顧玉雪

鄧傳耀工作的山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二科。
如果有一個(gè)地方最容易讓人們思考死亡,那可能就是ICU了。這里是“守護(hù)生命最后一道門(mén)”,這里隔離著外面的世界,冰冷的醫(yī)療器械和復(fù)雜的人性交織,生離死別已成為常態(tài)。
維持生命體征的ICU,離不開(kāi)高精尖的科技、醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)的知識(shí),但更離不開(kāi)對(duì)生命的敬畏。有人這樣形容ICU的醫(yī)護(hù)工作者:“一群無(wú)所畏懼的蒙面天使,在一個(gè)神秘的空間里,每天為生死邊緣的陌生人抵擋死神的鐮刀。只要一息尚存,絕不輕言放棄。”
山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(千佛山醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科二科副護(hù)士長(zhǎng)鄧傳耀,就是這樣一位“蒙面天使”。
鄧傳耀是千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二科的副護(hù)士長(zhǎng),對(duì)這位生于1989年的年輕姑娘來(lái)說(shuō),直面死亡,送走離世的患者,是她的工作內(nèi)容之一。
拔掉治療和搶救的所有管子,對(duì)遺體進(jìn)行皮膚清潔,將拔管出血處、皮膚潰爛處、口鼻出血處,都要用棉球或敷貼蓋好。在ICU從事護(hù)士工作4年,死生契闊于她并不陌生,但每次給離世的患者做終末護(hù)理,她都懷著一種敬畏,“陪他們走好最后的一段路,一定要盡心地給他們擦拭,收拾得干干凈凈,然后再把他們送走。”
推開(kāi)ICU那道門(mén),與等在門(mén)外的患者家屬相見(jiàn),告知家屬這個(gè)殘酷的事實(shí)。短短的路程,鄧傳耀和她的同事們走得很漫長(zhǎng)。
2013年從山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院畢業(yè)以后,鄧傳耀先在普通病房工作了三年,2016年6月份進(jìn)入千醫(yī)最早的綜合ICU一科輪轉(zhuǎn),7個(gè)月后定科正式進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科二科。
在每所醫(yī)院,ICU都是醫(yī)患配比率最高的:鄧傳耀所在的科室,14個(gè)病人就配42個(gè)護(hù)理人員,床護(hù)比達(dá)到1:3。
進(jìn)入ICU的護(hù)士,都要接受針對(duì)ICU護(hù)理的專(zhuān)科培訓(xùn),一年左右時(shí)間才能具備獨(dú)立接管病人的能力。這期間有專(zhuān)門(mén)定期的培訓(xùn)計(jì)劃,每個(gè)階段分配不同的課程,直到成長(zhǎng)為熟練的護(hù)士。“比起在普通病房,培訓(xùn)更為密集,內(nèi)容更多,強(qiáng)度更大。”
“ICU護(hù)理專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng),完全吃透需要很長(zhǎng)時(shí)間。”鄧傳耀回憶,“我當(dāng)時(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)都是普通病房經(jīng)驗(yàn),扎有創(chuàng)(動(dòng)脈血壓)、上CRRT、上呼吸機(jī)等這些重癥護(hù)理業(yè)務(wù)技能,都要從頭開(kāi)始學(xué)。”
一名 ICU 的專(zhuān)業(yè)護(hù)士,不僅需要具備普通護(hù)士所具備的理論業(yè)務(wù)知識(shí)及操作技能,還要能嫻熟地操作重癥設(shè)備,具有極佳的病情變化識(shí)別能力,優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)配合默契度等綜合的業(yè)務(wù)素質(zhì),才能讓他們?cè)诤退郎竦牟┺闹校紦?jù)上風(fēng)。
處于角色轉(zhuǎn)型期的鄧傳耀,面對(duì)的壓力還有來(lái)自ICU這一特殊環(huán)境的心理沖擊。
在很多人眼中,ICU是一個(gè)神秘和令人望而生畏的地方,這里住的都是危急重癥病人,他們身上插滿(mǎn)了各式各樣的導(dǎo)管,身旁的儀器發(fā)出重復(fù)而單調(diào)的聲音……在這里,病人病情瞬息萬(wàn)變,生命隨時(shí)有可能停止于此,不再前行——
凡是進(jìn)入這里的人,得開(kāi)始習(xí)慣關(guān)于死亡的種種。鄧傳耀也不例外。
真正在這里工作后,她對(duì)ICU有了更為深切的感性認(rèn)知。“病人在ICU期間的狀態(tài),其實(shí)是非常讓人憐惜的。”他們可能說(shuō)不出話來(lái),被切開(kāi)氣管,接上呼吸機(jī);可能非常疼痛,孤獨(dú)地在昏迷與清醒之間掙扎。生命的流逝,并不是出現(xiàn)在最后一刻,而是從這時(shí)就已經(jīng)開(kāi)始了。
鄧傳耀至今記得她在ICU工作時(shí)護(hù)理的第一位病人,當(dāng)家屬不得不放棄治療,進(jìn)來(lái)和病人告別時(shí)說(shuō)的話,“爸爸對(duì)不起,我們盡力了,我們不想看到您這么痛苦。”家屬?zèng)坝慷碌难蹨I曾深深灼痛了年輕的鄧傳耀。
ICU里充滿(mǎn)了艱難的抉擇,危重患者疾病兇險(xiǎn),分秒之間定要做出決策,堪比高空走鋼絲,怎么走都是風(fēng)險(xiǎn)與壓力。多數(shù)情況下,如何處理各種病情,都有一整套的標(biāo)準(zhǔn)流程。但一個(gè)個(gè)治療方案實(shí)施下去,當(dāng)病人遭受著肉身的痛苦、病人家屬承擔(dān)著經(jīng)濟(jì)的壓力時(shí),這些代價(jià)并不一定就能換來(lái)病人好的結(jié)局,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖興盛發(fā)達(dá),但對(duì)很多具體狀況與疾病仍無(wú)力回天,尤其是在死亡率最高的ICU。
這種生死賭局的選擇,不僅落在要戰(zhàn)勝醫(yī)學(xué)不確定性的醫(yī)護(hù)人員身上,更多的,是重癥監(jiān)護(hù)室門(mén)外的人們基于情感、金錢(qián)、人性與倫理的多種博弈與考量。
鄧傳耀所在的科室,有患者最長(zhǎng)的住了四年。她印象深刻的是一個(gè)80多歲的女患者,“在ICU住了一年,三個(gè)女兒特別孝順,日日夜夜在病房外輪流守著,從不缺席。”
一般來(lái)說(shuō),慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)測(cè)與治療中獲得益處的病人,一般不是ICU的收治范圍。對(duì)那些正值花樣年華、身體基礎(chǔ)功能好、卻突然遭受急性創(chuàng)傷的生命,哪怕這個(gè)病人家庭條件不好,醫(yī)護(hù)工作者也會(huì)勸家人盡力治療;但如果是相反的情況,決策就會(huì)變得不一樣,此時(shí)不管有沒(méi)有錢(qián),激進(jìn)未必是最好的策略。然而,人們的抉擇卻未必都是用理性來(lái)衡量,所謂“正確的判斷”也是因人而異的。
無(wú)限期地延長(zhǎng)一個(gè)沒(méi)有任何可能治愈的病人生命,到底有沒(méi)有價(jià)值?鄧傳耀認(rèn)為,醫(yī)護(hù)人員并沒(méi)有權(quán)力做這樣的價(jià)值判斷。如果對(duì)于病人家屬來(lái)說(shuō),患者只要還有呼吸、心跳,哪怕是長(zhǎng)期昏迷,他們都感到心里踏實(shí),這個(gè)時(shí)候,憑什么用醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)來(lái)代替病人家屬評(píng)判?
當(dāng)那些有經(jīng)濟(jì)實(shí)力的家庭在探討最好的治療邊界在哪里時(shí),太多因?yàn)榻?jīng)濟(jì)能力不夠而直接放棄治療,或者住進(jìn)ICU一段時(shí)間以后又中途放棄的病人。沒(méi)有誰(shuí)會(huì)愿意放棄自己的家人,但放棄,是擺在他們面前唯一可能的選項(xiàng)。
鄧傳耀見(jiàn)過(guò)太多明知不可為而為之的堅(jiān)持,也學(xué)會(huì)了接受那些不該放棄的放棄。
“我送走的患者,都會(huì)盡我所能去給予關(guān)懷。”這句話背后其實(shí)有一個(gè)讓她至今無(wú)法釋?xiě)训墓适隆啄昵埃晃换颊呒覍傧胍M(jìn)病房探視老伴,由于未到探視時(shí)間,鄧傳耀沒(méi)有讓她進(jìn)到病房,但沒(méi)想到的是,患者沒(méi)多久就離世了。那一刻,鄧傳耀愧疚極了,她抱著痛哭的老人家屬,深深自責(zé)。
情緒是唯一無(wú)法選擇和被選擇的。它是我們活著的每一秒在死亡面前所遭的創(chuàng)傷,誰(shuí)也沒(méi)法規(guī)定它的大小和痕跡。作為有血有肉的人,鄧傳耀理解“最后一面”對(duì)患者家屬的意義;作為醫(yī)護(hù)人員,她說(shuō)自己所能做的,是默默盡己所能去關(guān)懷。
ICU有一位七十多歲的患者,老兩口感情非常好,患者離世時(shí),鄧傳耀主動(dòng)帶老人辦理了醫(yī)院的相關(guān)手續(xù)。這也許不是她分內(nèi)的工作,卻是她可以給與患者家屬的,在鄧傳耀看來(lái),哪怕什么都不說(shuō),哪怕是一點(diǎn)點(diǎn)關(guān)懷也好。
“剛在ICU工作會(huì)有很多的情感投入和消耗,但其實(shí)工作久了會(huì)發(fā)現(xiàn),在病房里護(hù)士更需要的是專(zhuān)業(yè)和理性,最好的護(hù)理就是最好的關(guān)懷,”鄧傳耀說(shuō),“我所能做的就是運(yùn)用自己的專(zhuān)業(yè),給病人盡量舒適的護(hù)理,讓他們得到生理、心理的全方位照護(hù)。”
選擇一種職業(yè),就是選擇一種生活方式。
“我們ICU護(hù)士班3班倒,白班是上午8點(diǎn)到下午4點(diǎn),‘小夜班是16時(shí)到凌晨0點(diǎn),‘大夜班是從凌晨0點(diǎn)到早上8點(diǎn)。”鄧傳耀說(shuō),她是上兩天白班之后上兩天夜班,然后再休息一天,如此往復(fù)循環(huán),對(duì)于常人無(wú)法忍受的無(wú)序作息時(shí)間,她早已習(xí)慣了。
ICU護(hù)士的工作流程是一種緊張而有秩序的狀態(tài)。病人沒(méi)有家屬和陪護(hù),除了在醫(yī)囑規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行的鐘點(diǎn)護(hù)理,比如一天三遍包括口腔、氣道、尿道的基礎(chǔ)護(hù)理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、靜脈給藥,兩個(gè)小時(shí)一次的翻身等。處理大小便、擦身等生活護(hù)理也都成了這些“在家里也是嬌寶貝”的護(hù)士必做的功課之一,還有吸痰、拍背、更換氣切敷料、引流袋等等,護(hù)理教科書(shū)記載的一百多項(xiàng)生活護(hù)理,在ICU幾乎全都要做。
ICU的護(hù)士在崗時(shí)無(wú)一例外要打起十二分的精神,一絲一毫不容馬虎。病房里面每一個(gè)異常的聲音都會(huì)引起她們高度的警惕,醫(yī)療儀器設(shè)備每一次的報(bào)警,都意味著病人可能會(huì)出現(xiàn)的生死攸關(guān)。
如果護(hù)士沒(méi)有細(xì)致的觀察力,就很難及時(shí)解決患者目前存在的病況,如患者生命體征的數(shù)值變化;患者瞳孔發(fā)生變化;24 小時(shí)的出入液量是否符合醫(yī)學(xué)正常判斷標(biāo)準(zhǔn);各種引流液的色、質(zhì)、量是否有變化差異等。當(dāng)出現(xiàn)異常指標(biāo)時(shí),做出果斷正確的判斷處理,使患者能在第一時(shí)間得到最有效的救治,都是作為一名 ICU 護(hù)士需要具備的業(yè)務(wù)素養(yǎng)。
一次大夜班,一名病人頻繁發(fā)生室顫,鄧傳耀夜里一直不敢離開(kāi)病人身旁,因?yàn)槭翌潟?huì)引起心臟驟停,早上交班的時(shí)候她一直站在病人床邊,這時(shí)又發(fā)生了室顫,由于發(fā)現(xiàn)處理的及時(shí),避免了病人可能會(huì)出現(xiàn)的又一次危機(jī)。
“護(hù)士一直是社會(huì)認(rèn)可度非常低的工作,但工作久了我覺(jué)得它很重要很神圣,因?yàn)榭梢郧袑?shí)幫助患者解決一些問(wèn)題,讓他們減輕痛苦,甚至可以扭轉(zhuǎn)病情的一些走向。”
長(zhǎng)期處在應(yīng)急狀態(tài)之下,焦慮在最初是必然的。對(duì)鄧傳耀來(lái)說(shuō),焦慮感減輕到徹底消失是在ICU工作了兩三年以后,“各項(xiàng)工作都能得心應(yīng)手,能夠及時(shí)熟練地處理突發(fā)情況,心里就有掌控局面的自信了。”
這項(xiàng)工作做久了之后,會(huì)不會(huì)覺(jué)得病床上的這個(gè)人已經(jīng)不是鮮活的人,而是像機(jī)器一樣,只是你們的工作對(duì)象?對(duì)于這個(gè)疑問(wèn),鄧傳耀回答的很實(shí)在:“ICU患者的生存狀態(tài),確實(shí)基本沒(méi)有什么生命活力了,90%是不能交流的,但這就更需要醫(yī)護(hù)人員給予更多身心的關(guān)愛(ài);對(duì)于昏迷的病人,把我們能做的做到最好。”
“把能做的做到最好”是鄧傳耀頻繁提起的一句話。除了面對(duì)生命的無(wú)奈,她也想傳達(dá)給他們這樣的信息:無(wú)論什么情況,希望你們感受到——我們就在你的身邊。
和在普通病房不同,ICU護(hù)士一般只在下午探視的時(shí)候和家屬會(huì)發(fā)生短暫的溝通,鄧傳耀說(shuō),“病人家屬把所有的希望寄托在我們身上,也知道我們都會(huì)盡心盡力地照顧他們。他們能看到我們的辛苦和付出,我們也會(huì)盡力滿(mǎn)足他們的要求。”
比如,患者嘴唇比較干,拿香油給他們涂一涂,怕受涼了再加一床被子,在專(zhuān)業(yè)護(hù)理上,這些細(xì)節(jié)不是必需的,甚至是于事無(wú)補(bǔ)的,但卻可以讓患者家屬心安。
醫(yī)患關(guān)系曾經(jīng)如履薄冰、即使現(xiàn)在仍有暴力傷醫(yī)事件發(fā)生。在鄧傳耀看來(lái),患者家屬對(duì)醫(yī)生護(hù)士的誤解和傷害往往是因?yàn)榭床‰y看病貴、對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任等原因造成的,疫情期間大眾對(duì)醫(yī)護(hù)行業(yè)有敬畏之心,這是積極的社會(huì)效應(yīng),但具體到個(gè)人,患者或家屬情緒的積累是面對(duì)某一個(gè)醫(yī)生某一個(gè)護(hù)士某一次看病產(chǎn)生的。
在ICU經(jīng)常會(huì)遇到病人病情突然出現(xiàn)變化,鄧傳耀和她的同事們也遇到過(guò)病人家屬的責(zé)難,比如“昨天還好好的,怎么今天又發(fā)燒了?”一位在ICU住了半年多的腦梗患者,由于呼吸衰竭一直要用呼吸機(jī),在家里無(wú)法照顧,只能長(zhǎng)期住在ICU,巨大的經(jīng)濟(jì)壓力讓家里人也想過(guò)放棄,艱難的選擇和對(duì)病情的茫然讓情緒到了燃點(diǎn),由于一個(gè)細(xì)節(jié)的溝通不暢,家屬著急焦慮,聲稱(chēng)要舉報(bào)某個(gè)護(hù)士。
“溝通也是治療的一部分,這需要技能,也可以幫自己化解很多險(xiǎn)境。”在鄧傳耀看來(lái),患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員最需要的是相互理解,有同理心,“理智、冷靜和清醒是我們的基本原則,即使病人發(fā)脾氣,我們會(huì)保持專(zhuān)業(yè)的態(tài)度,不會(huì)太在意,讓他們理解你們所做的事情需要一個(gè)過(guò)程,我們所要做的更多是應(yīng)該考慮病人有哪些不舒服,我如何讓他們得到更舒適的治療。”
鄧傳耀也坦言:“社會(huì)和醫(yī)護(hù)人員的整體人文素養(yǎng)得不到提高,整個(gè)醫(yī)療環(huán)境也很難發(fā)生改變。”作為護(hù)士,她理解同行們的苦和累,“他們真的太累了。長(zhǎng)期熬夜會(huì)造成抑郁和低落情緒,我們要的尊重是就醫(yī)的時(shí)候?qū)ξ覀兂浞值男湃魏屠斫猓皇乔榫w不好的時(shí)候來(lái)傷害我們,不是天下太平的時(shí)候去歌頌我們。”
她同樣理解患者和家屬的不易,感動(dòng)于她所感受到的一幕幕人性和溫暖:
“一位50多歲大面積心梗的病人,在普通病房由于心臟驟停,心肺復(fù)蘇了兩三個(gè)小時(shí)后轉(zhuǎn)到ICU,都覺(jué)得沒(méi)有希望的一個(gè)病人,從沒(méi)有意識(shí)到能睜眼能講話,慢慢好轉(zhuǎn)了。兩年來(lái)盡管隨著病情變化一直在ICU和普通病房之間搬來(lái)搬去,但他的愛(ài)人從未放棄,有一絲希望就堅(jiān)持,后來(lái)家里沒(méi)錢(qián)了,賣(mài)了房子繼續(xù)治病,我看到她后來(lái)整個(gè)人精神狀態(tài)都不太好了,但她一直沒(méi)有放棄過(guò)。”
如美國(guó)醫(yī)生葛文德在《最好的告別》一書(shū)中所言:死亡是我們的敵人,也注定是最后的贏家。死亡是人生的最后一道考題,面對(duì)死神的召喚,再堅(jiān)強(qiáng)、豁達(dá)的人也無(wú)法從容起來(lái)。但是無(wú)論怎樣糾結(jié),我們還是需要邁過(guò)那一道門(mén)檻。如何安頓這顆不安的靈魂,是現(xiàn)代安寧緩和醫(yī)療的首要課題,也是每個(gè)人需要借助靈魂修煉才能坦然面對(duì)的生命節(jié)目。
4年的ICU工作經(jīng)歷不算很長(zhǎng),“對(duì)于想要追求上進(jìn)、努力提高自己素養(yǎng)的人來(lái)說(shuō),病房工作還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。”鄧傳耀每年都會(huì)給自己定制一個(gè)職業(yè)目標(biāo),比如今年她要完成研究生畢業(yè)論文,病房工作之外,還要深耕專(zhuān)業(yè)。
長(zhǎng)期熬夜讓這位年輕靚麗的姑娘總是掛著大大的黑眼圈,她笑著說(shuō),“你看,還有內(nèi)分泌失調(diào)造成的黃褐斑,都是來(lái)ICU之后長(zhǎng)的。”和所有女孩一樣,她也喜歡看看電影逛逛街,還熱愛(ài)攝影,“現(xiàn)在幾乎沒(méi)有精力培養(yǎng)自己的愛(ài)好了。”
在鄧傳耀的職業(yè)生涯中,今年對(duì)于她也是有著特殊意義的一年。在她的除夕夜,與2020年新年的鐘聲一起響起的,還有抗擊新冠肺炎疫情的號(hào)角。
2月4日,鄧傳耀作為山東省第三批援湖北醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員,出征武漢。確認(rèn)支援定點(diǎn)醫(yī)院為武漢同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū),此醫(yī)院專(zhuān)門(mén)用來(lái)收治被新型冠狀病毒感染的重癥肺炎患者。
她在日記中寫(xiě)道:
“從出發(fā)到正式進(jìn)入隔離病房,我一直向往密實(shí)防護(hù)服下工作的狀態(tài),應(yīng)該像將軍佩劍馳騁沙場(chǎng)一般瀟灑威武。
……還未等走出更衣室,護(hù)目鏡已經(jīng)開(kāi)始起霧,與此同時(shí),還有嚴(yán)密防護(hù)服下艱難地呼吸。缺氧的不適引起了胃部不適,想要嘔吐;又引起了頭部血管擴(kuò)張,頭痛隨之而來(lái);接著是對(duì)密閉空間的恐懼。三個(gè)小時(shí)的時(shí)間,過(guò)得如同三年一般漫長(zhǎng)。度秒如年也不過(guò)如此了。
……一個(gè)班次下來(lái),我發(fā)覺(jué)即使是最簡(jiǎn)單的體溫測(cè)量,也是需要護(hù)士與患者進(jìn)行密切接觸才能完成的工作。置身病毒彌漫的病房,這一刻,我對(duì)新冠病毒,有了一絲絲的恐懼。幾個(gè)班次之后,我逐漸適應(yīng)了視野中滿(mǎn)是霧水的護(hù)目鏡,還有密實(shí)防護(hù)服下稍感憋悶的呼吸。病人們有輕有重,但都對(duì)從山東遠(yuǎn)道而來(lái)的護(hù)士,充滿(mǎn)了感謝與感恩。他們總是在護(hù)士們操作完畢離開(kāi)時(shí),由衷地說(shuō)一聲謝謝。”
一次,一位年輕的女患者對(duì)鄧傳耀說(shuō):“護(hù)士,我的丙球用完了,之前都是家人給我?guī)?lái),可是現(xiàn)在他們也都被隔離了,能幫我問(wèn)問(wèn),誰(shuí)能幫我買(mǎi)來(lái)嗎?”聽(tīng)到這些,鄧傳耀心中一顫。她想這是一種常人難以理解的無(wú)助。丙球容易再買(mǎi)來(lái),只是這與家人的團(tuán)聚與身體的康健,何時(shí)才能再來(lái)?
“身處險(xiǎn)境,怕是人之常情。但在這怕之后,漸漸生出敢的勇氣。”她寫(xiě)道:“早日解除隔離與家人團(tuán)聚,脫下口罩看見(jiàn)朋友微笑,不僅僅是我一個(gè)人的愿望,而是大家共同的愿望。為了實(shí)現(xiàn)這愿望,我該像一位戰(zhàn)士,勇敢地戰(zhàn)斗。”
如果可以重新選擇的話,鄧傳耀說(shuō)她也許不會(huì)做護(hù)士,但既然做了這個(gè)職業(yè),就要做到最好。職業(yè)是一種載體,“不能讓你的職業(yè)定位你是怎樣的人,而是要讓你自己定義。把擦大便也要做到一種境界。”
她為自己構(gòu)建的理想是成為一個(gè)護(hù)理專(zhuān)家,“在學(xué)術(shù)上有一定成就,專(zhuān)業(yè)上有一定建樹(shù)。這個(gè)專(zhuān)業(yè)空間很大,等待著我們這代護(hù)理人去描繪。”
鄧傳耀常常想起美國(guó)醫(yī)生特魯多的墓志銘:“有時(shí),去治愈;常常,去幫助;總是,去安慰。”她說(shuō),既然選擇了遠(yuǎn)方,便只顧風(fēng)雨兼程。“我深?lèi)?ài)熱鬧的人間,為了人間的熱鬧,我熱愛(ài)每一個(gè)鮮活的生命。”

援鄂歸來(lái)的鄧傳耀,笑容一如從前明媚。