血栓彈力圖比較氯吡格雷、替格瑞洛 對ACS患者血小板抑制效能的探索

朱俊國，王葉寶，李 偉

（江蘇省泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300）

急性冠脈綜合征（ACS)是危害人民生命健康的一種嚴重心血管疾病，其發病率有逐年升高趨勢,一直以來ACS患者多采用阿司匹林聯合氯吡格雷雙聯抗血小板治療，但臨床上部分患者因存在阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗未達到預期的抗血栓形成效果[1]，導致病情得不到有效控制。本研究目的是通過血栓彈力圖評價替格瑞洛和氯吡格雷在急性冠脈綜合征患者中對血小板的抑制效果來指導ACS患者抗血小板治療。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年11月期間在我科住院的ACS患者共212例，入選標準：符合ACS診斷標準[4]：有急性心絞痛發作癥狀，心電圖有ST-T動態改變，冠脈造影明確有重度冠脈狹窄。其中不穩定心絞痛(UA)36例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）41例，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）135例，入院后均予雙抗血小板聯合治療。入選病例隨機分為阿司匹林聯合氯吡格雷的氯吡格雷組和阿司匹林聯合替格瑞洛的替格瑞洛組，其中氯吡格雷組103例，男68例，平均年齡（63.2±12.4歲）；女35例，平均年齡（65.1±9.3歲）,其中15例為UA，17例為NSTEMI，71例為STEMI。替格瑞洛組109例，男78例，平均年齡（64.7±13.8歲）；女31例，平均年齡（68.5±11.3歲）,其中21例為UA，24例為NSTEMI，64例為STEMI。排除標準：1、服藥其他抗凝藥物者，2、腫瘤、血液病、凝血功能障礙、血小板顯著減少者，3、肝腎不全者，4.不愿意配合相關檢查者。兩組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有符合條件的入選者隨機分組后均當天服用兩種抗血小板藥物，阿司匹林（德國拜耳公司）100 mg QN,氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司）75 mg QD，替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司）90 mg BID，急性心肌梗死者首次給予阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，替格瑞洛180 mg負荷劑量，根據病情予使用ACEI/ARB、他汀、美托洛爾、硝酸異山梨酯、低分子肝素等藥物。所有患者在服藥后10小時及5天抽空腹靜脈血，使用血栓彈力圖儀（TEG5000 美國 Haemoscope 公司）進行檢測。檢測反應時間（R）、血凝塊形成時間（K)和最大血凝塊振幅（MA）等，并通過計算機算出花生四烯酸（AA）誘導的血小板抑制率、二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板抑制率，當AA誘導的血小板抑制率≤50%為阿司匹林抵抗，ADP誘導的血小板抑制率≤30%為氯吡格雷或替格瑞洛抵抗。

1.3 統計學方法

應用統計學軟件SPSS 16.0處理，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料以百分數表示。兩組計量資料間比較采用t檢驗，計數資料間比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組血小板抑制率比較

阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛三種藥物在部分患者中血小板抑制率不能達標，存在血小板抵抗的現象。早期相對較高，數天后逐漸下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；替格瑞洛血小板抵抗發生率較阿司匹林及氯吡格雷顯著降低，差異存在統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組血小板抑制率比較[n（%）]

2.2 氯吡格雷組和替格瑞洛組在反應時間（R）、血凝塊形成時間（K)最大血凝塊振幅（MA）比較

氯吡格雷組和替格瑞洛組在反應時間（R）、血凝塊形成時間（K)上差異無統計學意義（P＞0.05），最大血凝塊振幅（MA）10小時及5天時差異存在統計學差異（p＜0.05），提示替格瑞洛抗血小板效能強于氯吡格雷。見表2。

3 討 論

目前目前抗血小板治療已成為ACS患者的基礎治療，ACS患者多采用阿司匹林聯合氯吡格雷雙聯抗血小板治療，但不是所有患者均能取得預期的抗血小板療效，主要與阿司匹林、氯吡格雷抵抗相關，其中氯吡格雷抵抗在人群中發生率差異較大5～44%，Muller等研究發現在PCI患者中對氯吡格雷無反應者就高達5%，這些患者術后支架內常伴血栓形成。雙抗血小板聯合應用可以減少血小板抵抗的發生，但Sambu等人通過TEG研究發現部分患者存在阿司匹林和氯吡格雷雙重抵抗，其PCI后支架內血栓形成的風險顯著增加，因此如何及時發現血小板抵抗并采取適當的補救措施是治療ACS的一項重要難題。

表2 氯吡格雷組和替格瑞洛組在反應時間（R）、血凝塊形成時間（K)最大血凝塊振幅（MA）比較（±s）

表2 氯吡格雷組和替格瑞洛組在反應時間（R）、血凝塊形成時間（K)最大血凝塊振幅（MA）比較（±s）

10小時5天R（min）K（min）MA（mm）R（min）K（min）MA（mm）氯吡格雷組5.6±2.72.8±1.445±12.55.9±2.92.6±0.941±19.8替格瑞洛組5.3±2.52.4±1.035±10.45.6±2.42.4±1.434±12.1

段麗敏等觀察發現服藥后2 h氯吡格雷抵抗發生率最高，6 h后趨于平穩,氯吡格雷抵抗率約為37%,因此本研究中服藥后10小時及5天的檢測結果具有代表性。此研究發現阿司匹林和氯吡格雷均存在較高比例的血小板抵抗（17～20%），因此會有一定比例患者同時發生阿司匹林和氯吡格雷抵抗，對ACS患者病情的發展及轉歸及其不利。替格瑞洛作為一種新型二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受體潔抗劑，以其不需要經肝臟代謝，具有更快、更強、可逆的抗血小板特性逐漸廣泛應用于臨床，但其是否也存在藥物抵抗仍然沒有大規模臨床調查，本研究顯示格瑞洛抵抗發生率較低約2%，明顯低于阿司匹林及氯吡格雷,與有關研究相當。

對于一些存在高血小板抵抗因素的患者可常規通過血栓彈力圖檢測血小板聚綜上所述：目前臨床上ACS患者阿司匹林聯合氯吡格雷或替格瑞洛治療ACS均是安全、有效的，但集抑制率，及早發現血小板抵抗，對于氯吡格雷低應答者可予替格瑞洛替換，這對預防ACS的再發生、減少并發癥、降低死亡風險等有重大意義。