拇、手指旋轉撕脫性完全離斷再植Ⅰ期行肌腱神經轉位修復

屈朝慶 王鋼仁 孫冠軍

摘要：目的 ?研究拇、手指旋轉撕脫性完全離斷再植Ⅰ期行肌腱神經轉位修復效果及安全性。方法 ?選取2018年3月～2019年3月在我院診治的46例拇、手指旋轉撕脫性完全離斷患者為研究對象，采用再植Ⅰ期行肌腱神經轉位修復治療，觀察臨床治療總優良率、治療前后手功能（拇指運動、感覺、工作能力評分）情況、背伸肌力和屈曲肌力改善情況、外形滿意度以及并發癥（血栓、皮膚壞死）情況。結果 ?46例全部成活，總優良率為93.47%;治療后拇指運動、感覺、工作能力評分均高于治療前，背伸肌力、屈曲肌力改善優于治療前（P<0.05）;術后隨訪患者滿意度為95.65%，并發癥發生率為6.52%。結論 ?拇、手指旋轉撕脫性完全離斷再植Ⅰ期行肌腱神經轉位修復成活率高，拇、手指功能恢復良好，且外觀滿意度高，療效確切。

關鍵詞：拇、手指;旋轉撕脫性;離斷再植術;肌腱神經轉位修復

中圖分類號：R658.1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.032

文章編號：1006-1959（2020）06-0108-02

Abstract：Objective ?To study the repair effect and safety of the tendon nerve transposition in stageⅠof complete avulsion and replantation of the thumb and fingers.Methods ?46 patients with complete rotatory avulsion of the thumb and fingers who were treated in our hospital from March 2018 to March 2019 were selected as the research subjects， and the tendon nerve transposition repair was performed in stageⅠreplantation， observing the overall excellent and good rate of clinical treatment， hand function （thumb movement， sensation， work ability score） before and after treatment， improvement of extensor and flexor muscle strength， appearance satisfaction， and complications （thrombosis， skin necrosis）.Results ?All of the 46 patients were survived， with a total excellent and good rate of 93.47%. After treatment， the thumb exercise， sensation， and work ability scores were higher than before treatment， the improvement of dorsiflexor and flexor muscle strength was better than that before treatment（P<0.05）; the postoperative follow-up patient satisfaction was 95.65%， and the complication rate was 6.52%.Conclusion ?The thumb and fingers are completely avulsed and replanted in stage Ⅰ， Tendon nerve transposition repair is performed for a high survival rate， the function of thumb and fingers is well restored.

Key words：Thumb and fingers;Rotational avulsion;Severe replantation;Tendon nerve transposition repair

手指是人體重要功能部位，特別是拇指占手功能的40%～50%，在各種外傷中所占比例較大。拇指旋轉斯脫性離斷傷是受外傷較為嚴重的損傷，由于皮膚組織缺損、肌腱、神經、血管均受到損傷，臨床治療難度較大。隨著臨床不斷的深入研究，完全離斷再植Ⅰ期行肌腱神經轉位修復成功率不斷提高[1]。然而，手術對拇指功能、外觀方面隨訪的研究較少，且存在爭議。本研究結合2018年3月～2019年3月在我院診治的46例拇、手指旋轉撕脫性完全離斷患者臨床資料，觀察拇、手指旋轉撕脫性完全離斷再植Ⅰ期行肌腱神經轉位修復效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2018年3月～2019年3月在武警上海總隊醫院診治的46例拇、手指旋轉撕脫性完全離斷患者為研究對象。納入標準：①均為旋轉撕脫性完全性離斷;②缺血時間5～9 h;伸屈肌腱均從肌肉肌腱交界處撕脫。排除標準：先天性拇、手指功能障礙者。其中男28例，女18例;年齡23～50歲，平均年齡（35.19±2.01）歲;左拇指10例，右拇指36例;掌指關節處20例，指間關節處15例，拇指近節指骨近端處11例;指背靜脈抽出范圍0.5～1.5 cm。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2方法 ?采用再植Ⅰ期行肌腱神經轉位修復治療，具體方法：采用臂叢神經阻滯麻醉，患側上至壓迫驅血，在氣壓止血帶下手術。術前常規消毒、鋪巾，對患拇指損傷部位由外向內逐層清創，血管、神經抽出位仔細標記，殘留部分肌見進行對應修整。同時保留有用的伸、屈肌腱及神經、血管，對于縮短部分指骨采用克氏針固定骨折斷端，Ⅰ期環指指淺屈肌腱轉位重建拇指屈指功能，Ⅰ期修復拇長伸肌腱，切取示指固有伸肌腱重建拇指伸功能。取前壁靜脈血管倒置移植，并橋接拇主要動脈或直接吻合至橈動脈腕背鼻煙窩處。動脈依據1∶2比例吻合，神經采用移植、轉位修復，供區為手背神經吻合。吻合橈側指固有動脈，通血后，松開止血帶，溫鹽水濕敷患處，觀察30 min無血管痙攣后關閉傷口，敷料包扎。術后抬高患肢，常規給予抗生素、活血、解痙攣等治療7 d。同時每天進行傷口消毒，術后2周傷口拆線后，4～6周開始功能鍛煉（患指伸展及握拳活動），6～8周可做主動和被動活動（要求患者做捏、握、抓的鍛煉），功能鍛煉動作應循序漸進。

1.3觀察指標 ?觀察臨床治療總優良率、治療前后手功能（拇指運動、感覺、工作能力評分）情況、背伸肌力和屈曲肌力改善情況、外形滿意度以及并發癥（血栓、皮膚壞死）情況，術后3個月復查X線。

1.4評價標準

1.4.1優良率 ?①優：再植成活，再植拇指屈伸指活動基本正常，對日常生活影響不大;②良：再植成活，再至拇指功能部分恢復，對日常生活有輕微影響;③差：再植成活，拇指功能恢復不佳，嚴重影響日常生活[2] 。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4.2手功能評分 ?采用中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準[3]，拇指的運動、感覺、工作能力3個維度，總共15項條目，每條目3分，總分45分，評分越高功能恢復越佳。

1.4.3肌力的分級標準 ?0級：肌肉無收縮，完全不能產生肌肉運動;1級：肌肉輕微收縮，能夠引起關節運動;2級：肌肉在平面的方向能夠運動;3級：肌肉能夠抵抗一點重力，能夠進行抬上抬下的運動;4級：肢體完全能夠抵抗重力，但是不能抵抗一定的阻力;5級：肢體能夠像正常人一樣活動，有正常肌力。

1.4.4外觀滿意度 ?采用外觀滿意度調查表進行調查，分為滿意、一般、不滿意，總滿意度=（滿意+一般）/總例數×100%。

1.5統計學方法 ?使用SPSS 24.0統計軟件分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗;計數資料用（n）和（%）表示，行？字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床治療效果觀察 ?46例全部成活，其中優27例，良16例，差3例，總優良率為93.47%（43/46）。

2.2治療前后拇指功能評分比較 ?治療后拇指運動、感覺、工作能力評分均高于治療前，見表1。

2.3治療前后肌力和屈曲肌力改善情況比較 ?治療后背伸肌力均為3級、屈曲肌力為4級，優于治療前0級、5級，（？字2伸=1.232，？字2屈=2.335，P<0.05）。

2.4患者外觀滿意度情況 ?術后隨訪3個月，外觀滿意23例，一般21例，不滿意2例，滿意度為95.65%（44/46）。

2.5術后并發癥發生情況 ?術后隨訪3個月，2例發生動脈危象，經探查見遠端動脈挫傷形成血栓，血管移植橋接后成活。1例指背挫傷皮膚出現部分壞死，局部換藥及植皮后創面愈合，并發癥發生率為6.52%（3/46）。

3討論

拇、手指旋轉撕脫性完全離斷嚴重手術功能，離斷后應積極再植，以恢復其功能。早期因其損傷復雜而難于治療，隨著顯微外科技術的發展，旋轉撕脫性斷指再植方法的應用，通過示指橈側指動脈、尺側指固有神經及背側指靜脈轉位替代拇指的血管神經，并以示指伸肌腱代拇長伸肌，環指指淺屈肌腱代拇長屈肌腱的方法，可促進手術功能的恢復[4]。同時拇、手指旋轉撕脫性完全離斷術是手外科再植術中較為復發的手術，對臨床醫生經驗和操作技能要求較高。

本研究結果顯示，46例再植全部成活，總優良率為93.47%，表明拇、手指旋轉撕脫性完全離斷再植術成功率高，與王生鈺等[5]研究結果一致。同時治療后拇指運動、感覺、工作能力評分均高于治療前（P<0.05），提示應用再植Ⅰ期行肌腱神經轉位修復，術后患者手功能恢復良好。治療后背伸肌力均為3級、屈曲肌力為4級，優于治療前0級、5級（P<0.05），表明拇、手指旋轉撕脫性完全離斷再植Ⅰ期行肌腱神經轉位修復術可有效促進肌力恢復，進一步表明神經功能恢復良好。此外，術后隨訪3個月滿意度為95.65%，術后2例發生動脈危象，1例指背挫傷皮膚出現部分壞死，局部換藥及植皮后創面愈合，并發癥發生率為6.52%，說明再植Ⅰ期行肌腱神經轉位修復治療并發癥少，安全性良好，同時手術外觀恢復效果良好，患者滿意度較高。

綜上所述，拇、手指旋轉撕脫性完全離斷再植Ⅰ期行肌腱神經轉位修復成活率高，并發癥相對較少，術后功能、外觀恢復滿意，應用效果確切，值得應用。

參考文獻：

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[3]劉軍，芮永軍，壽奎水，等.神經端側吻合術在拇指旋轉撕脫離斷傷中的應用[J].中華手外科雜志，2014，24（8）：1020-1021.

[4]劉遠，蔡衛明，周翔，等.拇指旋轉撕脫性離斷傷的再植[J].實用手外科雜志，2014，24（4）：294-295.

[5]王生鈺，謝建華，李再桂，等.手指旋轉撕脫性離斷再植的臨床研究[J].實用手外科雜志，2015，27（2）：141-144.

收稿日期：2020-01-07;修回日期：2020-01-15

編輯/宋偉