兩種不同麻醉方式在小兒尿道下裂手術的應用比較

陳世鴻，陳琦妮，歐智，黃勝

(梧州市紅十字會醫院麻醉科，廣西 梧州）

0 引言

尿道下裂是男性小兒泌尿系統中一種常見的先天性畸形疾病，其發病率約為1/300，尿道下裂成形術是小兒外科比較常見的手術方式，其對麻醉要求較高[1，2]。因年齡尚小，單純的椎管內麻醉小兒不能很好的配合，為了讓小兒更好地配合手術，常需輔以靜脈全麻藥物或吸入麻醉來維持患兒術中的鎮靜。但非氣管插管麻醉會因麻醉用藥量的增加而引起呼吸并發癥的增加，麻醉管理的難度加大，還會使患兒術后蘇醒時間的延長。而氣管插管全身麻醉也有對氣道刺激大、患兒蘇醒期躁動、術后疼痛或術后蘇醒延遲等不良反應較多的缺點[3]。因此，本研究通過比較兩種不同麻醉方式在小兒尿道下裂手術中應用的效果，為此類手術患兒選擇更佳的麻醉方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017 年1 月至2019 年9 月擬行擇期尿道下裂術成形術的患兒60 例。根據美國麻醉醫師學會(American society of anesthesiologists，ASA) 分級，所選擇患兒均為I級，術前所有小兒身體狀況良好，均無特殊既往病史，心肺功能及肝腎功能均正常。年齡為2.5-5.0 歲，體重10.50-22.00kg，采用隨機數字表法，將患兒隨機分為喉罩全麻聯合骶管阻滯組(D 組) 和喉罩全麻組(H 組)，每組30 例。兩組患兒的年齡、體重等一般資料及手術、麻醉維持時間的差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法

本研究術前均與患兒家屬簽署知情同意書。兩組小兒術前均禁食6h，禁飲2-3h，術前靜脈注射阿托品0.01mg/kg。入手術室前先經靜脈給予咪達唑侖0.1mg/kg、丙泊酚1-2mg/kg 進行基礎麻醉。患兒入睡后進入手術室并輸注5% 葡萄糖鹽水，常規監測呼吸、心率、血氧飽和度、無創血壓、心電圖等生命體征。所有患兒均采用靜脈誘導麻醉，誘導藥物為咪達唑侖0.1mg/kg、丙泊酚2mg/kg、苯順阿曲庫銨0.15mg/kg及舒芬太尼0.5μg/kg，待患兒呼吸消失、下頜松弛后置入適合大小的喉罩，置入后測試氣道通暢及氣道無漏氣后固定喉罩，接麻醉機行機械輔助通氣。D 組患兒在麻醉誘導并成功置入喉罩通氣，并待生命體征平穩后，于左側臥位下從骶裂孔行骶管穿刺，確認穿刺針進入骶管后予以注入0.25%鹽酸羅哌卡因，劑量為0.5ml/kg。H 組則在術中必要時根據患兒體重每次追加0.3μg/kg 舒芬太尼來維持手術鎮痛需要，術中注意心率、血壓及呼吸的變化。兩組患兒麻醉誘導后均不再追加肌松藥，待患兒呼吸逐漸恢復，并維持自主呼吸。兩組小兒術中均采用吸入七氟醚來維持麻醉，七氟醚吸入濃度設定為3%左右，氧流量設定為1.5L/min。同時監測呼末二氧化碳(PETCO2)，使PETCO2維持在30-35mmHg 之間，并通過調整七氟醚的吸入濃度來維持術中心率、血壓平穩。兩組小兒在手術結束前5min 停止七氟醚吸入，手術結束后將氧流量調至4-6L 以促進七氟醚排出，待患兒清醒，自主呼吸平穩、呼吸新鮮空氣SpO2仍能維持在96%以上后，吸干凈口腔內分泌物后拔去喉罩，送復蘇室繼續觀察。

1.3 觀察指標

記錄兩組小兒心率和平均動脈壓的變化情況，觀察兩組小兒術中體動、蘇醒期躁動、嗆咳/屏氣、舌根后墜、聲嘶等不良反應，并記錄患兒的蘇醒和出室時間。

1.4 統計學處理

用SPSS23.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t 檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，組間比較采用方差分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組小兒術中心率及平均動脈壓比較

兩組小兒在麻醉前的心率及平均動脈壓數值差異無統計學意義(P＞0.05)。與H 組患兒相比，D 組患兒手術中及術后血壓、心率更平穩，更接近術前基礎值，組間差異均有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組小兒蘇醒期躁動及不良反應比較

見表1。

表1 兩組患兒術后躁動及不良反應發生情況比較（n）

2.3 兩組小兒蘇醒及出室時間比較

與D 組患兒相比，H 組小兒蘇醒時間及出室時間明顯延長，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患兒清醒時間與出室時間比較

表2 兩組患兒清醒時間與出室時間比較

組別 蘇醒時間 出室時間D 組 6.81±3.82 10.11±6.67 H 組 14.75±4.25 18.72±4.54 t 11.23 12.58 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

尿道下裂成形術對機體造成的刺激大，術中不但需要足夠的鎮痛才能滿足手術的需要，且術后仍需要提供良好的鎮痛措施來防止小兒在蘇醒期間發生躁動。相對于全身麻醉，骶管麻醉在會陰部手術的鎮痛作用更加完善，發生術后疼痛的情況更輕。相對于成年人，小兒骶部的體表標志清楚，容易定位，且骶裂孔相對較大，容易進行穿刺操作，對體位要求不高，無論是側臥位或俯臥位都可完成，穿刺容易成功。

喉罩是一種介于氣管插管和面罩之間的新型通氣工具，置入喉罩時對氣道刺激小，氣道并發癥少，拔出喉罩時不刺激氣管，對咽喉部刺激小，很少引起患者的嗆咳，與插入氣管導管相比能顯著降低或避免全身應激反應的發生，可減少心血管反應、術后咽痛及喉頭水腫等并發癥的發生[4-6]。

在尿道下裂成形術中，麻醉方式雖然也可以選擇氣管內全麻，但單純的氣管內全麻并不能完全抑制手術操作等傷害性刺激向中樞的傳遞。所以在本研究中H 組小兒在受到疼痛刺激時仍會出現體動，術中和術后心率、血壓的變動大，術后蘇醒期發生躁動情況容易出現。喉罩全麻聯合骶管阻滯組在喉罩置入時心血管應激反應輕微，而應用喉罩來對氣道進行管理，可以使術中小兒保持呼吸道通暢，避免舌根后墜和呼吸抑制帶來的風險，同時應用骶管麻醉，使得鎮痛更加完善，術中血流動力學更加穩定[7,8]。

綜上所述，小兒尿道下裂成形術采用喉罩聯合骶管麻醉可有效減少小兒術中體動的發生，蘇醒期躁動和不良反應少，蘇醒及出室時間更快，是一種較理想的麻醉方式。