伴IgA沉積的抗腎小球基底膜病1例報告并文獻復習

柳嵐嵐 連學堅

[摘要] 目的 探討合并IgA沉積的抗腎小球基底膜病臨床與病理特點。方法 將該院收治的伴IgA沉積的抗腎小球基底膜病病例1例，結合文獻復習近3年來報道的伴IgA沉積的抗腎小球基底膜病病例10例，與文獻中經典抗腎小球基底膜病病例53例進行對照。 結果 伴IgA沉積的抗腎小球基底膜病在臨床、病理表現存在一定差異，但治療與轉歸與經典抗腎小球基底膜病無明顯差異。 結論 合并IgA沉積的抗GBM病可能與經典抗GBM病發病機制存在差異。及時的腎活檢及檢測血清抗GBM抗體，以減少誤漏診，早期診斷，早期治療，改善預后。

[關鍵詞] 抗腎小球基底膜病;IgA;腎臟病理;免疫熒光

[中圖分類號] R572? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）01（b）-0062-03

A Case Report of Anti-glomerular Basement Membrane Disease with IgA Deposition and Literature Review

LIU Lan-lan， LIAN Xue-jian

Department of Nephrology， Zhangzhou Hospital， Fujian Medical University， 363000 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical and pathological features of anti-glomerular basement membrane disease with IgA deposition. Methods One case of anti-glomerular basement membrane disease with IgA deposition in the hospital was combined with literature review of 10 cases of anti-glomerular basement membrane disease with IgA deposition reported in the past 3 years. 53 cases of glomerular basement membrane disease were compared. Results There was a difference in clinical and pathological manifestations of anti-glomerular basement membrane disease with IgA deposition， but there was no significant difference between treatment and outcome and classical anti-glomerular basement membrane disease. Conclusion The anti-GBM disease combined with IgA deposition may be different from the pathogenesis of classical anti-GBM disease. Timely renal biopsy and detection of serum anti-GBM antibodies can reduce false missed diagnosis， early diagnosis， early treatment can help to? improve prognosis.

[Key words] Anti-glomerular basement membrane disease; IgA; Renal pathology; Immunofluorescence

抗腎小球基底膜病（glomerular basement membrane，GBM）是循環中的抗GBM抗體在臟器沉積所引起的一種少見的自身免疫性疾病，人群發病率約1.64/百萬人[1]，占新月體腎炎11.6%[2-3]。臨床多數表現為急進性腎炎綜合征，伴或不伴不同程度的肺出血，病情進展快，預后差。腎臟病理多為新月體腎炎，直接免疫熒光檢查IgG沿毛細血管袢呈線樣沉積，常伴有C3線樣或顆粒樣沉積。伴明顯IgA沉積的抗GBM病較為罕見。去年該院診治一位病理有明顯IgA沉積的抗GBM病患者，結合文獻，復習近3年來伴IgA沉積的抗GBM病個案，探討總結這一類型抗GBM病臨床及病理特點。現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

中年女性，因反復血尿5月就診。于上呼吸道感染后出現血尿，當地醫院檢查提示蛋白尿、鏡下血尿，腎功能正常。口服抗感染治療后好未再解肉眼血尿，無復查尿常規。于入院1周前再次于上呼吸道感染后出現肉眼血尿，伴雙下肢浮腫，再次就診當地醫院，檢查“尿10項+沉渣：蛋白2+，紅細胞（高倍視野）941.9/HPF;血肌酐226 umol/L;尿微量白蛋白：3 342 mg/L”，轉診該院。否認吸煙史。入院檢查“血肌酐373.9 umol/L;胸部CT：右肺中葉及左肺下葉磨玻璃影;泌尿系彩超正常”。入院后檢查回報ANA+ENA+抗DSDNA：陰性;ANCA（MPO+PR3）：陰性，GBM：+++，GBM著色強度100。腎穿病理：腎小球22個，球性硬化3個，纖維性新月體4個，細胞纖維性新月體7個，細胞性新月體5個;免疫熒光：IgA（3+）顆粒樣于系膜區沉積，IgG（2+）線樣沿毛細血管袢沉積，IgM（+）顆粒樣于系膜區沉積，C3（2+）沿毛細血管袢線樣、顆粒樣沉積。立即予甲強龍（500 mg）沖擊治療2周期，沖擊間歇及后續改為標準大劑量甲強龍（40mg）治療，環磷酰胺（0.4 g ）靜滴1次，枸櫞酸抗凝單重血漿置換治療4次（隔日）。監測血肌酐進行性升至736.3 μmol/L，轉南方醫科大學珠江醫院，于外院出現咯血癥狀，繼續血漿置換至抗體轉陰并配合CRRT治療，3個月后于該院復診，無尿，腹膜透析替代治療，檢查血肌酐1 184 μnol/L。

1.2? 方法

檢索3年來國內外文獻，以“抗腎小球基底膜病”“IgA”“腎臟病理”“腎小球基底膜”“自身抗體”等進行主題詞、關鍵詞檢索，其中IgA沉積為腎臟病理直接免疫熒光2+以上。并將其分為A組：伴IgA沉積的抗GBM病，與北京大學第一醫院腎內科暨北京大學腎臟病研究所確診的53例經典抗GBM病（B組）對比[4]，總結合并IgA沉積的抗GBM病臨床表現、病理、預后特點。

1.3? 統計方法

符合正態分布的計量資料應用獨立樣本t檢驗，結果采用（x±s）表示;不符合正態分布的非連續變量結果采用中位數（上限，下限）表示，應用非參數檢驗;計數資料應用四格表χ2檢驗。用SPSS 17.0軟件進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

近3年文獻中共檢索到10例合并IgA沉積的抗GBM病個案，結合本院收治的1例，共計11例，其血清GBM抗體及腎活檢病理表現見表1。其中10例IgA于系膜區團塊樣沉積，1例IgA沿毛細血管袢沉積，并且較經典型抗GBM病，該1例血清抗GBM-IgG陰性，抗GBM-IgA抗體陽性。A組、B組對比，看到合并IgA沉積的抗GBM病例女性較經典組多見（P=0.041），吸煙患者較經典組少見（P=0.045）;合并IgA沉積的抗GBM病例發病年齡高于經典組（P=0.048）;在前驅感染、碳氫化合物接觸史方面及肺出血、少尿、肉眼血尿、新月體腎炎、就診時間等臨床表現方面合并IgA沉積病例組與經典組患者差異無統計學意義（P>0.05）;診斷時血肌酐值合并IgA沉積病例組較經典組低（P=0.025），但經糖皮質激素、免疫抑制劑及血漿置換等治療，腎臟病預后及死亡率與經典抗GBM病合差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

免疫熒光IgA2+（顆粒，系膜）IgG+（線性，GBM）IgA2+（系膜）;IgG 1-2+（線性，GBM）IgA2+（顆粒，系膜）;IgG3+（線性，GBM）IgA2+（顆粒，系膜）;IgG3+（線性，GBM）IgA3+（顆粒，系膜）;IgG3+（線性，GBM）IgA2+（顆粒，系膜）;IgG2+（線性，GBM）IgA2+（線性，GBM）IgG陰性IgA2+（顆粒，系膜）;IgG3+（線性，GBM）IgA腎病背景，GBM陽性時未再穿刺 IgA2+（系膜）;IgG 1-2+（線性，GBM）IgA3+（顆粒，系膜）;IgG2+（線性，GBM）。

注①血尿+：鏡下血尿;血尿2+：肉眼血尿;②蛋白尿+：輕度;++中度;3+大量。

3? 討論

該患者腎臟免疫病理見IgA沿系膜區呈彌漫性團塊樣沉積，故IgA腎病可診斷;光鏡病理符合新月體腎炎表現，故按Lee氏分級為Ⅴ級。另外，還發現循環中高滴度的抗GBM抗體，病理見IgG呈線條狀沿腎小球毛細血管袢沉積的新月體腎炎（符合Ⅰ型新月體腎炎），因此該患者在IgA腎病基礎上還存在抗GBM病。考慮到抗GBM病多為快速進行性發展，而該例于間斷肉眼血尿5月后經病理等檢查確診，結合腎活檢病理呈伴IgA沉積的新月體腎炎，是否原先的血尿及后面腎功能的加速進展系IgA腎病免疫損傷背景下基底膜抗原決定簇的暴露從而進一步誘發抗腎小球基底膜的自身免疫反應。

另外，結合文獻復習，經典致病性抗體多為IgG，其中主要為IgG1亞型[15]。抗GBM抗體的主要靶抗原位于IV型膠原α3鏈的非膠原區l[α3（IV）NCl]，己知超過70%的抗GBM患者識別α3（IV）NCl段Ea和Eb兩個構象性抗原表位，且識別率隨腎功能惡化而增高[16]。而伴IgA沉積的抗GBM病有部分IgA沿基底膜呈線狀沉積，其血清檢測抗GBM-IgG陰性，而抗GBM-IgA陽性。大多數觀點認為IgA在毛細血管袢的沉積系IgA型抗GBM抗體介導了抗GBM病。與經典IgG介導的抗GBM病主要靶抗原于IV型膠原α3鏈的非膠原區l[α3（IV）NCl]不同，文獻發現其IgA型抗GBM抗體識別的抗原表位位于IV型膠原α1鏈或α2鏈上的膠原片段，是否提示二者發病機制上的差異，因病例數較少，需要更多的臨床及實驗室數據進一步證實。

經典抗GBM病的研究己有較多進展，而合并IgA沉積的抗GBM病臨床特點目前不清楚。結合文獻復習，顯示合并IgA系膜區沉積的抗GBM病例女性較經典組多見，是否由于女性IgA腎病者的某些特點使其更易合并抗GBM病，在抗GBM病中就診時血肌酐值、新月體腎炎比例等是影響預后主要因素，合并IgA系膜區沉積的抗GBM病例在起始血肌酐值較經典組低，新月體腎炎發生率與經典組無明顯差異;經糖皮質激素、免疫抑制劑及血漿置換等治療，腎臟病預后及死亡率與經典抗GBM病合無統計學差異[17]。由于抗腎小球基底膜病本身的兇險性，可能導致其原先的腎臟基礎病的免疫損傷或是合并的免疫損傷顯得微不足道。

4? 結論

合并IgA沉積的抗GBM病在疾病發生上可能存在與經典GBM病差異的機制。無論是否合并IgA沉積，疾病預后無顯著差異。因此在一些腎臟病發生急性壞轉時，及時的腎活檢及檢測血清抗GBM抗體，以減少誤漏診，早期診斷，早期給予積極的血漿置換和強化免疫抑制治療有望改善腎臟存活率。

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（收稿日期：2019-10-15）

[作者簡介] 柳嵐嵐（1979-），女，福建漳州人，碩士，副主任醫師，研究方向：原發性與繼發性腎小球病、急慢性腎衰、血液透析及腹膜透析。