超聲引導下收肌管聯合IPACK阻滯在老年患者全膝關節置換術中的應用

胡玲 康路 王瑞婷 汪雪鋒 柴小青

隨著老齡化社會的發展以及人們對生存質量的要求提高，全膝關節置換術的老年患者逐漸增多，圍術期管理難度也增大。全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）創傷較大，術后疼痛劇烈，增加了心腦血意外的風險，影響患者康復。目前有研究顯示股神經及坐骨神經阻滯可提供良好的鎮痛［1-2］，但股神經、坐骨神經阻滯對股四頭肌肌力的影響較大，不利于患者術后早期進行康復治療［3］。內收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）盡管不影響術后肌肉運動，但對于膝關節置換術后中重度的疼痛效果欠佳，尤其是膝關節后方［4-5］。超聲引導下腘動脈旁行IPACK 阻滯（膝關節后囊與腘動脈間隙）可以在不影響隱神經、腓總神經的情況下為膝關節后方提供良好的鎮痛［6-7］。本研究將探討ACB聯合IPACK 阻滯在老年患者全膝關節置換術中的應用效果，尋求最佳的鎮痛方案，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經本院倫理委員會通過，并簽署知情同意書。選擇擇期行單側全膝關節置換術的老年患者80例，年齡65 ～89 歲，ASAⅠ～Ⅲ級，BMI 18.5 ～23.7 kg/m2。將患者按隨機數字表法分為超聲引導下收肌管聯合IPACK 阻滯組（I 組）和單純ACB 組（A 組），每組40例。排除標準：合并嚴重心血管疾病、重度肺功能障礙、中樞神經系統疾病無法溝通配合、凝血功能障礙，穿刺部位感染，局麻藥物過敏者。

1.2 麻醉方法所有患者術前常規禁食禁飲。入室后予以常規心電監護，均在局麻下行橈動脈穿刺測壓。

A 組：患者取仰臥位，患肢輕度外旋，將高頻線陣探頭（6 ～13 MHz）置于髂前上棘與髕骨連線的中點偏內側，識別出股骨、股動脈、縫匠肌、隱神經等結構后。采用平面內技術，使用22 G 神經阻滯針，在超聲引導下由股動脈外側縫匠肌深面進針，針尖抵達三角形高回聲區域內后。回抽確認無血。注入0.2%羅哌卡因20 mL。

I 組：患者取仰臥位，膝關節屈曲呈90°左右，常規消毒鋪巾。將高頻線陣探頭（6 ～13 MHz）置于腘窩處，識別出股骨、腘動靜脈、半膜肌、坐骨神經等結構后，采用平面內技術，使用22 G 神經阻滯針，在超聲引導下從膝關節前內側向后外側進針，將穿刺針置于腘動脈與股骨之間，當針尖距腘動脈1 ～2 cm 時，回抽確認無血，注入0.2%羅哌卡因15 mL，收肌管阻滯同A 組。

兩組患者均在神經阻滯效果確認后再行麻醉誘導。誘導藥物均為咪達唑侖0.01 ～0.02 mg/kg，依托咪酯0.1 ～0.2 mg/kg，舒芬太尼0.2 ～0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.8 ～1.0 mg/kg，喉罩置入后行機械通氣并監測PETCO2。術中麻醉維持采用丙泊酚3 ～5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼10 ～15 μg/（kg·h），根據血流動力學變化及Nacrotrend 值及時進行調整，術中有創血壓升高幅度高于基礎值20%時給予舒芬太尼0.1 ～0.15 μg/kg，必要時使用降壓藥物尼卡地平，血壓低于基礎值的20% 時給予去氧腎上腺素，根據肌松情況給予苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg。兩組患者均在拔除喉罩后即刻接術后靜脈自控鎮痛泵（PCIA），鎮痛配方為舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛10 mg+昂丹司瓊16 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，自控鎮痛追加劑量為2 mL/次，鎖定時間為15 min。術后若患者出現VAS評分＞5 分則給予靜脈注射帕瑞昔布鈉20 ～40 mg作為補救鎮痛。

1.3 觀察指標記錄兩組患者術后2，6，12，24，48 h 時的動態和靜態VAS 評分；記錄術后第一次補救鎮痛的時間，補救鎮痛的次數及血管活性藥物的次數；記錄患者術后首次下床活動時間與術后48 h 膝關節平均活動度（the mean range of movement，ROM）。記錄術后惡心、嘔吐、譫妄、感染等不良反應發生的情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 23軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者年齡、BMI 值、ASA 分級差異無統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general information among two groups±s

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general information among two groups±s

組別I 組A 組例數40 40年齡（歲）74.7±6.3 73.9±4.9 BMI（kg/m2）21.2±1.9 20.0±4.2 ASA 分級（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）（例）13/20/7 12/19/9

2.2 兩組患者各時點動態和靜態VAS 評分比較Ⅰ組在術后2 h、6 h、12 h 的動靜態VAS 評分均低于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）

2.3 兩組患者術后鎮痛情況的比較Ⅰ組術后第一次補救鎮痛時間延長，補救鎮痛次數與血管活性藥物次數減少，首次下床時間提前，膝關節ROM增大，差異比較有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 不良反應的發生情況術后惡心嘔吐I 組出現2例（5%），A 組3例（7.5%），差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后均未出現穿刺部位出血、感染，術后譫妄等不良反應等情況發生。

表2 兩組患者各時點動靜態VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores of movement and static at different time points between the two groups ±s

表2 兩組患者各時點動靜態VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores of movement and static at different time points between the two groups ±s

注：與A 組比較，aP ＜0.01

狀態靜息時運動時組別I 組A 組I 組A 組例數40 40 40 40術后2 h 1.4±0.6a 3.3±0.7 1.6±0.6a 3.3±0.7術后6 h 1.7±0.7a 3.5±0.7 2.6±0.9a 3.4±0.7術后12 h 1.9±0.9a 3.8±0.7 2.8±0.9a 3.9±0.7術后24 h 2.7±0.7 2.9±0.9 3.3±0.9 3.4±0.9術后48 h 2.3±0.6 2.8±0.8 3.1±0.8 3.4±0.7

表3 兩組患者術后鎮痛情況的比較Tab.3 Comparison of postoperative information among two groups ±s

表3 兩組患者術后鎮痛情況的比較Tab.3 Comparison of postoperative information among two groups ±s

注：與A 組比較，aP ＜0.01

組別I 組A 組例數40 40第一次補救鎮痛時間（min）612.8±96.4a 406.4±47.8補救鎮痛次數0.9±0.8a 2.9±0.9血管活性藥物使用次數0.7±0.8a 1.6±0.9第一次下床時間（h）15.0±4.0a 28.7±7.1 ROM（°）77.2±6.8a 62.7±5.4

3 討論

TKA 是目前治療晚期骨關節炎的最佳方法，近年來TKA 也逐漸增多。但TKA 創傷大，術后疼痛劇烈，嚴重影響患者術后康復，甚至會增加患者術后心血管意外、肺栓塞、肺部感染等并發癥的發生率［8-9］，尤其是老年患者。膝關節的神經支配來源于股、腓、隱神經的前外側、脛前外側和后外側，在TKA 后均可發生疼痛。目前，臨床中也一直在尋求一種最佳的鎮痛方式。股神經與坐骨神經雖可提供良好的鎮痛效果，但不利于患者膝關節早期康復活動［3］。ACB 是一種外周神經阻滯，可以緩解患者的術后疼痛［10］，但這種技術僅在膝關節前部和內側提供疼痛緩解，由于收肌管阻滯對深部膝關節神經阻滯效果不佳，因此這種技術無法解決膝關節后部疼痛，從而影響膝關節完全伸展，早期下床活動時間延遲，不利于康復［11-13］。

最近有學者提出IPACK 阻滯，它是指用局部麻醉藥物浸潤腘動脈和膝關節后囊之間的空隙以阻斷膝關節深部神經，該技術可以選擇性地阻斷膝關節后部的末端感覺分支，而不涉及脛骨和腓神經的運動分支，減輕疼痛而不影響肌力［14］。同樣本研究結果顯示I 組在術后2 h，6 h，12 h 動靜態VAS評分均低于A組，術后首次下床時間明顯提前，同時術后48 h 內的膝關節ROM 也較A 組增大。說明ACB 聯合IPACK 阻滯鎮痛效果更完善，且不影響術后康復運動。本研究結果與SANKINEANI 等［15］研究結果基本一致，但本研究采用術前行神經阻滯，主要考慮患者為老年患者，全麻合并神經阻滯可能會避免術中血流動力學的劇烈波動，以及減少全麻藥物劑量，縮短蘇醒時間［8］。

老年患者合并基礎疾病較多，術后并發癥發生率較高，因此，改善老年患者術后疼痛和早期下床活動尤為重要。本研究結果顯示Ⅰ組患者術后補救鎮痛次數和血管活性藥物的使用次數均較A組減少。由此看出，超聲引導下ACB 聯合IPACK阻滯的效果較單純ACB 效果更佳，且無1例出現穿刺導致的并發癥。但由于IPACK 阻滯離手術部位和血管較近，因此行此區域阻滯過程中一定要嚴格行無菌操作。

本研究局麻藥采用是0.2%的羅哌卡因，由于單次IPACK 阻滯時間可能在12 h 左右，兩組患者術后24 h 和48 h 的動靜態VAS 評分無明顯差異。膝關節置換患者術后康復主要在出院后，本研究只對患者術后48 h 內活動情況進行了比較。由于本研究樣本量有限，結果可能存在一定的局限性。對于行ACB 聯合IPACK 阻滯的最佳時間點、藥物劑量以及置管連續阻滯的效果還需進一步研究。

綜上所述，超聲引導下收肌管聯合IPACK 阻滯可安全有效地用于老年患者全膝關節置換術中，可促進術后早期活動，減少相關并發癥的發生。