黃色肉芽腫性膽囊炎影像診斷及手術(shù)治療

李文波

摘要：黃色肉芽腫性膽囊炎（XGC）是一種臨床極其少見(jiàn)的膽囊慢性炎癥性疾病，因其發(fā)病率低，且發(fā)病機(jī)制尚不清楚導(dǎo)致在術(shù)前通過(guò)影像學(xué)等檢查很難做出正確診斷，其常與膽囊癌相混淆，造成誤診、誤治。XGC存在潛在惡變的可能，且通常合并有膽囊結(jié)石以及伴隨有腹痛的臨床癥狀，一經(jīng)確診首選手術(shù)治療，其中開(kāi)腹手術(shù)及術(shù)中行冰凍活組織檢查仍是XGC首選治療方式。本文就XGC的影像學(xué)檢查及手術(shù)治療作一綜述，以期提高XGC的診療水平。

關(guān)鍵詞：黃色肉芽腫性膽囊炎;影像學(xué)檢查;膽囊切除術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R657 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.016

文章編號(hào)：1006-1959（2020）06-0053-03

Abstract：Xanthogranulomatous cholecystitis（XGC） is a clinically rare chronic inflammatory disease of the gallbladder. Due to its low incidence and unclear pathogenesis， it is difficult to make correct results by imaging and other tests before surgery. Diagnosis is often confused with gallbladder cancer， causing misdiagnosis and mistreatment. XGC has the potential for malignant transformation， and it is usually associated with gallbladder stones and clinical symptoms accompanied by abdominal pain， the first choice of surgical treatment while once diagnosed， among them， open surgery and frozen biopsy during operation are still the first choice for XGC. This article reviews the XGC imaging examination and surgical treatment in order to improve the diagnosis and treatment of XGC.

Key words：Xanthogranulomatous cholecystitis;Imaging examination;Cholecystectomy

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一種極為少見(jiàn)的以膽囊壁局灶性或彌漫性炎癥為特征的膽囊良性疾病[1]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明[2，3]，約有0.23%～1.36%的接受因膽系疾病行膽囊切除的患者中，術(shù)后病理證實(shí)為XGC，男性與女性發(fā)病率相近，平均發(fā)病年齡為62.3歲。目前XGC的發(fā)病機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為其是由于膽囊結(jié)石及炎癥反復(fù)刺激造成膽囊黏膜形成潰瘍，膽汁滲入膽囊壁后，持續(xù)的炎癥反應(yīng)形成的肉芽腫樣改變[4]。而在切除膽囊的病理檢查中，可見(jiàn)壁內(nèi)泡沫細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)并伴有纖維化的典型改變。XGC通常合并膽囊結(jié)石，其臨床癥狀與慢性膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作相似，術(shù)前影像學(xué)及CA-199等腫瘤指標(biāo)檢查又難以在術(shù)前與膽囊癌相鑒別，加之發(fā)病率低，臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致誤診誤治的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。本文通過(guò)對(duì)黃色肉芽腫性膽囊炎的影像學(xué)檢查及手術(shù)治療作一綜述，以期提高臨床對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)。

1影像學(xué)檢查

1.1超聲檢查 ?作為膽系疾病的初步篩查手段，超聲檢查應(yīng)用最為廣泛，對(duì)于XGC超聲影像典型表現(xiàn)包括：不同程度的局限性或彌漫性膽囊壁增厚以及合并膽囊結(jié)石。Kishore R等[5]回顧性分析462名例接受膽囊手術(shù)或膽囊相關(guān)手術(shù)患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)22例患者術(shù)后病理診斷為XGC;超聲檢查中，XGC患者中72%合并有膽囊結(jié)石，且63%為多發(fā)性結(jié)石。洪運(yùn)虎等[6]通過(guò)對(duì)12例經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)為XGC患者進(jìn)行常規(guī)超聲及超聲造影，結(jié)果顯示膽囊黏膜的完整性可以提示病變位于膽囊壁內(nèi)，但由于XGC患者合并膽囊結(jié)石導(dǎo)致后方聲影的影響，以及膽囊內(nèi)膽汁淤積、渾濁，僅有16.7%（2/12）的患者依據(jù)完整的膽囊黏膜線可以確診為XGC。隨著超聲造影技術(shù)的普及，通過(guò)“快進(jìn)慢出”的超聲表現(xiàn)，可以更好的顯示膽囊黏膜線，從而顯著提高XGC術(shù)前診斷正確率。劉春媚等[7]通過(guò)對(duì)XGC及厚壁型膽囊癌超聲圖像資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽囊壁內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)以及膽囊黏膜的完整性，可以提高XGC的診斷準(zhǔn)確性。在超聲定位下行穿刺取病理檢查，是鑒別XGC和膽囊癌的一種切實(shí)可行的方法，Rammohan A等[8]研究表明，通過(guò)細(xì)針穿刺獲取病變組織，行病理檢查正確診斷膽囊癌可高達(dá)86%。但穿刺檢查同樣存在穿刺道腫瘤種植、膽漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且存在一定的假陰性率。總體來(lái)說(shuō)，由于腸道氣體干擾、超聲分辨率低等多種因素影響，超聲檢查診斷XGC總體正確率并不高，其可作為XGC診斷初步檢查手段，對(duì)于懷疑為XGC的患者，可以通過(guò)超聲造影來(lái)提高診斷的正確率。

1.2 CT檢查 ?肝膽胰脾CT檢查特別是增強(qiáng)CT檢查應(yīng)用于XGC患者，可清晰顯示膽囊壁局限性或彌漫性增厚、膽囊壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)、膽囊黏膜線的完整性、以及誘發(fā)XGC病因的膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石存在。既往研究認(rèn)為[9]，增強(qiáng)CT檢查時(shí)動(dòng)脈期膽囊壁快速?gòu)?qiáng)化顯影，而膽囊壁內(nèi)黃色肉芽腫性結(jié)節(jié)無(wú)強(qiáng)化，這也是XGC特征性的CT表現(xiàn)。周建烽[10]研究發(fā)現(xiàn)，CT掃描膽囊壁可表現(xiàn)為局限性或彌漫性增厚，增厚的膽囊壁內(nèi)可見(jiàn)數(shù)目不等，大小不一的低密度灶，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為強(qiáng)化不明顯，膽囊壁顯示為輕度至中度的強(qiáng)化，通常情況下膽囊黏膜線是連續(xù)，但也可表現(xiàn)為不連續(xù)，這是由于膽囊黏膜潰瘍所致，此外XGC的炎癥是長(zhǎng)期慢性的，與周?chē)M織粘連致密，但這種侵犯往往是局限的，因此增強(qiáng)掃描僅表現(xiàn)為一過(guò)性的強(qiáng)化。增強(qiáng)CT掃描下，增厚膽囊壁內(nèi)無(wú)明顯強(qiáng)化的低密度結(jié)節(jié)可作為診斷XGC的特征之一。Wasnik AP等[11]應(yīng)用多排螺旋CT進(jìn)行掃描，其影像表現(xiàn)為膽囊黏膜破壞、膽囊內(nèi)結(jié)石的有無(wú)以及膽囊壁的厚度，可以用來(lái)作為膽囊癌與急性膽囊炎及XGC鑒別診斷的參考指標(biāo)。但總體來(lái)說(shuō)，CT檢查用于診斷XGC中具有中等敏感性、特異性差的特點(diǎn)。

1.3磁共振檢查（MRI） ?MRI檢查相較于CT檢查，可以避免檢查過(guò)程中腸管積氣所產(chǎn)生的偽影，對(duì)診斷產(chǎn)生影響，MRI檢查尤其是磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查，可以多方位清楚顯示病變，MRI對(duì)于軟組織均有良好的分辨力，避免了CT檢查過(guò)程中輻射對(duì)人體產(chǎn)生的危害。此外MRI在發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊壁黏膜線完整性、膽囊壁內(nèi)肉芽腫性病變等方面具有更多的優(yōu)勢(shì)。Sureka B等[12]對(duì)13例術(shù)后病理證實(shí)為XGC患者的MRI影像資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者膽囊均侵及周?chē)母闻K組織，其中8名患者病變組織與正常肝臟組織沒(méi)有清晰的邊界，6例患者可以清晰顯示膽囊壁內(nèi)的結(jié)節(jié)，并且在6名患者中有4名患者M(jìn)RI in-phase圖像較out-phase圖像強(qiáng)化更加明顯，僅有1名患者的MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)直徑超過(guò)1 cm顯著增大的淋巴結(jié)，而膽囊癌患者多伴有肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)腫大，因此這也可作為XCG與膽囊癌相鑒別重要點(diǎn)之一。張曉華等[13]對(duì)XCG患者的MRI影像資料進(jìn)行總結(jié)分析，其特點(diǎn)包括：①由于長(zhǎng)期反復(fù)慢性炎癥引起的纖維化而導(dǎo)致膽囊壁的廣泛增厚;②增厚的膽囊壁信號(hào)不均勻：平掃見(jiàn)增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)小類(lèi)圓形異常信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)，分布無(wú)規(guī)律，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期該病灶強(qiáng)化不明顯，此時(shí)與明顯強(qiáng)化的內(nèi)外層壁形成強(qiáng)烈對(duì)比，形成“夾心餅干征”;③XGC病變主要在肌層，并不侵犯黏膜層，因此膽囊黏膜線是完整的;④通常合并有膽囊結(jié)石和或膽總管結(jié)石;⑤少見(jiàn)或未見(jiàn)膽囊頸及肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)影，符合本病的良性疾病本質(zhì)。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究顯示[14，15]，XGC患者的膽囊壁黃色肉芽腫結(jié)節(jié)MRI表現(xiàn)可因新鮮病灶及陳舊性病灶，組織組成不同而表現(xiàn)出不同程度的強(qiáng)化。此外，膽囊壁肉芽腫結(jié)節(jié)在MR化學(xué)位移梯度回波序列，T1WI同相位表現(xiàn)為高信號(hào)，反相位為低信號(hào)，脂肪相則顯示為高信號(hào)。但總體來(lái)說(shuō)，MRI的特異性高，敏感性較低。

1.4.其他影像學(xué)檢查 ?PET/CT檢查是利用人體組織對(duì)葡萄糖攝取率的差異來(lái)進(jìn)行疾病良惡性鑒別診斷的影像方法。惡性腫瘤組織攝取FDG能力較正常組織強(qiáng)，因此顯像中表現(xiàn)為高代謝灶。在PET/CT顯像中亦通常表現(xiàn)為高攝取，XGC中炎性細(xì)胞及肉芽腫性組織同樣可以攝取18F-脫氧葡萄糖，在PET/CT顯像表現(xiàn)為高攝取率，因而單純依靠PET診斷XGC可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。此外，由于PET/CT檢查價(jià)格昂貴，限制該項(xiàng)技術(shù)在臨床工作中的廣泛應(yīng)用，因此應(yīng)用價(jià)值有限[16，17]。盡管隨著影像技術(shù)的發(fā)展，特別是CT及MRI檢查，可以通過(guò)增厚的膽囊壁內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)、膽囊黏膜均勻強(qiáng)化、周?chē)[大的淋巴結(jié)以及膽囊與周?chē)K器界限不清來(lái)鑒別XGC與膽囊癌的特異性的表現(xiàn)，但仍有高達(dá)26%的誤診率[18]。因此，病理檢查用以排除膽囊癌是必要的。

2手術(shù)治療

臨床上XGC與膽囊癌鑒別較為困難，具有潛在惡變的可能，且通常合并有膽囊結(jié)石以及伴隨有腹痛的臨床癥狀，因此首選治療方式為手術(shù)切除。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)作為膽囊疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)，并不適用于XGC手術(shù)。Qasaimeh GR等[19]研究發(fā)現(xiàn)，由于術(shù)中組織解剖結(jié)構(gòu)不清楚、術(shù)中出血、膽管損傷、腸管損傷等多種原因，導(dǎo)致XGC腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)的比例可高達(dá)31.4%，將近10倍于其他膽囊疾病腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)率（3.2%）。此外，患者出現(xiàn)切口疼痛、術(shù)后膽漏、肺部感染、肝下積液以及術(shù)后膽道狹窄等手術(shù)后并發(fā)癥也明顯高于其他膽囊疾病手術(shù)并發(fā)癥（33.3% vs 6.4 %）。Takeda Y等[20]對(duì)58例術(shù)后病理證實(shí)為XGC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示20例患者接受經(jīng)腹膽囊切除術(shù)，38例患者則接受腹腔鏡手術(shù)，其中6例患者因膽囊周?chē)旅苷尺B以及出血導(dǎo)致中轉(zhuǎn)手術(shù)，中轉(zhuǎn)率為15.8%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增多。因此，對(duì)于診斷明確以及疑似診斷為XGC的患者，由于膽囊與周?chē)鞴俣嘤兄旅苷尺B，腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，中轉(zhuǎn)手術(shù)率高，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性大，并且由于不能排除惡性病變導(dǎo)致腹腔內(nèi)及切口的種植轉(zhuǎn)移，開(kāi)腹手術(shù)仍作為手術(shù)治療第一選擇[21，22]。XGC是一種長(zhǎng)期慢性反復(fù)炎癥性膽囊疾病，隨著病程的進(jìn)展，膽囊壁黏膜潰瘍形成的黃色肉芽腫，雖非惡性病變，卻有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特性，累及到周?chē)＝M織或器官，如浸潤(rùn)至肝臟，或累及十二指腸、結(jié)腸肝曲等，甚至形成內(nèi)瘺。這種生物學(xué)行為使得XGC在術(shù)前、術(shù)中很難與膽囊癌相鑒別。因此，術(shù)中行冰凍病理檢查是必要的，這樣可以避免盲目手術(shù)范圍擴(kuò)大化帶來(lái)相應(yīng)的并發(fā)癥，以及術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為惡性病變需行二次手術(shù)。王蔚藍(lán)等[23]對(duì)45例診斷為XGC患者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，其認(rèn)為在手術(shù)過(guò)程中可以充分利用吸引器，通過(guò)鈍性推、吸、刮等方法進(jìn)行分離;對(duì)于膽囊與周?chē)K器及組織界限不清難以分離者，甚至可以采用膽囊大部切除術(shù)，殘留膽囊黏膜予以電灼破壞;對(duì)于膽囊三角致密粘連、形成內(nèi)漏以及懷疑膽囊發(fā)生惡變，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以保證手術(shù)的安全。由于XGC的特殊性，手術(shù)困難度高，易導(dǎo)致醫(yī)源性損傷的發(fā)生[24，25]，因此需要由腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行操作，以避免不必要的損傷。

3總結(jié)

XGC是一種臨床發(fā)病率較低的膽囊慢性炎癥疾病。隨著近年來(lái)B超、CT以及MRI等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，XGC術(shù)前診斷率有了一定的提高，但與膽囊癌仍難以鑒別，存在較高的臨床誤診率。因此，需要綜合患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查等多種方法進(jìn)行正確的診斷，且由于手術(shù)過(guò)程操作困難、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及潛在腫瘤播散等多種因素的考慮，開(kāi)腹手術(shù)仍作為XGC首選手術(shù)方式，其中術(shù)中冰凍檢查在XGC的手術(shù)中是非常有必要的，其可在術(shù)中明確膽囊病變的良惡性，避免不必要的手術(shù)切除范圍和由此帶來(lái)的潛在手術(shù)并發(fā)癥，以及術(shù)后病理診斷為惡性病變需行二次手術(shù)而延誤病情，增加患者的痛苦。

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收稿日期：2019-12-23;修回日期：2019-12-30

編輯/杜帆