解剖鎖定鋼板聯合錨釘治療Neer Ⅱb型鎖骨遠端粉碎骨折

湯紅偉，殷 勇，李云飛，徐小平，韓擎天

2013年2月～2018年3月，我科采用解剖鎖定鋼板聯合錨釘治療18例Neer Ⅱb型鎖骨遠端粉碎骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組18例，男11例，女7例，年齡24～61歲。左側12例，右側6例。致傷原因：跌傷8例，交通傷9例，重物砸傷1例。合并傷：肋骨骨折2例，腎挫傷1例。合并內科疾病：原發性高血壓2例，糖尿病1例，冠心病1例。傷后至手術時間2～11 d。術前均行CT檢查評估外側骨塊粉碎情況，確診喙突是否存在骨折。

1.2 手術方法全身麻醉。患者沙灘椅位。于鎖骨遠端做約8 cm橫向切口，逐層暴露骨折部位。觸及喙突，于其前方部分剝離鎖骨外側前緣三角肌，向外牽拉，暴露喙突。確認喙突基底的內、外側緣，于其中央用? 2.0 mm克氏針鉆孔，突破對側皮質，將1枚? 5.0 mm帶雙線錨釘置入該孔，錨釘尾部基本與喙突上表面齊平。清理骨折部位血腫，探查喙鎖韌帶，確認是錐狀部分實質斷裂還是韌帶附著骨塊骨折。復位骨折，克氏針臨時固定，經C臂機透視確認骨折復位滿意。于近端骨折的末端鉆2個骨孔，將錨釘縫線分別從這2個孔中引出，在鎖骨上方打結固定。于肩鎖關節處插入1枚細針頭作為鎖骨遠端邊界標記，選擇合適長度的解剖鎖定鋼板置于鎖骨表面，其遠端不能超過針頭所示位置。鉆孔安置螺釘，骨折遠端盡量置入3枚以上鎖定螺釘。3例患者外側骨塊粉碎嚴重，無法置入多枚螺釘，于骨折遠端經鋼板釘孔使用2-0 Ethibond聚酯不可吸收縫線進行捆扎固定。再次C臂機透視確認骨折復位滿意，內固定位置滿意。常規沖洗創面，逐層關閉切口。

1.3 術后處理術后3周內均需使用頸腕吊帶保護。術后1周開始在健肢輔助下進行“鐘擺”樣運動，并逐漸增加幅度，但術后1個月內被動前屈、外展幅度應控制在肩關節水平以下，以避免骨折端的應力過大。術后1個月運動范圍可逐漸增大，并開始主動運動。術后2個月開始肌力及抗阻力訓練。術后3個月可恢復日常活動。術后6個月內應避免重體力勞動及體育運動。定期對患者進行X線檢查，了解骨折愈合情況及肩關節功能情況。

1.4 觀察指標及療效評價測量肩關節或胸部前后位X線片上喙突上緣至鎖骨下部錐狀結節外側緣的垂直距離即喙鎖間距，采用PACS系統(上海金仕達衛寧軟件股份有限公司)分別測量患側及健側的喙鎖間距。末次隨訪時采用Constant-Murley評分標準進行肩關節功能評定： 91～100分為優， 81～90分為良，71～80分為可，≤70分為差。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間10～27個月。1例術后發生淺表切口感染，經換藥及口服抗生素后愈合；其余17例均無傷口感染、骨折延遲愈合、內固定松動或斷裂、繼發骨折等并發癥發生。骨折均愈合，時間10～20周。末次隨訪時，喙鎖間距患側與健側比較[6.69～10.02(8.69±0.93)mmvs6.55～10.45(8.43±1.13)mm]差異無統計學意義(t=1.541,P>0.05)；Constant-Murley評分為81～98分，其中優14例，良4例；患側肩關節前屈上舉100°～170°(149.2°±19.1°)，外展上舉115°～170°(153.6°±16.4°)，體側內旋55°～85°(71.1°±9.5°)，體側外旋30°～50°(43.1°±5.2°)。

典型病例見圖1。

圖1 患者, 女, 45歲, 跌傷致左側NeerⅡb型鎖骨遠端粉碎骨折 , 采用解剖鎖定鋼板聯合錨釘治療 A.術前X線片，顯示左側NeerⅡb型鎖骨遠端粉碎骨折, 骨折近端向上明顯移位; B.術后2 d X線片，顯示骨折復位滿意; C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合，未見復位丟失及內固定松動，喙鎖間距恢復滿意; D.術后12個月大體照片，患肢肩關節功能恢復良好

3 討論

3.1 Neer Ⅱb型鎖骨遠端粉碎骨折的治療難點Neer Ⅱb型鎖骨遠端骨折斷端常發生不同程度的位移，影響骨折的愈合，非手術治療有較高的骨折不愈合或畸形愈合概率[1]。由于外側骨塊體積較小，傳統鋼板允許置入的螺釘有限，難以獲得堅強固定。尤其對于外側骨塊粉碎的患者，即使使用特殊設計的鎖骨遠端解剖鎖定鋼板，也難以取得確切的固定效果，臨床上已有關于解剖鎖定鋼板固定失敗的病例報道[2]。傳統鉤鋼板固定具有操作簡便、固定牢靠等優點，臨床應用較廣，但并發癥及肩關節功能障礙發生率較高[3-4]。

3.2 解剖鎖定鋼板聯合錨釘重建喙鎖韌帶的優勢解剖鎖定鋼板根據鎖骨遠端解剖特點設計，不干擾肩鎖關節及肩峰下組織結構，可減少肩袖損傷、骨關節炎、肩峰侵蝕、肩峰下撞擊等并發癥發生[5-6]；其外側漸寬設計可使其在外側骨塊不同方向置入多枚鎖定螺釘，最大限度地增加了對外側骨塊的把持力及抗拔出力，從而達到堅強固定。Madsen et al[7]在生物力學研究中指出，通過解剖鎖定鋼板于外側骨塊置入5枚? 2.3 mm螺釘就足以承受術后中等強度的康復訓練(40～80 N)。根據本研究所使用的解剖鎖定鋼板設計，為滿足上述要求，我們發現骨折遠端至少需存在1.5 cm的完整骨塊。但對于外側骨塊粉碎的患者，這一需求往往難以實現。喙鎖韌帶是維持鎖骨遠端及肩鎖關節垂直穩定性的重要結構，因而對于伴有喙鎖韌帶損傷的Neer Ⅱb型鎖骨遠端骨折，重建喙鎖韌帶可增強其骨折端的垂直穩定性。相關生物力學研究報道[7-8]，應用錨釘重建喙鎖韌帶可顯著提高鎖定鋼板固定后的失效負荷，其強度可接近原有的喙鎖韌帶。因此，喙鎖韌帶重建技術可作為鎖定鋼板固定的一種有效輔助手段，尤其對于外側骨塊粉碎的患者可減少內固定失效的風險。Fan et al[9]研究報道采用解剖鎖定鋼板聯合錨釘重建喙鎖韌帶治療Neer Ⅱb型鎖骨遠端骨折可獲得良好的臨床療效，且肩關節功能及影像學結果要優于未進行喙鎖韌帶重建的患者。本研究中18例患者在末次隨訪時均獲得了滿意的臨床療效，骨折全部愈合，無內固定失效等并發癥發生，且患側喙鎖間距基本接近正常解剖狀態。所有患者因肩部無不適感，在隨訪期間未主動提出去除內固定的要求，我們亦不建議患者取出內固定物。

3.3 捆扎帶技術的合理應用在手術操作過程中，我們對外側骨塊粉碎嚴重難以固定3枚以上鎖定螺釘的患者應用捆扎帶技術加強固定。將2-0 Ethibond聚酯不可吸收縫線通過其自帶大彎針分別穿過遠端骨塊底部(此處無重要血管、神經組織，可多帶一點軟組織)、同矢狀面的鋼板釘孔、鋼板上表面，然后打結固定。一般捆扎3道，其中至少1道經過喙鎖韌帶附著的骨塊，以增加固定的可靠性。本研究中有3例采用此項技術加強固定，其中1例骨折遠端未進行螺釘固定，僅采用4道捆扎帶進行固定，隨訪過程中，3例患者均未發現骨折復位丟失。因此我們認為，對于外側骨塊粉碎嚴重的特殊患者，合理應用捆扎帶技術可增強固定效果，提高鎖定鋼板聯合錨釘治療的成功率。但仍需進一步的生物力學及更大樣本量的臨床對照研究以驗證其可靠性。

綜上所述，解剖鎖定鋼板聯合錨釘治療Neer Ⅱb型鎖骨遠端粉碎骨折的臨床效果滿意，可獲得接近解剖的喙鎖間距及良好的肩關節功能，且骨折愈合快、并發癥少。