一艘LNG船加裝燃油溢出事故分析

單凱

摘要：一艘錨泊的LNG船加裝重油（HFO）時發生溢油事故，本文通過調查和研究，得出當今LNG船管理的重點是加強管理人員的專業能力，尤其是船長的綜合素質和應急演變能力的培養，這樣才能確保LNG船安全營運。

關鍵詞：根本原因;間接原因;船長精神

事故簡介

某日，一艘LNG船錨泊裝燃油。10： 46，加油船靠妥;11： 00，開始加油;11： 50，甲板值班的機匠長發現重油從接油槽溢出（見圖1），立刻匯報并呼叫加油船停止加油;30 s后，停止加油;12： 30，船長匯報當地船舶交通管制中心：懷疑有可能溢出到海面;12： 50，溢出重油收集完畢。次日，16： 44，經過當地海事局調查，確認海面無污染，允許該輪開航。

LNG船舶不能夠繼續加裝燃油，且船舶延遲航行一天，對船東和公司都造成不良影響。

2 事故分析

根據美國船級社事故根本原因的分析方法，分析出此次事故的根本原因，如圖2所示。

經調查，油溢出是在加油的過程中，重油集管加油站接油槽放殘截止閥001泄漏，導致重油從放殘閥倒流進重油集管加油接油槽并溢出至甲板，如圖3所示。

2.1 直接原因——重油放殘閥門001故障

經初步調查，甲板上溢油的原因是重油放殘截止閥（ 001）的泄漏。該閥門的作用是在緊急情況下，將重油管路內的重油或者重油接油槽內的重油放至重油艙。拆開該閥門后，發現了大量的污泥和混合異物，同時也在該閥門的底座上發現了一些異物（見圖4），這種硬物質阻礙了截止閥門完全關閉并導致泄漏。

2.2間接原因

間接原兇是事故發生的潛在原兇，但并不是深層的根本原兇，間接原兇是將不安全兇素與根本原兇結合起來的原因。

（1）間接原因一：閥門001缺乏保養

事故的直接原因是閥門故障，為什么該閥門沒有保養？因為在新船隊接船階段，公司設備保養體系沒有覆蓋該閥門的保養。值班輪機員只是將所有管路和閥門做外觀檢查，并沒有去落實相關閥門是否真正關閉，做進一步確定檢查。

（2）間接原因二：值班輪機員疏于監督

為什么直至重油溢出接油槽才被發現？因為值班輪機員疏于對加油操作的監督，尤其是對值班機匠長的監督。此次事故中，值班輪機員并沒有經常測量和關注加油艙的油位深度，也沒有關注管路的壓力變化，最后導致加油管路壓力過大，反向吹開放殘截止閥001，以致燃油反向流出至重油接油槽，直至溢出甲板。

（3）間接原因三：機匠長值班的疏忽

為什么機匠長站立在距離重油接油槽僅僅1m遠，卻直到重油溢出接油槽才發現？可以想象滲漏滿640 l的接油槽需要多久時間？從11：00到11：50，共50 min，直到燃油溢出接油槽甲板，加油值班人員才發覺溢油。50 min，事故現場的值班人員，眼、耳、鼻和口幾乎全部失靈，這是此次事故最嚴重的人為不安全兇素。因此，此次事故間接原因是人為不安全因素，貌似他沒有做錯什么，只是不作為。

（4）間接原因四：輪機長監管不到位

輪機長需要積極督促每個人，以確保每個人都清楚地知道船舶加裝燃油操作期間應該負責的工作。遺憾的是，沒有任何一個人去現場操作和核對這些管路、閥門狀態。如果能事先去落實，在開始加油時就能夠發現放殘閥門沒有關緊并存在泄漏和反沖管路的潛在危險，此次事故就可以避免。

當船舶在加裝燃油，輪機長在哪里？當值班輪機員沒有監控燃油操作，輪機長在哪里？為什么輪機長沒有介入此項操作中？他是此項操作的最高管理者，如果他能介入此次失控的事故，該事故可以被避免或者該事故被控制在萌芽狀態中。

（5）間接原因五：船長情景態勢感知的缺乏

海事局的最終事故結論是沒有任何的重油排放入海。為什么船長匯報懷疑有油入海？因為他在緊急情況下迷失了自己。

造成此次事故的間接原兇是船長缺少必要的態勢感知。當船舶發生溢油時，船長立即前往現場檢查，在沒有調查清楚具體狀況前，僅僅根據加油船人員的說法做出重油可能流出舷外的判斷，并直接匯報給當地船舶交通管理系統，使原本一件船舶險兆事件上升為溢油事故。如果船長能夠有完整、準確的態勢認知，冷靜地思考和確認溢油情景，且正確評估供油船人員的心理活動和言語的真實性，進一步和岸基船舶管理公司溝通，就可作出正確的判斷。在清理完油污后，可以繼續加油，而不至于上升為溢油事故。

（6）間接原因六：船長忽略公司應急電話呼叫機制

為什么一件險兆事件上升為事故？因為船長沒有作出正確的決定。為什么船長沒有作出正確的決定？其中原因之一是他在緊急狀態下沒有呼叫公司，得到公司岸基支持。為什么船長在緊急狀態下沒有呼叫公司？因為在緊急狀態下，他忽略公司的應急程序，這導致他缺失最強大后盾支持。

態勢感知讓當事的船長失去了方向，再加上LNG船舶安全的壓力，使船長首先想到的是如何保護好自己，而忽略對態勢感知的分析。在環境保護的壓力下，在沒有辦法確認是否有污染的情況下，在獲得加油船疑似照片的壓力下，當事船長失去方向，決定按照最壞的打算匯報給當地海事部門。安全管理體系規定：“船長常常迫于港口當局、碼頭、律師和租船人的極大壓力，無法簽署文件或執行可能不符合船長、公司或船東/租船人最大利益的行為。如果不確定，船長必須聯系公司咨詢。”不幸的是，船長都將這些可以保護和幫助他的資源忽略。

2.3根本原因

根本原因是導致事故結果的一系列事件的一個兇素，典型的事故中根本原因通常會占3～4個。美國船級社（ ABS）推薦的事故調查方法將根本原因分為3類：違章操作、規章制度、行業標準，見圖5。

邏輯思維專家羅振宇說：“規則看起來是對我們的限制，但本質上是人類社會用前人巨大的代價，甚至是流血的代價換來的遺產。我們可以通過遵守規則來繼承這些遺產，遵守合規性。”所以，我們要遵守規則，違規操作將會造成財產和生命的損失，甚至流血犧牲，以下是本次事故中違章操作的幾個根本原因：

（1）違章操作之一，沒有遵守公司的章程

（2）違章操作之二：公司違章沒有識別關鍵設備閥門001

為什么值班輪機員僅僅是檢查閥門001外觀？兇為公司沒有體系的要求識別出此設備為關鍵性設備。實際上，值班輪機員已經核對過加油的相關閥門和管路，即使是逐個檢查閥門，但是他并沒有意識到閥門001實際上處于未完全關閉的位置，很小的壓力就可能沖開此閥門。公司設備保養體系沒有將此閥門列為關鍵性設備是導致這次事故的根本原因之一。

（3）違章操作之三：風險容許值——值班輪機員對加油操作監管不足

為什么值班輪機員沒有監控甲板加油值班人員？為什么值班輪機員沒有監控加油的速率？兇為值班輪機員相信該局面是可接受的？對于新船，資深的LNG海員和資深的歐洲LNG高級海員、高度自動化的LNG船舶設汁、他們接受這樣的風險，低估風險的違章是此次事故的根本原因之一。

（4）違章操作之四：風險容許值，機匠長對加油操作值班不足

事后調查后發現，船拋錨后加裝輕柴油、上物料及船舶保修服務，使得機匠長超負荷工作，導致五感失靈，50 min甲板值班沒有做出任何的檢查，就只是站著而已。

為什么機匠長要忽略和挑戰公司的章程？兇為他堅信自己可以承受自己的值班風險值，這是一艘新船，他又是一位資深的機匠長，過分的自負導致對風險評估認知度的降低是此次事故的人為因素的根本原兇之一。

（5）違章操作之五：風險容許值，輪機長對加油操作監管不足

為什么輪機長疏于監管燃油操作？因為他依舊自信所有操作都應該是正常的。一艘新船、資深的中國LNG海員和歐洲LNG高級海員、高度自動化的LNG船舶設汁。經過船舶加油的工作風險評估，當事輪機長認為可以接受這樣的風險值。輪機長忽略船舶安全體系的要求，依靠風險評估，導致值班輪機員、值班機匠長和輪機長安全風險鏈的斷裂，導致事故的發生，低風險容許值是此次事故的根本原因之一。

（6）違章操作之六：在態勢感知中沒有意識到安全管理體系的規定

態勢感知是對船上的安全非常重要的認識。據IMO統計，人為錯誤是導致海上90%的人員傷亡的原因。缺乏態勢感知是這一個重要因素。缺乏態勢感知可能是由多種因素引起的，例如疲勞、缺乏概述和壓力等。

當事船長已經更新了態勢感知的課程，同時，SMS也要求船舶管理層在緊急狀況下要高度注意態勢感知的優先等級。為什么當事船長沒有專業的態勢感知的知識？他的自負讓他相信自己的做法是正確的，可是他的判斷結論是錯誤的。加油船提供的錯誤信息和LNG船上的初步調查顯示有重油油跡都是錯誤的信息。當事船長沒有意識到SMS關于態勢感知規定是此次事故的根本原因。

（7）違章操作之七：風險容許值，應急情況下的呼叫機制

安全管理體系要求“LNG船與岸之間的通信必須及時、準確無誤且無遺漏。任何涉及重大事故的，船長應將其作為優先考慮以最適當的方式通知公司。船長不應該假設公司會通過客戶或其他手段獲得事故相關消息。首次通報可以通過公司指定人員或通過公司的緊急聯系電話號碼，船岸指定人員和公司的緊急聯系電話號碼是24 h全天候待命的。”

為什么當事船長忽略公司的應急呼叫程序機制？因為他相信他能夠控制這個局面。最后，他確信得出的結論是正確：重油可能已經泄漏入海。對于這個風險評估值，他是可以接受的，當事船長低風險評估的違章行為是這次事故的致命性根本原因。

2.4安全管理體系問題

（1） SMS沒有制定值班駕駛員值班防污染的細節

為什么值班駕駛員沒有發現漏油的預警信息？因為，一個“中規中矩”的值班駕駛員只會按照安全管理體系的規定去做。SMS沒有規定，值班駕駛員要密切關注錨泊期間船舶周圍和Ep板的污染的狀況。如果有此規定，對于防止甲板溢油又提供一道安全保障，可以從根本上防止船舶跑冒滴漏的事故發生，將事故控制在萌芽狀態。

（2）接新LNG船的技術不完備

為什么新的LNG船舶加油注意事項沒有被識別？因為公司和船舶沒有意識到這一方面。大量的工作注重在氣體操作方面，而忽略燃油操作的程序。公司制定接新LNG船的程序，但沒有關注到加裝燃油這方面，缺少完備操作標準是此次事故的根本原因之一。

鑒于此次事故根本原因分析，67%疏于違章操作，而其中風險值許可違章占45%，沒有公司SMS的意識占11%，SMS執行力度11%，公司的章程不完備占22%，如圖6所示。海因里希曾經調查了美國的75 000起工業傷害事故，發現98%的事故是可以預防的，只有2%的事故超出人能力所達到的范圍，是不可預防的。在可預防的工業事故中，以人的不安全行為為主要原因的事故占88%以物的不安全狀態為主要原因的事故占10%。

人的不安全因素是此次事故主要的潛在因素，而規章制度的不完備也不得不考慮公司安全管理的標準。作為一個高風險的LNG船舶運輸行業，完備的章程是安全營運的有力保障。

3 汲取的教訓

3.1 船上培訓是最佳的選擇

船上培訓是一個最有效的工具，以杜絕所有類似此次事故的危害，特別是安全管理體系的培訓，每個海員都應該確定并熟悉自己的安全工作職責。通過加強培訓，普及安全生產法律法規和安全生產常識。安全管理體系是公司安全生產綱領性文件，尤其值得認真組織學習、貫徹、落實、牢固樹立安全生產紅線和底線意識，堅定“安全第一，以人為本”的安全生產理念。

3.2 安全管理體系的評審

此次事故44%的根本原兇是公司的標準和政策的缺失，公司應提高船舶安全管理體系的管理水平，確保LNG船舶運行的操作標準步驟，不滯后于LNG船舶的正常操作。

3.3 “風險”管控前置

LNG船舶作業前，尤其是關鍵性作業前，事先對工作任務進行安全分析與風險評估，根據分析和評估結果制定和實施相應的控制措施，將風險降低到可接受的范圍，最大限度控制乃至徹底消除各類可能潛在的LNG船舶生產安全風險。

3.4 弘揚船長精神

船長精神，在最危急時刻，必須鎮定，必須堅守崗位，決不能逃之天天，棄船保命的大局觀和擔當精神。

海上運輸過程中，船長是保障船上實施安全管理的第一責任人，有著至高無尚的決定權。為船舶人員與貨物的安全，維護正常工作生活秩序，船長可以依據所在公司的權力在船舶管理中實現他的管理意志。無論是面對航行中突發事件還是日常工作中與人際沖突，船長可以根據當時的具體情況作出果敢應對，化險為夷，平息沖突，協調團隊。船長在危機事件處理中才會發揮其應急能力，實現船舶安全工作生活的安全管理。

船長精神也是船長個人魅力的體現。此次事故中，我們看到最多是LNG船長沒有擔當精神。在事故發生后，首先想到是自我的保護，匯報VTS解除自己的責任。事實上，如果造成污染，船長是免除不了相關民事和刑事責任的。船長的精神和人格魅力決定船長的大局觀。該輪船長格局影響自己的專業判定和態勢認知，導致錯誤匯報油污染海域的決定。我們要大力弘揚船長擔當精神， “態度決定高度，高度決定認知”，只有這樣才能在危機時刻，做出正確的判斷，確保船舶和人員的安全，尤其是高危的LNG船舶管理。

4 結 論

一起溢油險兆事故，由于船長的非專業的判斷，使其升級為溢油“未遂”事故，造成不該有的損失，事故雖小，卻值得深思。

事故的直接原因是船舶重油放殘閥閥門故障，造成重油溢出至甲板。事故的主要根本原因是違章操作，其占整個事故根本原因67%，尤其是船長的態勢認知的錯誤造成事件的直接升級為事故。要確保船舶安全操作，尤其是高危險船舶LNG船的操作，依規操作是LNG船舶安全生產的紅線和底線。船長的擔當精神是提高船長認知的基石，是船舶安全的基石，是減少事故發生和杜絕違章的有力的保障，所以我們要弘揚船長精神，為中國LNG安全航海事業作出應有貢獻！