CT動(dòng)靜脈造影在上矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

楊文 劉福珍 呂健

摘要：目的 ?探討CT動(dòng)靜脈造影在上矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法 ?回顧性分析2016年1月～2019年12月我院確診的36例上矢狀竇旁腦膜瘤CT動(dòng)靜脈造影資料，分析引流靜脈顯示情況、腫瘤血管形態(tài)、側(cè)枝循環(huán)形成情況以及腫瘤與上矢狀竇之間的關(guān)系等影像學(xué)特征。結(jié)果 ?共36例顱內(nèi)腦外上矢狀竇旁腦膜瘤，位于上矢狀竇前1/3范圍13例，中后1/3范圍23例;位于上矢狀竇左側(cè)9例，位于右側(cè)16例，騎跨上矢狀竇11例;腫瘤直徑1.32～6.88 cm，平均腫瘤直徑（3.53±0.59）cm;通過(guò)三維后處理可清晰顯示瘤體血管情況以及供血?jiǎng)用}、引流靜脈以及側(cè)枝循環(huán)情況;腫瘤與上矢狀竇存在間隙6例，貼近毗鄰13例，單純壓迫伴矢狀竇部分狹窄12例，包繞侵犯5例。結(jié)論 ?CT動(dòng)靜脈造影可以清晰顯示上矢狀竇旁腦膜瘤引流靜脈顯示情況、腫瘤血管形態(tài)、側(cè)枝循環(huán)形成情況以及腫瘤與上矢狀竇之間的關(guān)系等心態(tài)學(xué)特征，可有效指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇。

關(guān)鍵詞：上矢狀竇;CT動(dòng)脈成像;CT靜脈成像;腦膜瘤

中圖分類號(hào)：R739.45 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.056

文章編號(hào)：1006-1959（2020）06-0164-04

Abstract：Objective ?To explore the value of CT arteriovenous angiography in the preoperative evaluation of superior sagittal sinus meningioma. Methods ?Retrospective analysis of CT arteriovenous angiography data of 36 cases of superior sagittal parasinus meningioma diagnosed in our hospital from January 2016 to December 2019. The drainage vein display， tumor vessel morphology， collateral circulation formation， and tumor The relationship between sagittal sinus and other imaging features.Results ?A total of 36 cases of intracranial and extracranial superior sagittal sinus meningiomas were located in 13 cases in the anterior 1/3 of the superior sagittal sinus and 23 cases in the middle and posterior 1/3 of the superior sagittal sinus; 9 cases were located on the left side of the superior sagittal sinus， 16 cases were on the right side， and 11 cases were riding on the superior sagittal sinus. The tumor diameter was 1.32 to 6.88 cm， and the average tumor diameter was （3.53±0.59） cm. The tumor was clearly displayed through three-dimensional post-processing. Body blood vessels and blood supply arteries， draining veins， and collateral circulation; 6 cases had tumors and superior sagittal sinus， 13 cases were adjacent，compression with sagittal sinus stenosis in 12 cases was simple compression， and 5 cases were encircled.Conclusion ?CT arteriovenous angiography can clearly show the situation of drainage vein display of superior sagittal paranasal meningioma， tumor vascular morphology， lateral branch circulation formation and the relationship between tumor and superior sagittal sinus， effectively guide the choice of surgical approach.

Key words：Superior sagittal sinus;CT arterial imaging;CT venous imaging;Meningioma

腦膜瘤（meningioma）是起源于腦膜及腦膜間隙蛛網(wǎng)膜顆粒細(xì)胞的腫瘤，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的19.2%，居第2位，50%位于矢狀竇旁，其他位于大腦凸面、大腦鐮旁者多見(jiàn)，其次為蝶骨嵴、鞍結(jié)節(jié)、嗅溝、小腦橋腦角與小腦幕等部位[1]。腦膜瘤分子生物學(xué)行為比較穩(wěn)定，通常適合手術(shù)切除，預(yù)后良好，但術(shù)后易并發(fā)腦水腫、腦積水及神經(jīng)功能障礙等疾病，其中腦水腫最常見(jiàn)[2]。上矢狀竇主要通過(guò)額極靜脈、前額靜脈、上吻合靜脈及前臂靜脈引流大腦額葉和頂葉血液回流，上矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)前評(píng)估引流靜脈顯示情況、腫瘤血管密度與形態(tài)、側(cè)枝循環(huán)形成情況以及腫瘤與上矢狀竇之間的關(guān)系非常關(guān)鍵，對(duì)確定手術(shù)入路、減少術(shù)中出血以及減少術(shù)后腦水腫具有重要的價(jià)值。本研究回顧性分析2016年1月～2019年12月我院確診的36例上矢狀竇旁腦膜瘤CT動(dòng)靜脈造影資料，通過(guò)分析引流靜脈顯示情況、腫瘤血管形態(tài)、側(cè)枝循環(huán)形成情況以及腫瘤與上矢狀竇之間的關(guān)系等影像學(xué)特征，以期對(duì)臨床治療提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2016年1月～2019年12月南溪山醫(yī)院確診的36例上矢狀竇旁腦膜瘤CT動(dòng)靜脈造影資料，其中男27例，女9例;年齡28～71歲，平均年齡（49.00±2.34）歲;發(fā)病部位位于鄰近額葉15例，鄰近頂葉21例，均為單發(fā)。臨床表現(xiàn)：部分無(wú)臨床表現(xiàn)，僅在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，頭疼頭暈28例，進(jìn)行性加重嘔吐18例。

1.2影像學(xué)檢查 ?設(shè)備：西門子SOMATOM Definition AS+;檢查部位：頭顱CTA/CTV;擺放體位：仰臥，下頜內(nèi)收，兩外耳孔與臺(tái)面等距，頭顱正中矢狀面與臺(tái)面中線重合，聽(tīng)呲線與臺(tái)面垂直。掃描范圍：第二頸椎下緣至頭頂部;曝光參數(shù)：使用CARE Dose4D（自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)）CARE KV（自動(dòng)管電壓調(diào)節(jié)）技術(shù);增強(qiáng)方法：采用觸發(fā)法，觸發(fā)點(diǎn)位于主動(dòng)脈弓下緣升主動(dòng)脈層面。觸發(fā)閾值為80 HU。掃描方法及參數(shù)：注射對(duì)比劑后延遲8 s后監(jiān)測(cè)觸發(fā)，達(dá)到觸發(fā)閾值后延遲4 s開(kāi)始掃描動(dòng)脈期，掃描方向?yàn)樽愕筋^，螺距為1.5，層厚0.6 mm，掃描時(shí)間約2 s。動(dòng)脈期掃描完成后延遲6 s掃描靜脈期，掃描方向?yàn)轭^到足，螺距為0.35，層厚0.6 mm，掃描時(shí)間約為6 s。注射對(duì)比劑方法：使用350 mgI/ml，采用雙筒雙期掃描，第一期對(duì)比劑，第二期生理鹽水對(duì)比劑用量/生理鹽水用量：體重KGX 0.8～1.2，注射速率：4.0～6.0 ml/s。

1.3影像分析 ?對(duì)上矢狀竇旁腦膜瘤CT靜脈造影（CTV）資料進(jìn)行分析，包括引流靜脈顯示情況、腫瘤血管形態(tài)、側(cè)枝循環(huán)形成情況以及腫瘤與上矢狀竇之間的關(guān)系等影像學(xué)特征，并記錄腦膜瘤病理學(xué)分型。

2結(jié)果

2.1基本情況 ?共36例顱內(nèi)腦外上矢狀竇旁腦膜瘤，位于上矢狀竇前1/3范圍13例，中后1/3范圍23例;位于上矢狀竇左側(cè)9例，位于右側(cè)16例，騎跨上矢狀竇11例;腫瘤直徑1.32～6.88 cm，平均腫瘤直徑（3.53±0.59）cm;其中WHOI級(jí)22例，WHOⅡ級(jí)9例，WHOⅢ級(jí)5例;組織學(xué)分型中以纖維細(xì)胞型為主，共19例，其他組織學(xué)分型包括腦膜細(xì)胞型7例，血管瘤型4例，透明細(xì)胞型3例，合體細(xì)胞型2例，非典型腦膜瘤1例。

2.2影像學(xué)表現(xiàn) ?36例腦膜瘤患者CT動(dòng)靜脈成像均成功獲得滿意的原始數(shù)據(jù)，額極靜脈、前額靜脈、上吻合靜脈以及前臂靜脈等一級(jí)引流靜脈均成功顯示（圖1，圖2）;通過(guò)三維后處理可清晰顯示瘤體血管情況以及供血?jiǎng)用}和引流靜脈（圖1，圖3）;腫瘤與上矢狀竇存在間隙6例（圖1），貼近毗鄰13例，單純壓迫伴矢狀竇部分狹窄12例（圖2，圖4），包繞侵犯5例（圖3）。36例腦膜瘤患者中共有27例可以顯示一級(jí)引流靜脈間的側(cè)枝循環(huán)情況（圖3，圖4）。

3討論

腦膜瘤病理分級(jí)大多為WHOⅠ級(jí)或者Ⅱ級(jí)，上矢狀竇旁腦膜瘤位置表淺，可通過(guò)手術(shù)切除達(dá)到治愈，但由于腫瘤血供豐富，矢狀竇旁引流靜脈密集，出血、水腫等手術(shù)并發(fā)癥較多[3]。通過(guò)術(shù)前分析引流靜脈顯示情況、腫瘤血管形態(tài)、側(cè)枝循環(huán)形成情況以及腫瘤與上矢狀竇之間的關(guān)系等影像學(xué)特征，可減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。

腦膜瘤手術(shù)切除率根據(jù)腦膜瘤的不同情況而定，凸面腦膜瘤手術(shù)成功率在95%以上，顱底腦膜瘤成功率在80%以上[4]。上矢狀竇引流靜脈變壁比較薄，靜脈吻合網(wǎng)個(gè)體變異較大，上矢狀竇閉塞或狹窄后可通過(guò)側(cè)支循環(huán)代償，但代償效果受多種因素影響，易發(fā)生靜脈性梗死。因此，如術(shù)前術(shù)區(qū)引流靜脈以及側(cè)枝循環(huán)術(shù)前評(píng)估不全，術(shù)中全部切除腫瘤時(shí)有可能影響正常腦組織及其供血或損傷引流靜脈和側(cè)枝循環(huán)，而導(dǎo)致相應(yīng)引流區(qū)域水腫[5]。同時(shí)，靜脈損傷后會(huì)導(dǎo)致引流區(qū)域腦組織血液回流受阻，靜脈壓增高，使得局部腦組織血流灌注下降，血腦屏障破壞，紅細(xì)胞外滲，繼而靜脈壓進(jìn)一步升高，當(dāng)腦血流量下降到神經(jīng)元生存所需的最低水平以下時(shí)，可引發(fā)靜脈性腦梗死[6]。因此，術(shù)前有效評(píng)估腫瘤術(shù)區(qū)引流靜脈分布情況以及側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放情況對(duì)避免術(shù)中靜脈損傷、術(shù)后靜脈性梗死具有重要意義。本研究中36例大腦鐮旁腦膜瘤患者CT動(dòng)靜脈成像對(duì)上矢狀竇引流的額極靜脈、前額靜脈、上吻合靜脈以及前臂靜脈等一級(jí)引流靜脈均成功顯示，通過(guò)三維后處理可清晰顯示側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放情況、術(shù)區(qū)血管分布與側(cè)枝代償，對(duì)手術(shù)方案的制定以及術(shù)中上矢狀竇結(jié)扎、分流以及修補(bǔ)等手術(shù)方案的選擇提供了直觀的解剖學(xué)參考。根據(jù)這些圖像，基本可明確腫瘤和靜脈的位置關(guān)系，進(jìn)而選擇合適的手術(shù)入路，避開(kāi)重要靜脈，從而在有效減少術(shù)中并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，合理減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能的保護(hù)正常腦組織，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，腦膜瘤的切除率、治愈率逐步提高，術(shù)后后遺癥、并發(fā)癥逐步減少[7]，但精細(xì)的手術(shù)操作在術(shù)前直觀地評(píng)估腫瘤的大小、形態(tài)、部位、血供、血管包繞情況、腫瘤邊界等形態(tài)學(xué)特征非常重要[8]。由于上矢狀竇旁腦膜瘤解剖部位的特殊性，腫瘤的位置及上矢狀竇的位置及毗鄰關(guān)系直接決定手術(shù)模式的選擇和手術(shù)效果。對(duì)矢狀竇冠狀縫以前的部分，由于引流靜脈較少，不管側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放程度如何，都可將腫瘤連同受累的上矢狀竇一并切除，減少術(shù)后復(fù)發(fā)[9];對(duì)于矢狀竇尚通暢的中、后1/3腦膜瘤侵潤(rùn)者，不可輕易阻斷上矢狀竇，必要時(shí)需在切除腫瘤后修補(bǔ)竇壁;在術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)靜脈竇完全閉塞且有良好的側(cè)支循環(huán)前提下，可將腫瘤連同受累的矢狀竇及大腦鐮一并切除[9]。CTV作為一種可靠性的檢查技術(shù)，操作簡(jiǎn)便，檢查費(fèi)用低，可進(jìn)行大范圍的血管成像，清晰顯示顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)，具有整體感和直觀性，越來(lái)越被臨床所重視。術(shù)前應(yīng)用CTV檢查可為手術(shù)方案的制定提供重要信息。此外，CTV橫斷層圖像還可顯示腫塊內(nèi)部和周圍的組織結(jié)構(gòu)改變，如血供狀況，腫塊內(nèi)壞死、出血、細(xì)微鈣化及囊變等，明確腫塊與腦實(shí)質(zhì)、顱板的關(guān)系[10]。本研究中位于上矢狀竇前1/3范圍13例，中后1/3范圍23例;位于上矢狀竇左側(cè)9例，位于右側(cè)16例，騎跨上矢狀竇11例;CT血管成像清晰顯示腫瘤與上矢狀竇之間的關(guān)系，其中存在間隙6例，貼近毗鄰13例，單純壓迫伴矢狀竇部分狹窄12例，包繞侵犯5例。通過(guò)CT血管成像對(duì)腫瘤位置、大小、形態(tài)以及腫瘤與上矢狀竇毗鄰關(guān)系的顯示可以有效指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇，術(shù)前對(duì)上矢狀竇是保留、切除還是修補(bǔ)術(shù)式的選擇具有重要意義。

總之，頭顱CT血管成像可以清晰顯示上矢狀竇旁腦膜瘤引流靜脈顯示情況、腫瘤血管形態(tài)、側(cè)枝循環(huán)形成情況以及腫瘤與上矢狀竇之間的關(guān)系等心態(tài)學(xué)特征，可以有效指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇，在減少手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí)提高手術(shù)成功率。

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收稿日期：2019-12-18;修回日期：2019-12-29

編輯/杜帆