結核性滲出性胸膜炎的臨床診斷與治療

劉利娟

摘要：結核性滲出性胸膜炎是結核桿菌感染常見疾病，是由于結核桿菌初次入侵所引起的，以胸腔積液及中毒癥狀為典型表現，持續發展會導致患者肺功能減退，甚至發展為結核性膿胸，故臨床及時進行準確診斷及治療是決定患者預后的關鍵。影像學檢查、胸膜活檢是明確臨床診斷常用的方法，抗結核藥物治療、胸腔穿刺引流、胸腔內藥物注射、中西醫結合治療是常用治療手段，本文就結核性滲出性胸膜炎的臨床診斷與治療作一綜述，旨在為臨床結核性滲出性胸膜炎的診治提供參考。

關鍵詞：結核性滲出性胸膜炎;活檢;胸腔微創引流

中圖分類號：R521.7 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.015

文章編號：1006-1959（2020）06-0050-03

Abstract：Tuberculous exudative pleurisy is a common disease of Mycobacterium tuberculosis infection. It is caused by the first invasion of Mycobacterium tuberculosis. It is typified by pleural effusion and poisoning symptoms. Continuous development will lead to pulmonary hypoxia and even tuberculosis Empyema， therefore， accurate and timely clinical diagnosis and treatment is the key to determine the prognosis of patients. Imaging examination and pleural biopsy are common methods for clear clinical diagnosis. Antituberculosis drug treatment， thoracic puncture and drainage， intrathoracic drug injection， and integrated traditional Chinese and western medicine are common treatment methods. This article discusses the clinical diagnosis and treatment of tuberculous exudative pleurisy. This review is intended to provide a reference for the diagnosis and treatment of tuberculous exudative pleurisy.

Key words：Tuberculous exudative pleurisy;Biopsy;Minimally invasive thoracic drainage

結核性胸膜炎（tuberculous pleuritis）是結核桿菌初次入侵機體，進入胸膜腔引起的肺外結核病，因胸膜對結核毒素具有高度反應，極易引起滲出，導致胸腔積液，且隨著胸腔積液產生及聚集過多，會導致胸膜粘連性增厚，并加重對心、肺、縱膈等部位的壓迫[1]。臨床需及時進行準確診斷，根據患者具體情況采取適宜的治療方案，避免疾病進一步發展。影像學檢查、實驗室檢查、組織活檢是結核性滲出性胸膜炎的主要診斷方法，在鑒別診斷結核性滲出性胸膜炎中各有優勢。根據結核性滲出性胸膜炎病因、癥狀，臨床有抗結核藥物治療、胸腔微創引流、胸腔內藥物注射、中西醫結合治療等多種治療方法，不同患者因病情嚴重程度及臨床表現的不同治療方案也存在一定差異。本文主要就結核性滲出性胸膜炎的診斷及治療方法進行綜述，旨在總結近年來該病的診治方法。

1結核性滲出性胸膜炎的診斷

1.1影像學檢查 ?胸部X、超聲和CT是結核性滲出性胸膜炎的常見診斷方法，均能夠清晰顯示胸廓、胸腔、縱膈、心、肺等，有利于觀察胸部積液，評估積液程度，提高結核性滲出性胸膜炎的診斷水平。王瑞娟等[2]研究發現，X線攝影在結核性胸膜炎包裹性胸腔積液診斷中具有較高度的應用價值，但胸腔積液在300 ml以下時，X線前后位檢查可能無陽性表現，診斷準確性較低。超聲不僅可以觀察重點部位的組織運動過程，提供豐富的血流動力學信息，評估積液深度及積液量，輔助胸腔穿刺的進行，還能夠反映肺內或其他部位的結核病相關病變，在結核性滲出性胸膜炎定位診斷中靈敏度更高。王立坤等[3]研究顯示，B超在結核性滲出性胸膜炎診斷中的靈敏性、特異度及準確率均較高，且檢查可重復進行，價格低，便于臨床推廣應用。但王瑞等[4]發現超聲圖像效果會受氣體的影響，難以顯示積液面上的病灶，對于少量積液患者診斷敏感性較低。胸部CT掃描也是確定胸腔積液最敏感的檢查方法，能夠準確區分良性及惡性胸腔積液。同時，CT掃描不僅可清晰顯示肺野，還可觀察胸膜病變細節，有助于發現肺內陳舊病灶及胸膜粘連程度，為鑒別診斷結核性滲出性胸膜炎提供豐富的信息。王東坡等[5]研究發現，早期結核性滲出性胸膜炎行CT檢查可發現胸膜增厚表現、微結節，以及包裹性胸腔積液等征象，是目前診斷該病的重要依據。但毛衛霞等[6]發現，胸部CT檢查輻射劑量較高，且成本較貴。綜上觀點，本研究認為臨床需根據患者具體情況采取合適的檢查方式，積液量較少時可進行多種手段聯合檢查，以提高該病的診斷率。

1.2實驗室檢查 ?胸腔積液是結核性滲出性胸膜炎的典型表現，積液顏色、比重、蛋白定量等檢查在胸腔積液診斷中具有一定價值。結核性滲出性胸膜炎患者胸液腺苷脫氨酶水平明顯高于惡性胸腔積液，且根據腺苷脫氨酶在胸液及血清中的含量對比也可為結核性滲出性胸膜炎的診斷提供參考[7]。胸水細菌培養、結核菌聚合酶鏈反應等為陽性，也是診斷結核性滲出性胸膜炎的重要標準。黃曉磊等[8]研究發現，聯合檢測患者胸腔積液沉渣DNA、積液腺苷脫氨酶、γ‐干擾素及腫瘤壞死因子水平能夠提高該病診斷的準確性，可作為結核性滲出性胸膜炎早期診斷的重要參考指標。但結核性滲出性胸膜炎胸腔積液顏色、比重及蛋白定量等受合并癥、病情嚴重程度等的影響，胸水細菌培養時間較長，難以及時得出結果。且目前尚缺乏較為專業、規范的胸液實驗室檢查技術，導致實驗室檢查結果受多種因素影響，因此利用實驗室檢測診斷該病仍需大樣本、前瞻性的研究進一步驗證。

1.3微創活檢 ?胸膜穿刺活檢和胸腔鏡活檢是診斷結核性滲出性胸膜炎的重要手段，在上述檢查后仍存在疑問則可進行微創活檢，以進一步明確診斷。胸膜活檢組織不僅能夠進行病理檢查，還可進行細菌培養，為結核性滲出性胸膜炎的診斷提供更豐富的參考依據。王蓉蓉等[9]研究結果顯示，在外周血實驗室檢查基礎上聯合胸膜活檢能夠提高結核性滲出性胸膜炎診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。但對存在胸膜粘連、胸膜腔消失者不宜進行此項檢查。內科胸鏡活檢是診斷結核性胸膜炎最敏感檢查技術，可全面觀測胸腔情況，對于微小病變觀察較肉眼更清晰，在結核性滲出性胸膜炎中的診斷準確性達到96%以上。董宇杰等[10]研究發現，內科胸鏡活檢在結核性滲出性胸膜炎的鑒別診斷中具有較高的應用價值，能夠有效區分結核性滲出性胸膜炎與其他相似疾病。但胸腔鏡活檢為有創檢查，禁忌癥較多，廣泛性胸膜粘連、身體衰弱、心臟疾病、肺功能不全、呼吸困難及凝血功能異常者均不適用該檢查，且活檢還可能會導致發熱、皮下氣腫、胸膜腔內出血等多種并發癥，因此臨床上不能作為常規檢查。

2結核性滲出性胸膜炎的治療

2.1抗結核藥物治療 ?結核性滲出性胸膜炎是結核桿菌引起的疾病，因此抗結核是結核性滲出性胸膜炎的主要治療方向。目前藥物治療仍是最主要的治療方法，異煙肼+利福平（鏈霉素）+乙胺丁醇+吡嗪酰胺聯合治療是常用治療方案[11]。異煙肼對結核分桿菌具有高度選擇性，能夠抑制、殺滅繁殖期、靜止期及細胞內外的結核桿菌。利福平屬于利福霉素類廣譜抗生素，對細胞內外結核桿菌均有良好的殺菌作用，并能夠減少耐藥菌株產生，增強抗結核治療效果。乙胺丁醇是臨床常用一線抗結核藥，主要用于生長繁殖期結核桿菌，能夠滲入細菌內干擾RNA合成，從而起到抑菌、殺菌效果，與其他藥物聯合應用不僅能夠增強臨床療效，還能延緩細菌耐藥性的產生。吡嗪酰胺主要通過干擾脫氫酶阻止脫氫作用，阻礙結核桿菌對氧進行利用，影響細菌正常代謝，造成細菌死亡。多種藥物聯合應用，通過不同機制聯合作用，增強抗結核治療效果。但隨著抗結核四聯方案的廣泛應用，結核桿菌的耐藥性明顯增高，在一定程度上增加了疾病復發的風險。金武等[12]研究發現，四聯抗結核方案治療結核性滲出性胸膜炎療效顯著，安全性高，聯合莫西沙星治療能夠進一步增強患者的免疫功能，平衡機體炎癥反應，促進臨床癥狀緩解。景鳳英等[13]研究發現，采用四聯抗結核藥物治療結核性滲出性胸膜炎療效確切，聯合短療程左氧氟沙星更可以增強臨床治療效果，且安全性高。莫西沙星、左氧氟沙星屬于喹諾酮類藥物，在耐多藥結核病治療中效果顯著，能夠減少結核桿菌耐藥菌株的出現，保證抗結核治療效果。但抗結核治療療程較長，一般為9～12個月，且抗結核藥多伴有明顯副作用，持續治療極易導致患者出現多種不良反應，臨床治療時需加強對患者視覺、聽力、肝腎功能的監測，及時根據患者情況調整給藥劑量。

2.2胸腔微創引流 ?胸腔積液是結核性滲出性胸膜炎典型表現，而胸腔積液持續發展則會加重疾病，且積液中纖維蛋白含量較高，極易導致胸膜粘連。胸腔穿刺引流是治療胸腔積液的傳統方法，臨床效果顯著。但積液單次排出量過大會引起胸腔內壓力驟減，進而引起患者循環衰竭或復張后肺水腫，故臨床建議初次抽液量不超過600 ml，之后每次抽液量在1000～1500 ml，同時，反復穿刺會對患者胸膜造成損傷，臨床應酌情應用該法。李磊[14]研究發現，在抗結核治療基礎上置胸腔引流管能夠增強臨床治療效果，可促進患者胸腔積液消失，減少胸膜肥厚等并發癥，降低復發風險。胸腔置管引流主要是通過胸腔置入導管進行持續引流，不僅能夠避免積液大量抽出導致的并發癥，還能夠確保積液充分排盡，并減輕反復穿刺導致的胸膜損傷，在體弱或老年患者中適用度更高[15]。張艷麗等[16]研究顯示，采用胸腔閉式引流治療結核性滲出性胸膜炎雖然能夠快速清除胸腔積液，減少胸膜肥厚的發生，但引流期間需密切注意引流量及引流液顏色，把握恰當的拔管時機。

2.3胸腔內藥物注入 ?胸腔積液中纖維蛋白含量過高是導致胸膜增厚、胸膜粘連及肺功能損害的主要原因，而降低積液中纖維蛋白含量在控制結核性滲出性胸膜炎胸腔積液相關癥狀及危害中具有重要作用。尿激酶、鏈激酶等纖溶酶原激活物具有降低纖維蛋白原作用，對結核性滲出性胸膜炎患者進行胸腔注入治療，能夠有效促進纖維蛋白溶解，降低積液中纖維蛋白含量，預防胸膜粘連[17]。林曄等[18]研究發現，在結核性滲出性胸膜炎患者中采用尿激酶或鏈激酶腔內注射治療能夠有效促進積液吸收，降低胸膜厚度，加速臨床癥狀緩解，且安全性較高，不良反應率低。Eleanor K等[19]研究結果顯示，尿激酶腔內注射在減輕胸膜肥厚及胸膜粘連中效果顯著，但無法改善患者呼吸困難等癥狀。臨床對于伴有呼吸困難患者還需聯合其他治療方法，以更好的提升治療效果。

2.4中西醫結合治療 ?結核性滲出性胸膜炎屬于肺結核病的一類，根據其臨床癥狀及病理病機，中醫多將其歸屬于“懸飲”等癥范疇，病理性質為陽虛陰盛、本虛標實，肺失宣發肅降，脾不能運化是主要發病機理[20]。肺主氣，有宣發肅降、通調水道、朝百脈等作用，脾主運化、統血，肺、脾功能異常則致氣、血、津液運化異常，致使水液積于胸腔，阻滯氣血陰陽升降輸布，導致咳嗽、氣急、呼吸不暢、發熱等癥。中醫治療需注重和解宣利、理氣和絡、逐水祛飲、活血化瘀。潘靜潔等[21]研究結果顯示，在結核性滲出性胸膜炎患者中加用柴枳半夏湯加減治療效果更佳，能夠促進胸腔積液消失，降低胸膜厚度，抑制胸水中炎癥因子水平。馬喜迎等[22]研究發現，在結核性滲出性胸膜炎患者中采用血府逐瘀湯輔助治療能夠降低胸腔積液中炎癥因子、轉化生長因子-β及纖維蛋白原含量，提高臨床療效，促進胸膜增厚相關癥狀緩解。但目前針對中醫藥結合西醫治療結核性滲出性胸膜炎研究較少，臨床還需進一步深入研究中西醫結合治療結核性滲出性胸膜炎的作用機制，為該病的中西醫結合治療提供較為扎實的理論基礎。

3總結

結核性滲出性胸膜炎屬于肺結核類疾病，若不能及時、有效的治療則易發展為結核性膿胸，增加治療難度。隨著影像學技術、內鏡技術、微創醫學及實驗室檢查的發展，結核性滲出性胸膜炎的診斷已取得顯著進展。抗結核藥物治療、胸腔積液引流、胸腔內藥物注射、中西醫結合治療是目前治療結核性滲出性胸膜炎主要治療方式，臨床常采用多種方法聯合治療，以促進臨床癥狀緩解，增強治療效果。相信隨著未來醫療技術的發展，關于結核性滲出性胸膜炎的診治方法將更佳完善。

參考文獻：

[1]唐曉媛，左慧敏，陳國峰，等.內科胸腔鏡治療結核性胸膜炎的意義[J].中國內鏡雜志，2018，24（7）：7-10.

[2]王瑞娟，陳英民.中低頻超聲和X射線攝影聯合應用在包裹性胸腔積液中的研究[J].中國輻射衛生，2016，25（1）：109-110.

[3]王立坤，郝德峰，張魯青，等.結核性胸膜炎患者的B超影像學表現及診斷價值[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（15）：3483-3486.

[4]王瑞.B超檢查對結核性胸膜炎的診斷價值及影像學特點分析[J].陜西醫學雜志，2018，47（9）：1171-1173，1202.

[5]王東坡，楊新婷，呂巖，等.結核性胸膜炎發病早期的CT征象及其動態變化特點的分析[J].中國防癆雜志，2018，40（7）：677-681.

[6]毛衛霞，賈喆，任聰云，等.胸部CT定量測定胸腔積液的臨床應用價值[J].中國CT和MRI雜志，2019，17（6）：59-61.

[7]周敏，楊清鑾，陳華昕，等.外周血及胸腔積液γ-干擾素釋放試驗對結核性胸膜炎的診斷價值[J].解放軍醫學雜志，2018，43（1）：56-60.

[8]黃曉磊，宋曉東，張娜，等.胸腔積液ADA、IFN-γ、TNF-α與胸腔積液沉渣DNA聯合檢測在結核性胸膜炎診斷中的價值[J].檢驗醫學與臨床，2017，14（1）：24-26.

[9]王蓉蓉，黃潔云，陳志.超聲引導下胸膜活檢與外周血結核感染T細胞斑點試驗對結核性胸膜炎的診斷價值[J].中國防癆雜志，2017，39（11）：1178.

[10]董宇杰，楊新婷，閆東杰，等.內科胸腔鏡活檢在結核性胸膜炎診斷中的臨床價值[J].中國防癆雜志，2017，39（11）：1161.

[11]李紅玲，智日增，李世波.抗結核藥物聯合胸腺肽對老年結核性胸膜炎患者TNF-α、IFN-γ及IL-10水平的影響[J].中國老年學雜志，2019，39（13）：3160-3162.

[12]金武，宋斌，盧水華，等.莫西沙星聯合四聯抗結核方案治療結核性胸膜炎臨床研究[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（14）：2090-2094.

[13]景鳳英，國福云.不同療程左氧氟沙星聯合四聯抗結核藥治療結核性胸膜炎臨床效果及安全性分析[J].臨床誤診誤治，2019，32（2）：33-36.

[14]李磊.胸腔置管聯合抗結核藥治療結核性胸膜炎患者胸腔積液的療效分析[J].國際外科學雜志，2018，45（1）：25-28.

[15]崔俊偉，王永亮，蔡瑞艷，等.中心靜脈導管胸腔閉式引流聯合超聲引導靶位給藥治療結核性胸膜炎療效觀察[J].新鄉醫學院學報，2018，35（5）：400-403.

[16]張艷麗，武麗，張貴賢，等.胸腔閉式引流治療結核性胸膜炎的臨床療效[J].貴州醫科大學學報，2018，43（9）：1105-1108，1113.

[17]許豐，趙鵬.胸腔內注射尿激酶、異煙肼和地塞米松治療結核性胸膜炎的療效觀察[J].中國醫院用藥評價與分析，2018，18（2）：205-207.

[18]林曄，李淳南，陳煬森.胸腔微創置管輔助尿激酶或鏈激酶注入治療結核性胸膜炎臨床評價[J].中國藥業，2017，26（13）：39-41.

[19]Eleanor K，Mishra Amelia O，Clive Genevieve H，et al.Randomized Controlled Trial of Urokinase versus Placebo for Nondraining Malignant Pleural Effusion[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2018，197（4）：502-508.

[20]張志杰，曹培謙.中西醫結合治療結核性胸膜炎胸膜增厚臨床研究[J].中醫學報，2017，32（8）：1547-1550.

[21]潘靜潔，黃晉，劉堂營.柴枳半夏湯加減對結核性胸膜炎治療前后胸膜厚度及炎癥因子的影響[J].實用醫學雜志，2019，35（13）：2180-2184.

[22]馬喜迎，甘昭平.血府逐瘀湯聯合西醫常規療法治療結核性胸膜炎胸膜增厚臨床研究[J].中國中醫藥信息雜志，2019，26（3）：20-24.

收稿日期：2019-11-14;修回日期：2019-12-27

編輯/王朵梅