m2。對照組男18例，女23例；年齡50～74歲，平均年齡(64.08±6.05)歲；體質量指數18.3～27.9 kg/m2，平均(24.45±2.91)kg/m2。2組受試者的性別、年齡、體質量指數相比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

2.2 LSS患者術后恢復結果

術后患者下腰痛JOABPEQ評分均高于術前，腰痛、腿痛VAS均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；患者手術前后腰部功能、行走功能、社會生活、心理狀態評分與術前相比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究組術后恢復結果

2.3 步態特征分析

研究組術前步速、步頻、步幅均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后研究組患者步速、步頻和步幅與術前相比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組受試者步態中的速度、節奏和步幅相比較

注：與對照組相比較，*P<0.05

2.4 矢狀面靜態站立位置形態

研究組術前軀干、胸椎彎曲和骨盆傾向指標與對照組相比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，但研究組腰椎伸展明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)；LSS患者手術前后軀干、胸椎、腰椎彎曲和骨盆傾斜指標差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組矢狀面靜態站立位置形態相比較(°)

注：與對照組相比較，*P<0.05

2.5 步態時脊柱和骨盆運動形態

術前兩組步態時軀干、胸椎彎曲和骨盆傾向參數差異均無統計學意義(P>0.05)；與對照組相比較，研究組一個步態周期內腰椎彎曲運動較小，最大腰椎彎曲明顯減少(P<0.05)；研究組術后1個月步態周期內軀干、胸椎彎曲和骨盆傾向方面無顯著變化(P>0.05)，步態周期內腰椎彎曲運動顯著高于術前，最大腰椎彎曲度顯著增高(P<0.05)。見表4。

表4 2組步態時脊柱和骨盆運動形態相比較(°)

注：與對照組相比較，*P<0.05；與術前相比較，#P<0.05

2.6 術前運動數據與VAS評分的相關性

相關性分析顯示，步態時軀干最大彎曲度與腿痛VAS評分呈負相關，最大胸腰椎彎曲度之和與腿痛VAS評分呈負相關(r=-0.414和-0.442，P<0.05)。

3 討論

本研究結果顯示：①靜態站立時LSS患者和對照組受試者腰椎形態均為負值，表示在靜態站立時所有受試者處于伸展/前傾狀態，但LSS患者腰椎靜態絕對值低于對照組受試者，提示LSS患者靜態站立位時腰椎伸展減少；②LSS存在腰椎前傾，與站立位置相比較，行走時腰椎彎曲度變化較小；③LSS患者和正常對照受試者軀干和胸椎彎曲及骨盆傾斜度在步態過程中變化沒有顯著差異，說明LSS影響的腰椎區域可能對步態中的異常運動更為敏感。

此外，研究組患者步態時軀干彎曲較小，胸腰椎彎曲較小，而腿痛VAS評分較高，提示腿痛嚴重者行走時胸部和腰部彎曲減小，在腰椎屈曲位，椎管增大，以減少對神經的壓迫。Takahashi等[5]研究顯示，LSS患者行走時硬膜外壓力約為82.8 mmHg，高于正常人的34.2 mmHg，腰椎彎曲時硬膜外壓降至36.8 mmHg。我們推測，步行時腰椎彎曲較小的LSS患者不能有效降低硬膜外壓，因此導致嚴重的腿部疼痛。本研究結果顯示，術后1個月患者步態時腰椎彎曲度增加，隨著腰腿痛的改善，術后1個月時最大腰椎彎曲度增加，表明步態期間LSS患者彎曲度降低可能因為補償機制和疼痛趨避所致。

本研究中術后1個月時JOABPEQ評分中腰椎功能、行走能力、社會生活功能和精神健康維度評分與術前比差異均無統計學意義。Taguchi等[6]研究也顯示，腰椎管狹窄患者接受減壓術后3個月時，腰椎功能、社會生活功能、精神健康領域等JOABPEQ評分無顯著變化；Minamide等[7]研究顯示，將隨訪增加至2年時，可觀察到JOABPEQ評分顯著優于術前，因此研究中未觀察到椎功能、行走能力、社會生活功能和精神健康維度評分與術前差異可能與術后隨訪時間較短有關。Crosbie等[8]研究顯示，與患者自己選擇行走速度相比較，快速行走時腰椎和骨盆的運動范圍更大，本研究雖然觀察到對照組受試者步速顯著高于LSS患者，但LSS患者手術前后未見明顯變化。因此考慮LSS患者手術前后步態變化中腰椎彎曲變化并未受到步速影響。

綜上所述，本研究結果顯示LSS患者行走時腰椎彎曲變化較小，且患者術前腰椎彎曲角度與腿痛VAS評分呈負相關，隨著臨床癥狀改善，步態中腰椎彎曲角度增加。