術前睡眠質量對老年患者無痛結腸鏡檢查術中丙泊酚用量的影響*

周俊輝，劉曉樂，房芳，孟憲慧

（河南省胸科醫院 麻醉科，河南 鄭州450008）

目前，在無痛結腸鏡檢查術中，丙泊酚仍為最常使用的鎮靜藥物，這與其起效快速、消退快速及患者在用藥過程中體驗良好等優點有關[1]，但其呼吸-循環抑制效應卻是臨床實踐中需要關注的重點。因丙泊酚用量與呼吸-循環抑制效應呈正相關，故降低其用量便可能弱化呼吸-循環抑制的效應。與年輕人相比，老年人的睡眠質量較差，且隨年齡增長睡眠質量下降逐漸加劇[2]。對于老年手術患者而言，嚴重的睡眠障礙可影響其術后恢復及生活質量，甚至導致機體功能減退和死亡率升高[3]。因此，睡眠質量可能對行無痛結腸鏡檢查術的老年患者有一定影響。而老年患者行無痛結腸鏡檢查術前睡眠質量與丙泊酚用量是否有相關性仍不清楚，故需要做進一步的探討。本研究旨在評估術前睡眠質量對老年患者無痛結腸鏡檢查術中丙泊酚用量的影響，為臨床實踐提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月-2019年4月于本醫院內鏡中心行無痛結腸鏡檢查術的老年患者60例，根據匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）將所有患者分為睡眠障礙組（PSQI ≥5 分）和睡眠正常組（PSQI ＜ 5 分），每組30例。本研究由經統一方案培訓的麻醉科醫師負責臨床觀察、數據記錄和結果處理。兩組患者性別、年齡、體質指數（body mass index，BMI）及美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級構成等資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者術前醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）焦慮評分、HADS 抑郁評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。與睡眠障礙組相比，睡眠正常組患者PSQI 明顯降低（P＜0.05）。見表1。

納入標準：性別不限，年齡65～76歲，體重50～80 kg，身高155～175 cm，ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：有腸鏡檢查術相關禁忌證；休克和肥胖者；重癥糖尿病；高鉀血癥；肺、肝、腎功能明顯異常者；既往患有肺部慢性疾病；嚴重的中樞神經系統并發癥；急性心包填塞和心肌梗死、嚴重竇性心動過緩、房室傳導阻滯或病態竇房結綜合征；有慢性疼痛史，鎮痛藥或鎮靜藥、抗抑郁藥等長期用藥史；酒精成癮史；近期使用過鎮靜鎮痛藥。本研究經過本院醫學倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者術前6 h 禁飲、8 h 禁食，無術前用藥。入室后常規鼻導管低流量吸氧2～3 L/min，連續監測心電圖、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、收縮壓、舒張壓、心率（heart rate，HR）和呼吸頻率（respiratory rate，RR），開放外周靜脈通路。患者于麻醉誘導前10 min 靜脈注射不同劑量的鹽酸羥考酮注射液[生產批號：BX190，萌蒂（中國）制藥業有限公司]0.05 mg/kg。麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚（批號：16ME0960，Fresenius Kabi Deutschland GmbH）1.00 mg/kg。患者睫毛反射消失后麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚3～5 mg/（kg·h）。發生體動反應時追加丙泊酚0.50 mg/kg。退鏡至回盲瓣時停止輸注丙泊酚。兩組患者術中持續面罩吸氧，氧流量5 L/min，乳酸鈉林格氏液靜脈滴注。術中需用血管活性藥維持血壓或HR 者均剔除出本研究。檢查完畢后，患者被送入麻醉恢復室繼續觀察生命體征。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.3 觀察指標

①主要觀察指標：操作過程中的丙泊酚用量；②次要觀察指標：術中呼吸抑制（RR ＜ 10次/min）、低血壓（血壓較基礎值下降20%及以上）、竇性心動過緩（心率較基礎值下降20%及以上）、體動反應、腹痛、惡心嘔吐等發生情況；誘導時間（從靜脈注射丙泊酚起到患者意識消失、呼之不應的時間段）、蘇醒時間（從退出腸鏡至患者意識恢復、能報出自己姓名的時間段）、手術時間；SpO2降低情況（SpO2分別小于95%和90%的發生情況）和檢查結束至進入恢復室的時間（檢查結束至患者能夠準確回答自己的出生日期）。分別于患者麻醉前5 min（T0）、睫毛反射消失時（T1）、檢查開始即刻（T2）、鏡身過脾曲時（T3）、鏡身過肝曲時（T4）、術畢時（T5）及術畢后5 min（T6）時記錄警覺/鎮靜評分（observer’s assessment of alertness/sedation scale，OAA/S）。參照相關文獻[4]進行OAA/S 評分：1分，完全清醒，對正常呼名的應答反應正常；2分，對正常呼名的應答反應遲鈍；3分，對正常呼名無應答反應，對反復大聲呼名有應答反應；4分，對反復大聲呼名無應答反應，對輕拍身體才有應答反應；5分，對拍打身體無應答反應，但對傷害性刺激有應答反應；③兩組患者術前醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）的評估：HADS 量表包含焦慮和抑郁2個亞量表，分別針對焦慮和抑郁，各7個問題，0～7分為無癥狀，8～10分為可疑存在，11～21分為肯定存在；評分時，以8分為起點，即包括可疑及有癥狀者均為陽性，HADS 評分≥8 分者剔除出本研究[5]；④術后疼痛和虛弱程度指標：用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）（0～10 cm）評價結腸鏡檢查后的疼痛和虛弱程度。VAS 評分在患者進入恢復室15～30 min 后進行；術后虛弱評估在患者進入恢復室30 min 后進行；⑤術后隨訪指標：隨訪并記錄兩組患者術后進食時間、排便和腸鳴音恢復時間等胃腸功能指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點OAA/S 評分的組內比較采用重復測量資料的方差分析。計數資料以構成比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者丙泊酚用量比較

與睡眠障礙組比較，睡眠正常組患者操作過程中的丙泊酚維持用量及總用量均明顯減少（P＜0.05），而丙泊酚誘導用量和羥考酮用量差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術中OAA/S 評分比較

與T0時比較，T1～T6時兩組OAA/S 評分明顯升高（P＜0.05）。T0～T6時兩組患者OAA/S 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者麻醉誘導時間、蘇醒時間、手術時間及VAS 比較

兩組患者檢查結束至進入恢復室的時間差異無統計學意義（P＞0.05）。與睡眠障礙組比較，睡眠正常組結腸鏡檢查后蘇醒時間明顯縮短（P＜0.05），而術后疼痛VAS 評分和虛弱程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者丙泊酚用量比較 （±s）Table2 Comparison of propofol dosage between the two groups （±s）

表2 兩組患者丙泊酚用量比較 （±s）Table2 Comparison of propofol dosage between the two groups （±s）

組別 羥考酮 用量/mg丙泊酚誘導 用量/mg丙泊酚維持 用量/mg丙泊酚單位時間 用量/（mg/min）睡眠障礙組（n = 30） 3.2±0.9 78.4±5.7 246.8±17.8 6.5±0.5睡眠正常組（n = 30） 3.4±0.8 79.3±6.2 221.5±13.6 6.2±0.6 t值 0.91 0.59 6.19 2.10 P值 0.369 0.561 0.000 0.039

表3 兩組患者術中OAA/S 評分比較 （分，±s）Table3 Comparison of intraoperative OAA/S scores between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者術中OAA/S 評分比較 （分，±s）Table3 Comparison of intraoperative OAA/S scores between the two groups （score，±s）

注：?與T0 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 F值 P值睡眠障礙組（n = 30） 1.4±0.5 5.1±0.8? 4.9±1.0? 4.3±0.7? 4.5±0.7? 3.4±0.7? 2.6±0.6? 103.30 0.000睡眠正常組（n = 30） 1.5±0.3 5.0±0.9? 4.8±0.8? 4.2±0.8? 4.4±0.9? 3.3±0.6? 2.7±0.5? 93.72 0.000 t值 0.94 0.45 0.43 0.52 0.48 0.59 0.70 P值 0.352 0.651 0.671 0.608 0.633 0.555 0.486

表4 兩組患者麻醉誘導時間、蘇醒時間、手術時間及VAS 比較 （±s）Table4 Comparison of anesthesia induction time,recovery time,operation time and VAS between the two groups （±s）

表4 兩組患者麻醉誘導時間、蘇醒時間、手術時間及VAS 比較 （±s）Table4 Comparison of anesthesia induction time,recovery time,operation time and VAS between the two groups （±s）

組別 麻醉誘導 時間/min蘇醒時間/ min手術時間/ min檢查結束至進入恢復室的時間/min術后疼痛VAS 評分/分術后虛弱程度VAS 評分/分睡眠障礙組（n = 30） 1.0±0.6 3.8±1.5 50.2±6.1 3.3±0.7 1.9±0.5 3.6±1.2睡眠正常組（n = 30） 1.1±0.4 2.2±0.9 48.4±5.8 3.2±0.8 1.7±0.6 3.4±1.1 t值 0.76 5.01 1.17 0.52 1.40 0.67 P值 0.451 0.000 0.264 0.680 0.166 0.504

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較

兩組患者SpO2下降低于95%的例數（睡眠障礙組3例、睡眠正常組2例）和SpO2下降低于90%的例數（睡眠障礙組2例、睡眠正常組1例）均相近（P＞0.05）。兩組患者惡心、嘔吐、體動反應、呼吸抑制、低血壓、竇性心動過緩及腹痛等發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生情況比較例（%）Table5 Comparison of adverse reactions between the two groups n（%）

2.5 兩組患者術后胃腸功能指標比較

兩組患者術后進食時間、排便和腸鳴音恢復時間等胃腸功能指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者術后胃腸功能指標比較 （h，±s）Table6 Comparison of postoperative gastrointestinal function indexes between the two groups （h，±s）

表6 兩組患者術后胃腸功能指標比較 （h，±s）Table6 Comparison of postoperative gastrointestinal function indexes between the two groups （h，±s）

組別 排便時間 腸鳴音恢復時間 進食時間睡眠障礙組（n = 30） 9.7±1.6 1.8±0.8 2.8±0.8睡眠正常組（n = 30） 10.3±2.1 1.7±0.7 2.6±0.6 t值 1.25 0.52 1.10 P值 0.218 0.608 0.278

3 討論

麻醉醫師在無痛結腸檢查中需要進行鎮靜鎮痛，通常使用咪達唑侖、丙泊酚和阿片類藥物。這些藥物單獨或聯合使用均可引起呼吸抑制，而咪達唑侖或丙泊酚與阿片類藥物聯合使用會進一步增加低氧血癥和呼吸抑制的風險。丙泊酚或咪達唑侖引起心肺功能并發癥的風險是相似的，但丙泊酚起效時間短、恢復快，患者滿意度高[6]。因此，丙泊酚成為目前無痛結腸鏡檢查術中鎮靜最常用的藥物之一。為減少丙泊酚的用量，進而減少心肺不良事件的發生，通常將丙泊酚與輔助性藥物聯合使用。本研究中，鎮痛藥物選擇羥考酮，主要原因為：結腸鏡檢查時結腸擴張和牽引導致腹部不適和內臟疼痛，羥考酮可能會產生一定的作用，達到鎮痛效果。羥考酮存在κ 受體激動作用，對內臟痛較之單純μ 受體激動劑有更好的鎮痛效果[7]。因此，臨床上羥考酮特別適用于結腸鏡檢查術中及術后需要緩解的內臟絞痛。

良好的睡眠是人體健康的一個重要方面，而睡眠障礙（難以保持睡眠、間歇性覺醒和早醒）則與冠狀動脈疾病、高血壓病和代謝紊亂性疾病等患病率升高有一定的關系。睡眠不佳常常伴有反復的夜間覺醒、白天嗜睡或安眠藥用藥史[8]。盡管睡眠質量下降與負面健康之間存有潛在的關聯性，但目前仍未有明確的關于患者睡眠質量影響其臨床預后的有力證據，尤其是睡眠質量下降過程與疾病進展之間的關系更未明了。因此，麻醉醫師應該著重研究圍術期睡眠質量與手術患者麻醉效果之間的關系，以確定睡眠質量是否僅影響麻醉效果，或者兩者是否在某種程度上具有相關性。但是，睡眠是一種復雜的生理現象，故有可能存在多種影響因素，如高齡等，對個體睡眠質量會產生明顯差異[9]。基于此，本研究擬探討術前睡眠質量與老年患者無痛結腸鏡檢查術中丙泊酚用量之間的關系，旨在為臨床實踐提供一定的指導作用。結果表明，與睡眠障礙組比較，睡眠正常組患者操作過程中的丙泊酚維持用量及總用量均明顯減少，而丙泊酚誘導用量和羥考酮用量均接近。本研究提示：睡眠障礙可導致結腸鏡檢查術中的丙泊酚用量增多，而睡眠正常的老年患者丙泊酚用量明顯減少。因此，睡眠質量與老年患者無痛結腸鏡檢查術中的丙泊酚用量具有相關性。或許因為睡眠正常的老年患者丙泊酚用量明顯減少，才使得睡眠正常組較睡眠障礙組結腸鏡檢查后蘇醒時間明顯縮短。關于術前睡眠障礙可明顯增多老年患者無痛結腸鏡檢查術中的丙泊酚用量的可能機制，目前尚未有研究報道提供明確的答案。本研究推測其原因可能為：術前睡眠障礙會導致患者精神緊張，血流動力學會發生明顯波動，從而影響到麻醉及手術效果[10]，尤其是為了控制較快的HR 和較高的血壓，會增加丙泊酚等麻醉性藥物的用量。丙泊酚的作用機制主要有兩方面[11]：①丙泊酚對中樞抑制性氨基酸受體發揮作用，即丙泊酚增強γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）與A型受體之間的反應，降低神經元網絡興奮性，發揮麻醉作用；②丙泊酚對中樞興奮性谷氨酸受體發揮作用，即丙泊酚減弱N-甲基-D-天冬氨酸受體作用，抑制興奮的傳遞，起到麻醉作用。睡眠障礙主要與頂-枕區皮質的GABA 低水平和谷氨酸高水平有關[12]。因此，患有睡眠障礙的老年患者接受無痛腸鏡時需要消耗更多的丙泊酚，才能達到較為滿意的麻醉效果。

由于老年患者自身臟器功能尤其是心臟功能隨著高齡化而衰退，故對麻醉性藥物的耐受性下降，且患者個體化差異大，可能會使因麻醉因素誘發的心血管不良事件發生率出現較大波動。因此，術中需血管活性藥維持血壓或HR 者均剔除出本研究，此類老年患者心血管功能較差，尤其是對丙泊酚的耐受性較差，對術中丙泊酚用量影響也較大，將此類患者剔除后，可排除患者自身因素對術中丙泊酚用量的不良影響，使得研究結果更準確和可靠。

本研究結果表明，兩組患者術中OAA/S 評分差異無統計學意義，提示兩組患者術中麻醉深度接近，均達到了手術的要求。兩組患者SpO2下降低于95%的例數（睡眠障礙組3例、睡眠正常組2例）和SpO2下降低于90%的例數（睡眠障礙組2例、睡眠正常組1例）均相近。兩組患者惡心、嘔吐、體動反應、呼吸抑制、低血壓、竇性心動過緩及腹痛等發生率差異均無統計學意義，這體現了精準復合用藥的安全性與優越性。羥考酮復合丙泊酚麻醉顯示了兩種藥物在鎮靜鎮痛方面的協同作用，可考慮作為無痛結腸鏡檢查術患者麻醉復合用藥的一種方法。由于阿片類藥物可能會導致胃腸道蠕動減弱[13]，故本研究增加胃腸功能指標，以評估患者行無痛結腸鏡檢查術后有無胃腸道蠕動功能受到抑制的情況。本研究結果表明，兩組患者術后進食時間、排便時間和腸鳴音恢復時間等胃腸功能指標差異均無統計學意義，提示羥考酮并不會使患者發生明顯的胃腸道功能紊亂癥狀。

老年患者術前睡眠障礙的因素有多種，可能與疼痛、治療措施和環境噪音等刺激導致去甲腎上腺素分泌增加、交感神經過度興奮有關[14]。除了合理安排治療時間、減少噪音，還有一個極為重要的措施，即患者的術前宣教。若能讓患者本人參與到術前宣教中，讓患者提早熟悉要面對的治療環境，則對改善行結腸鏡檢查患者的術前睡眠質量益處更大。結腸鏡檢查術前一晚，患者需遵醫囑服用導瀉藥[15]，使得患者夜間如廁的次數增多，從而不利于患者夜間休息。可以錯開患者服用導瀉藥的時間，如術前當天晨起服用導瀉藥，下午再行結腸鏡檢查術。這可保證患者術前夜間睡眠少受打擾。另外，向患者及其家屬囑咐晚上10點以后為患者營造獨立空間，這可增加患者的安全感，也有助于術前睡眠質量的提升。

綜上所述，術前睡眠障礙可明顯增加老年患者無痛結腸鏡檢查術中的丙泊酚用量，并延緩患者麻醉蘇醒。這為臨床麻醉實踐提供了部分參考依據，可為老年患者行無痛結腸鏡時的臨床麻醉用藥做一指導。