玻璃酸鈉結合系統化護理干預治療膝關節骨性關節炎的臨床研究

李彩霞，張董喆，馬迎存

（1 河南省中醫院疼痛科，河南 鄭州；2 河南中醫藥大學，河南 鄭州）

0 引言

膝關節骨性關節炎[1]（knee osteoarthritis，KOA）的發病率較高，在臨床中較為常見。發病后患者的表現主要為關節的軟骨出現變性、磨損、退變，同時關節邊緣和軟骨下區出現骨質增生，患者會表現出不同程度的關節疼痛、腫脹及功能活動受到限制。該病的發生率隨著年齡的增長會出現增高的趨勢，中老年人常見、多發，且較為頑固，對患者的生活質量造成嚴重的影響，也會影響患者的勞動力，致殘率高，家庭和社會負擔較重。本科于2016 年12月至2017 年7 月對80 例膝關節骨性關節炎患者實施玻璃酸鈉注射液關節腔內注射聯合系統化護理干預治療，收到較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年12 月至2017 年7 月到河南省中醫院疼痛科就診的KOA 患者共80 例，按隨機數字表法分成對照組（C組，n=40）和試驗組（P 組，n=40）。兩組患者的一般資料進行分析顯示差異無統計學意義(P＞0.05)，可進行臨床觀察。對照組患者給予玻璃酸鈉注射液關節腔內注射，并予常規護理，試驗組在對照組基礎上，實施系統化護理干預。兩組患者均由同一組醫護人員施行治療和護理。

1.2 治療及護理方法

1.2.1 對照組

協助患者處于仰臥位的狀態，將膝關節伸展開，選擇好穿刺點，即髕骨上緣的水平線與髕骨外緣的垂直線的交點，做好局部的消毒工作，操作者戴好無菌手套，鋪巾，使用的麻醉藥物為1%的利多卡因，麻醉后進行穿刺。若關節腔內有積液存在應將其抽吸干凈后再進行注射，注射液為玻璃酸鈉，劑量為25mg。注射完成后對患膝進行被動活動以將藥物分布均勻，進行壓迫止血操作。每周1 次，連續5 次為1 個療程。治療過程中予常規護理。

1.2.2 試驗組

在對照組的基礎上，采用以下系統化護理干預。

1.2.2.1 治療過程的全程化護理

玻璃酸鈉注射液治療前做好評估，對于血壓高且情緒緊張者、嚴重心臟病者、治療部位皮膚有紅腫或感染者、患有血友病或其他出血傾向者、體質極度虛弱者禁忌操作。做好心理護理，耐心細致的向患者介紹玻璃酸鈉注射液治療的情況和注意事項，安慰患者，并消除其恐懼心理。協助患者簽有創治療知情同意書。患者進入治療室后，擺好體位，充分暴露治療部位，并常規消毒。對于膝關節有明顯腫脹的、積液較多的患者應在無菌環境中進行操作，將積液抽吸干凈，再進行關節腔注射，具體方法為進行常規消毒，再使用5ml 的注射器對關節腔進行穿刺，對于有積液的患者先將積液抽吸干凈，再緩慢注射25mg 的玻璃酸鈉注射液，注射完成后對膝關節進行活動以將藥物充分的均勻分布開。每周1 次。治療完畢加壓片刻，無菌棉覆蓋針眼，無菌棉上粘貼輸液貼。治療過程中，嚴密觀察患者的情況，一旦出現異常情況后要將治療馬上停止，并將患者放于平臥位，嚴重的患者需要進行給氧，并與醫生合作進行搶救工作。治療后觀察治療部位情況，囑患者多休息，3d 內保持治療針眼處清潔干燥，避免水和汗漬浸濕，避免針孔出現感染的現象。治療后飲食應清淡，避免辛辣刺激。

1.2.2.2 放射式沖擊波護理

體外沖擊波能夠發出一定的能量，并從人體中的組織及體液中穿過，從而到達患處后發揮治療效果，由護理人員在玻璃酸鈉注射后第2d 每隔1d 進行一次體外沖擊波治療。沖擊波治療前：注意評估患者，做好心理護理，向患者講解沖擊波治療全方面的情況，并告知患者應該注意的問題，并穩定患者的情緒。病室環境溫度適宜。告知患者治療前不應空腹或是飽食，將大小便排空，并告知患者在治療中不能隨意的變換體位或移動體位。治療中：患者體位處于半坐臥位，將一薄枕放置于患肢窩處，讓患者放松。以觸診的方式來尋找患者的疼痛部位，確定疼痛部位，準確地找出疼痛部位，將能量密度的最大值位于焦點的中心。告知患者沖擊波進入到體內會有疼痛感，其疼痛情況與肌肉注射相似。治療過程中隨時詢問患者感受，注意沖擊強度、位置及深度。作用最明顯的時候是患者感覺到沖擊波的作用點在痛感最強烈的地方，同時伴有沖擊脹痛感。在整個治療期間應對患者的不適情況進行觀察，一旦出現頭暈、心慌或是出冷汗等應停止治療。治療后對患者的生命體征進行監測，并觀察患者的皮膚情況，看是否有發紅、出血點，關節是否有腫脹及局部疼痛的情況，并做好記錄，注意局部保暖，做好飲食指導。

1.2.2.3 健康宣教

通過健康教育，指導患者認識該病的復雜性和反復性，改變生活方式,掌握科學的運動療法，告知患者要堅持有規律地進行肌力鍛煉。通過健康宣教能夠增加患者對疾病的了解，掌握一些預防疾病的方法，從而樹立起樂觀的心態，能夠積極地面對疾病并配合，與醫護人員形成良好的關系，從而利于疾病的恢復。

1.2.2.4 心理護理

本病好發于40 歲以上中老年人，此年齡階段的患者本身工作、家庭、健康壓力大，負擔重，而且癥狀反復發作，疼痛難忍，嚴重影響生活質量，容易產生焦慮、抑郁等負面情緒，通過心理護理使患者對疾病有充分的了解和認識，明確早期、正規治療的必要性，鼓勵患者堅持治療。向患者介紹治療成功的病例，告誡患者疾病不可怕，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，逐步消除緊張、焦慮、急躁、抑郁的情緒。傾聽、關心并幫助患者，使之更好地克服各種困難，促進患者身心全面康復。

1.2.2.5 功能鍛煉

向患者講解主動鍛煉的重要性，積極配合治療進行功能鍛煉。鍛煉要循序漸進，量力而為，持之以恒。①空騎自行車鍛煉：患者仰臥在床，屈髖屈膝各90°，然后慢慢伸直，雙下肢交替做以上動作，如同蹬自行車。②直腿抬高鍛煉：患者處于仰臥位，將膝關節自然狀態下伸直，將雙下肢交替抬高，一般抬至50°-60°，并保持體位在空中停留，停留時間為10s。③股四頭肌等長收縮鍛煉：患者處于坐位，分別于膝關節0°、90°時做等長收縮，收縮10s 后放松10s。

1.3 觀察指標及評價標準

日本骨科協會評估治療(Japanese orthopaedic association, JOA)評分[2]：根據行走能力、上下樓能力、屈曲角度強直攣縮及腫脹程度4 個方面進行評分，評分≥65 分說明關節功能改善。

視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分[3]：用10cm 長的直線來表示疼痛程度，從0 到10 依次表示無痛、疼痛及劇痛，讓患者根據自己的疼痛情況標示出疼痛位置，測量出長度，以表示患者的疼痛程度。

臨床療效判斷標準：參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》：①治愈：患膝關節的臨床癥狀均消失，能夠進行正常的活動。②好轉：患膝關節的癥狀有明顯的減輕，且活動的功能有好轉。③無效：患膝關節癥狀均未發生任何的改善。總有效率=（治愈例數+ 好轉例數）/ 總例數×100%。

1.4 統計學方法

所有的數據均使用SPSS17.0 軟件進行統計學分析，其中計量資料與計數資料分別使用（±s）、（%）表示，并分別進行t 和χ2檢驗，若組間有統計學差異則使用P＜0.05 表示。

2 結果

2.1 VAS 評分比較

兩組患者治療后VAS 評分較治療前均明顯降低(P＜0.01)；治療后P 組VAS 評分較C 組顯著降低(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者VAS 評分比較

2.2 JOA 評分比較

兩組患者治療后JOA 評分較治療前均明顯升高(P＜0.01)；治療后P 組JOA 評分較C 組升高更為明顯(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者JOA 評分比較

2.3 臨床療效比較

治療后P 組總有效率明顯優于C 組(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組總有效率比較

3 討論

KOA 是臨床的常見病和多發病，治療主要以緩解疼痛、改善功能活動度、延緩病情的進展為主要目的[4,5]，可分為保守治療和手術療法兩種，前者的治療方式主要是對患者進行健康教育、加強康復理療、進行關節腔內注射及口服藥物等，但沒有方法能夠達到治愈的效果。

膝關節關節腔注射是治療KOA 的一種重要方法，是將藥物直接作用于病變部位，從而起到很好的治療作用。透明質酸，又稱玻璃酸鈉，是膝關節滑膜組織中的天然大分子黏多糖，為膝關節滑液重要的組成部分，同時也是軟骨細胞外基質的主要成分之一，在膝關節腔內起潤滑作用，并可以覆蓋和保護關節軟骨，從而抑制軟骨表面變性；從生物學的角度分析，注射透明質酸有增加黏彈性和抗炎的效果[6,7]。

體外沖擊波治療可以對膝關節內的軟骨進行保護，抑制炎癥發生，防止軟骨下骨的損傷，緩解膝關節骨性關節炎引起的疼痛，延緩病程的進展[8]。但是，體外沖擊波治療膝關節骨性關節炎的機制尚不完全清楚。另外，健康教育[9,10]也是治療KOA 的重要組成部分，在健康教育之下易患人群對疾病有了一些了解，尤其對于KOA 的致病因素，從而能夠對膝關節進行保護，以降低疾病的發生率。

本研究發現，兩組患者治療后VAS 評分較治療前均明顯降低(P＜0.01)，P 組VAS 評分較C 組顯著降低(P＜0.01)；治療后JOA 評分較治療前均明顯升高(P＜0.01)，而P 組JOA 評分升高更為明顯(P＜0.01)；治療后P 組總有效率為95%，C 組總有效率為85%，P 組明顯優于C 組(P＜0.01)。該病好發人群為中老年人，病情容易反復，纏綿難愈[11,12]。傳統的護理方式較為被動，缺乏全程化觀念、人性化關懷、心理健康疏導，或方式比較單一，具有一定的局限性。本研究通過心理教育、健康宣教、放射式沖擊波理療、功能鍛煉、全程化護理相結合構成一套系統化護理方案，結合玻璃酸鈉關節腔注射治療KOA的醫護結合方案臨床效果好，可以迅速緩解疼痛癥狀、改善功能狀態，提高患者生活質量。