大腸內鏡下黏膜下剝離術3 天臨床路徑

劉建，尹碩，向征

（重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科，重慶）

0 引言

內鏡下黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是針對結直腸腫瘤病變的一種很有效的手段，也逐漸在臨床開展，并取得很好療效[1,2]。ESD 是目前針對早期消化道黏膜下腫瘤推薦的治療手段之一；相較于內鏡下圈套切除術，大腸ESD 能完成病灶整體切除，也不影響對病灶病理評估，最大限度保留大腸正常生理結構；相較于外科手術而言，大腸ESD 有創傷小、恢復快、社會經濟效益好、病人滿意度高等優點[3,4]。國外研究指出，大腸ESD 術后3d 出院臨床路徑可以安全實施[5]。從這一背景出發，了解大腸ESD 臨床路徑有效性及安全性，為臨床行大腸ESD 提供可參考經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本研究中，回顧了重慶醫科大學附屬第一醫院腸鏡室2018 年1 月至2019 年8 月內接受行ESD 患者的數據，患者在門診完成血常規、凝血象，必要時行超聲、放大內鏡或染色內鏡等檢查，按照約定時間行大腸ESD 手術，觀察一段時間出院（48h 內）的住院患者。如遇特殊情況可適當延長，整個周期不超過7d。共85 例，有5 人未在胃腸外科病房住院、另外4 人合并同期惡性腫瘤、還有3 人因數據不完整等因素而被剔除研究。本次研究最終共納入73 人。

1.2 術前準備

按照消化內鏡診療相關腸道準備指南[6]，采用腸道準備方案：結腸鏡檢查前4-6h，2 袋復方聚乙二醇電解質散（68.56g/袋）（和爽，深圳萬和制藥）溶于2000ml 溫開水，攪拌均勻，每10-15min 飲用250ml，2h 內服完。或者前天晚上8 點服用一袋兌1000ml 溫熱水，1h 內服完。手術當天前4-6h，服用其余2000ml，2h 內喝完。操作前行波士頓評分評估腸道準備情況，至少為7-9 分。

抗生素：術前均不使用抗生素，根據術中情況指導術后用藥。

抬舉征：黏膜下注射靛胭脂/美蘭-腎上腺素-生理鹽水，如果病變黏膜可以完全與固有層分離，明顯隆起，則為抬舉征陽性。如果不能與固有肌層分離，則為抬舉征陰性，表明腫瘤組織已經浸潤至黏膜下層甚至固有肌層，以此來判斷腫瘤浸潤深度。

1.3 手術

由2 名腸鏡醫師對患者隨機進行手術，采用標準單通道內窺鏡（日本東京奧林巴斯光學有限公司CV-70 電子腸鏡）執行，根據操作者習慣是否采用透明帽輔助。在大腸ESD 中，大部分順序是首先了解病灶部位、大小、形態，確定病灶范圍（對于可疑黏膜下癌，使用放大內鏡或窄帶成像方法，判斷腺管及病灶浸潤深度），通過后距病灶邊緣0.5cm 處進行一圈電凝標記，黏膜下注射美蘭+腎上腺素+生理鹽水/透明質酸，操作過程依據情況需反復多次注射，待病變與正常黏膜分界清楚后，沿預先設定路線，切開病變周圍黏膜，一次不可全部切開，逐步對黏膜層剝離，必要時可調整患者體位便于操作。對于明顯出血點，采用高頻電刀或熱活檢鉗，電凝止血。對于創面應用止血鉗或金屬止血夾關閉。

1.4 標本處理

參照中國胃癌內鏡下規范化切除的專家共識[7]，將標本黏膜面朝上展平浸泡于4%甲醛液，并用細針固定標本的四周，測量病變的大小。做連續切片送病理學檢查。整體切除定義為整個病變在一塊組織中切除。在顯微鏡下，R0 切除定義為在側面或垂直切除邊緣沒有腫瘤細胞，而R1 切除定義為在腫瘤細胞的側面和/或垂直切除邊緣。無法評估則定義為RX。

2 數據采集

2.1 收集病人基本信息

年齡、性別，病灶位置、大小、抬舉征、金屬夾、病理、整體切除，抗生素、止血、并發癥（出血、穿孔、腹痛）、短期隨訪。

2.2 數據處理

范圍、連續性變量采用平均值±標準差。

2.3 統計學方法

所有統計檢驗均使用IBM SPSS 22.0 版進行分析，計數資料采用單因素方差分析，計量資料選擇卡方檢驗、Fisher精確檢驗或R×C 表格檢驗，P＜0.05 認為差別有統計學意義。將單因素分析P＜0.05 結果納入多元Logistics 回歸分析。

3 結果

從2018 年1 月至2019 年8 月，腸鏡室-胃腸外科一共完成73例大腸ESD手術。整個研究路徑入組患者有59人（80.8%）。第1d 出院的有44 人（60.3%），第2d 出院的有15 人（20.5%），第3d 或以上出院的有14 人（19.2%）。大腸ESD 手術成功切除率達到98.6%（72/73），治愈率達到84.9%（62/73）。平均術后觀察時間為（1.77±1.27）d（1-7d），平均年齡為（59.58±11.95）歲（26-81 歲），平均腫瘤大小為（27.64±19.77）mm（3-90mm）。

其中出現穿孔1 例（1.4%），穿孔位于升結腸，患者行急診內鏡下金屬夾閉合，立即住院予以抗感染、營養支持、止血等保守治療，7d 后好轉出院。術中出血1 例（1.4%），內鏡下考慮病灶邊緣血管出血，予以電凝+止血夾處理，同時輸血、抗感染治療4d 后出院。術后24h 內出現血便1 例（1.4%），考慮陳舊性出血，予以凝血酶、抗感染治療，4d 后好轉出院。4 例（5.5%）患者發生腹痛、發熱（最高體溫39℃），經過抗感染、營養支持等治療好轉。30d 非計劃再入院患者人數為0；2 例（2.7%）患者因病檢提示黏膜肌層浸潤，計劃再入院行根治性手術，術后病檢提示未找到殘留腫瘤細胞，淋巴結未見轉移。30d 內所有患者均未發現延遲性出血或穿孔，也無非計劃再入院與死亡患者。

為進一步研究影響此路徑患者住院天數的因素，按照術后住院天數長短分為第1、2、3（3d 及以上）組。運用統計學方法分析得到術后3d 及以上出院患者組相較于術后1d 或2d 內出院組，單因素分析得出在不同病灶大小、是否R0 切除各組差別有統計學意義（P ＜0.05）。同時不同住院時間長短所需要的抗感染及止血治療比例不同。其余性別、年齡、抬舉征、金屬夾等差異均沒有統計學意義（P ＞0.05）。將病灶大小、是否R0 切除納入多因素回歸分析，得出病灶大小是影響患者住院時間的獨立危險因素。

對住院天數超過48h 的14 名患者進行原因分析，可以看出住院時間延長原因是由不良事件發生（57.1%）、社會因素（28.6%）以及自身疾病（14.3%）造成，結果如表1。

表1 14 例患者3d 及其以上出院原因

4 討論

首先，在這項研究中表明行大腸ESD 臨床路徑3d 出院安全有效，以及通過分析患者在不同住院天數的特征因素，發現若除外不良事件影響，病灶直徑大小與是否R0 切除是延長住院天數的因素。而經過多元Logistics 回歸分析，得出病灶大小是延長住院天數的獨立危險因素。

行大腸ESD 過程中不良事件發生也需要著重考慮。其中穿孔或出血是行大腸ESD 術后最嚴重的并發癥，相較于術后電凝綜合征較為罕見。一項研究分析其原因指出當腫瘤直徑≥40mm，其術后電凝綜合征風險增加[8]。而一項隨機研究說明預防性使用抗生素，可以減少大腸ESD 術后電凝綜合征發生[9]。

另一些研究者認為金屬夾關閉創面可以降低不良事件發生率，同時未增加患者整體花費，從而可能縮短住院天數[10]。但沒能直接證明使用金屬夾與住院天數之間的關系，這可能是因為本研究較高的金屬夾使用率，掩蓋了真實情況。

本次研究結果也發現大部分患者在此路徑下行大腸ESD術后觀察48h 即可出院，其中相當一部分（74.6%）甚至在24h 內出院，在其住院期間未觀察到任何不良事件。對此國外有研究證實，對于簡單的大腸ESD 可在一定條件下將住院時間進一步縮短至1d，并納入日間手術管理[11]。

總之，本研究結果證實大腸ESD 術后臨床路徑有效性及安全性，腫瘤直徑是影響患者住院天數的獨立危險因素，所有不良事件均通過內鏡治療和保守治療可以處理。為了縮短住院天數，不良事件需要減少，同時需要避免因社會原因導致的病例數增加，但更應始終牢記將患者安全放在第一位，而不是縮短住院時間[12]。