胎齡<32周早產兒完全經口喂養時間的影響因素分析▲

趙麗金 丁文雯 張 瑩 段 怡

(1 同濟大學附屬第一婦嬰保健院東院新生兒科，上海市 201204，電子郵箱：15221429936@163.com；2 上海交通大學護理學院，上海市 200025)

隨著醫療技術水平的提高，早產兒死亡率明顯降低[1]，早產兒的生活質量越來越受到人們的關注。胎齡<32周的早產兒可分為極早早產兒和早期早產兒，極早早產兒是指妊娠不滿28周的早產兒，早期早產兒是指妊娠滿28周而未滿32周的早產兒[2]。胎齡<32周的早產兒各系統發育極不成熟，吸吮、吞咽和呼吸不協調，導致經口喂養困難。但學會經口攝食是其生長發育的里程碑[3]，達到完全經口喂養的時間很大程度上決定了早產兒的住院時間。研究表明，早產兒管飼喂養超過3周，口腔感覺運動功能發育不良和喂養延遲的發生率明顯增加[4]。實現完全經口喂養的時間，在一定程度上反映了早產兒的經口攝食能力[5]。本研究探討胎齡<32周早產兒完全經口喂養時間的影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用方便抽樣法選取2015年11月至2017年12月于上海市第一婦嬰保健院新生兒監護室治療的132例早產兒作為研究對象。納入標準：(1)出生胎齡<32周的住院早產兒；(2)出院前能夠完全經口喂養；(3)生后24 h內入院；(4)患兒母親同意參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：(1)有外科手術史或合并先天性重大畸形者；(2)患有遺傳代謝性疾病者；(3)住院期間死亡者。早產兒及母親基本情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 收集資料：收集早產兒出生胎齡、出生體重、性別、是否雙胎、臨床診斷(急性呼吸窘迫綜合征、低血糖、高膽紅素血癥、肺炎、先天性心臟疾病、敗血癥)、住院時間、開始經口喂養時間及糾正胎齡、完全經口喂養時間及糾正胎齡、第一次經口母乳喂養時間、住院期間是否進行袋鼠式護理、參與袋鼠式護理開始時間、是否有母乳喂養、母親的分娩方式、胎次、產次、母親年齡、母親學歷等。

1.2.2 觀察指標：(1)經口喂養及完全經口喂養時間。責任護士記錄早產兒每日母乳喂養量、醫囑奶量、經口喂養完成量、喂養時出現的異常情況等。經口喂養是指早產兒有吸吮力，嘗試喂養可完成吸吮每日奶量的10%以上；完全經口喂養是指能夠經口吸吮完成每日全部奶量。按照出生時間(即出生后天數)和糾正胎齡分別統計經口喂養、完全經口喂養的時間[6]。第一次經口母乳喂養時間是指早產兒開始經口喂養后第一次吃母乳的時間(以出生后天數計算)。(2)袋鼠式護理時間。袋鼠式護理是指早產兒生命體征平穩，未使用有創呼吸機、臍靜脈置管的前提下，母親提前沐浴，更換干凈的衣服，穿內隔離衣，進入新生兒病房，與早產兒進行皮膚與皮膚接觸[7]，1次/d，1 h/次。袋鼠式護理開始時間是指第一次參與袋鼠式護理時的患兒出生后天數。(3)母親哺乳。待早產兒生命體征平穩，不需要暖箱保暖且不使用任何氧療的情況下，早產兒母親進行哺乳，1次/d，30 min/次。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；相關分析采用Pearson相關分析；采用多元線性回歸分析完全經口喂養時間的影響因素。以P<0.05為差異具有統計學意義。

表1 早產兒及母親基本情況

2 結 果

2.1 胎齡<32周早產兒完全經口喂養時間的單因素分析 Pearson相關分析結果顯示，完全經口喂養時間與第一次經口母乳喂養時間、袋鼠式護理開始時間、住院時間呈正相關，與開始經口喂養糾正胎齡、Apgar 1 min評分、Apgar 5 min評分呈負相關(均P<0.05),見表2。單因素分析結果顯示，初乳涂口腔、未發生敗血癥、進行母親哺乳的早產兒實現完全經口喂養的時間更短，見表3。

表2 完全經口喂養時間的Pearson相關分析結果

表3 完全經口喂養時間的單因素分析(x±s，d)

2.2 胎齡<32周早產兒完全經口喂養時間的影響因素分析 以完全經口喂養時間作為因變量，以Apgar 1 min評分、Apgar 5 min評分、開始經口喂養糾正胎齡、第一次經口母乳喂養時間、袋鼠式護理開始時間、有無初乳涂口腔、是否發生過敗血癥、有無進行母親哺乳作為自變量進行多元回歸分析，賦值見表4。結果顯示，開始經口喂養糾正胎齡、袋鼠式護理開始時間、進行母親哺乳、進行初乳涂口腔是影響胎齡<32周早產兒完全經口喂養時間的影響因素(均P<0.05)。見表5。

表4 完全經口喂養時間多元回歸自變量賦值方法

變量賦值完全經口喂養時間Y連續變量Apgar 1 min評分X1連續變量Apgar 5 min評分X2連續變量開始經口喂養糾正胎齡X3 連續變量第一次經口母乳喂養時間X4連續變量袋鼠式護理開始時間X5連續變量有無初乳涂口腔X6否=0,是=1有無敗血癥X7否=0,是=1有無進行母親哺乳X8否=0,是=1

表5 完全經口喂養時間的多元線性回歸分析

注：回歸方程F=235.031，P<0.001，R=0.973，R2=0.946，調整R2=0.942。

3 討 論

出生胎齡<32周的早產兒吸吮運動未成熟，吸吮-吞咽-呼吸功能不協調[8]，經口喂養會增加誤吸的風險，因此在早產兒喂養的過程中，幾乎都需要經歷從管飼喂養到部分經口喂養，再到完全經口喂養的過程[9-11]。有研究指出，盡早開始經口喂養，有利于實現完全經口喂養，使經口喂養過渡時間縮短，進而減少住院天數，降低家庭負擔[12]。Foster等[13]研究表明，胎齡<30周的早產兒在糾正胎齡達到31周時開始經口喂養，可以使喂養過渡天數縮短，口腔運動功能顯著增強，更早達到完全經口喂養。但本研究結果顯示，開始經口喂養糾正胎齡與達到完全經口喂養所需時間呈負相關(P<0.05)。原因可能為胎齡<32周早產兒呼吸系統發育不成熟、口腔運動協調性差，出現頻繁的呼吸暫停，造成生命體征不平穩而終止經口喂養，使得經口喂養過渡時間延長[13]。研究顯示，早產兒吸吮能力與腦功能發育有一定關系，由于早產兒的腦神經、呼吸系統發育相對不成熟，協調能力較差[14]，在開始經口喂養時較為困難[14-15]。還有研究表明，早產兒的吸吮-吞咽-呼吸協調功能在34周后逐漸成熟，喂養過程中發生嗆奶、窒息等概率明顯降低，每分鐘吸吮次數明顯增多，每次吸吮時間延長，吸吮力相對較大，經口喂養安全性也較高，因此可安全地進行經口喂養，而34周前開始經口喂養相對不安全[16-17]。

袋鼠式護理是指早產兒的父母，以類似袋鼠、樹袋熊等動物照顧幼兒的方式，借由皮膚接觸皮膚的方式，將早產兒直立式地貼在父母的胸口，提供早產兒所需的溫暖及安全感[15]。在與新生兒肌膚接觸的過程中，嬰兒舔舐以及用鼻子壓蹭乳房的行為可以提高早產兒覓食的主動性，進而可促進其尋找母親乳頭進行吮吸[19]。同時，袋鼠式護理過程中母親與早產兒進行語言交流，母親的聲音為早產兒提供了一種積極的聽覺刺激，使早產兒達到最佳的舒適狀態，有利于早產兒吸吮、呼吸、吞咽反射的成熟，從而促進經口喂養[20]。本研究結果顯示，袋鼠式護理開始時間與早產兒實現完全經口喂養的時間呈正相關(P<0.05)。這提示袋鼠式護理有利于早產兒的吸吮行為建立，應盡早進行袋鼠式護理，從而實現完全經口喂養。

母親哺乳與奶瓶喂養相比，更有利于新生兒的神經發育。當新生兒直接吸吮母親乳頭時，能聽到母親的心跳，各種良性刺激(如語言刺激、肌膚的撫摸等)有利于促進嬰兒神經細胞的再生、促進神經突觸的發育。母子間的親密接觸對嬰兒的生長有潛在的心理影響[21]。奶瓶喂養缺乏與母親肌膚親近的觸覺撫愛刺激，缺乏母親心跳聲音的刺激，嬰兒沒有安全感，從而易導致神經系統發育滯后，不利于經口喂養[22]。本研究結果顯示，進行母親哺乳有利于盡快實現完全經口喂養。

母乳中含多種免疫營養素能調節早產兒的宿主防御機制，且母乳喂養可以促進早產兒消化[23]，使機體胃腸活動增強，從而使胰島素、胃泌素和胃動素分泌增加，促進胃腸黏膜的生長發育和成熟[24]，有助于減少喂養不耐受的發生，更有利于改善早產兒經口喂養，使其盡快達到完全經口喂養，且母乳攝入量越多新生兒獲益越大[25]。有研究表明，將初乳滴入早產兒口腔或用初乳涂抹口腔，可以改善微環境，提高早產兒免疫力，降低感染的發生率[26-27]。本研究結果顯示，進行初乳涂口腔可縮短完全經口喂養時間(P<0.05)。因此，早產兒出生后應盡早進行初乳涂抹口腔，盡可能純母乳喂養。多元回歸分析的結果也顯示，開始經口喂養糾正胎齡、袋鼠式護理開始時間、進行母親哺乳、進行初乳涂口腔是胎齡<32周早產兒完全經口喂養時間的影響因素(均P<0.05)。因此，對于胎齡<32周的早產兒，在病情允許的情況下應盡早實施袋鼠式護理、給予初乳涂抹口腔及早期進行母親哺乳。

綜上所述，胎齡<32周早產兒經口喂養開始時糾正胎齡過小不利于實現完全經口喂養，而盡早實施袋鼠式護理、給予初乳涂抹口腔、母親哺乳，均有利于提高胎齡<32周早產兒的經口喂養能力，從而過渡到完全經口喂養，促進早產兒的生長發育。