N市家庭醫生服務簽約居民服務利用現狀及其影響因素研究

胡翠玲，王夢圓，黃曉光，周志偉，陸雅文

(南京醫科大學，江蘇 南京 211166)

家庭醫生簽約服務模式是社區衛生服務的延伸和發展，是借鑒國外先進的家庭醫生式服務理念與模式提出的一種新形式[1]。它是以全科醫生為主要載體、社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，為家庭及其每個成員提供連續、安全、有效、適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的模式[2]。簽約服務作為落實家庭醫生制度的前提條件，是家庭醫生制服務的特點和具體手段[3]。N市將家庭醫生服務劃分為基本服務和個性化服務進行打包簽約，供居民自主選擇、自愿簽約，滿足不同層次的需求。本文調查了簽約居民對家庭醫生服務的知曉情況和利用現狀，分析了影響家庭醫生服務利用的因素，從而為家庭醫生式服務的可持續發展提供建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究調查對象來源于N市衛生和計劃生育委員會提供的2017年4月份新簽約居民名單，包括年齡≥60歲的老年人、患有高血壓和/或糖尿病的慢性病患者以及孕產婦，共計29,947例。調查采用電話訪問方式，共接通20,689例，接通率為69.08%；應答15,758例，應答率為52.62%，與國外類似研究基本持平[4，5]。剔除問卷條目應答缺失率超過15%的無效問卷，得到有效問卷15,240例。此次研究以有效問卷中的老年人或慢性病患者11,937例作為研究對象。

1.2 研究方法

很多國家早已定期或不定期地在公共衛生領域采用電話調查的方法收集數據，作為政策制定的依據[6]。結合政策目標，在參考相關文獻[7-10]及專家咨詢的基礎上自行設計問卷，于2017年9月至2018年1月通過電話進行問卷調查。本文涉及的問卷內容包括：①一般情況調查：包括姓名、性別、年齡、重點人群類別等；②家庭醫生服務的認知情況：包括是否知曉簽約以及對服務包內容的了解程度等；③服務利用情況：包括基本服務包中6項服務(聽心肺、抽血化驗、做心電圖、用藥指導、血壓監測和血糖監測)的利用情況。

1.3 統計學方法

通過SPSS 22.0軟件進行一般描述性分析、卡方檢驗和多因素Logistic回歸分析，檢驗水準為α=0.05，計數資料用百分比表示。

2 結果

2.1 簽約居民人口學信息

11,937例簽約居民中，男性6028例(50.5%)；年齡分布主要集中在60～74歲，共7149例(59.9%)；重點人群主要集中在≥60歲患慢性病的老年人，共7576例(63.4%)；文化程度較低，小學及以下學歷4829例(40.5%)，初中3478例(29.1%)；月收入>2000元5577例(49.6%)；非主城區簽約居民6022例(50.4%)。

2.2 家庭醫生服務知曉情況

本研究中，知曉自己已簽約的居民共有7379例，總體簽約知曉率為61.8%。大部分知曉簽約居民認為對服務包內容基本了解(64.1%)，見表1。

表1 知曉簽約居民對服務包內容了解情況

2.3 家庭醫生服務利用情況

2.3.1 簽約服務利用率

簽約居民對聽心肺、抽血化驗、做心電圖、用藥指導、血壓監測和血糖監測6項服務的利用率都在75%以上。其中，血壓監測利用率最高(90.4%)，其次是血糖監測(83.3%)，做心電圖(79.9%)和用藥指導(76.5%)的利用率低于80%，見表2。

表2 簽約居民服務利用情況 n(%)

2.3.2 不同特征的簽約居民服務利用情況比較

研究將利用4項及以上基礎服務的認定為利用家庭醫生服務多，利用不足4項的認定為利用家庭醫生服務少。對不同特征人群的服務利用情況進行卡方檢驗，發現不同性別、年齡、重點人群類別、知曉情況、城區的居民服務利用情況差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同特征的簽約居民服務利用情況比較 n(%)

2.3.3 簽約居民對家庭醫生服務利用的影響因素分析

以簽約居民服務利用情況作為因變量(賦值：利用多=1，利用少=0)；由于自變量間的共線性，剔除年齡，選擇性別、重點人群分類、學歷、月收入、是否知曉簽約、是否主城區6個自變量納入模型，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，性別、重點人群分類、學歷、是否知曉簽約、是否主城區是影響簽約居民服務利用情況的因素，見表4。

表4 簽約居民對家庭醫生服務利用情況的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 簽約居民知曉度不高

本研究結果顯示，38.2%簽約居民并不知曉自己已經簽約，簽約知曉率較低。此外，知曉自己已簽約的居民對服務包內容的了解程度總體也較低，27.0%表示對服務包內容不太了解，甚至完全不了解。盡管既往研究也得出居民對家庭醫生服務知曉度不高的結果[1]，但此次研究對象是簽約居民，反映出的問題可能更為嚴峻。分析原因可能是：①居民簽約后忘記自己曾經簽約；②家人代替簽約而本人不知曉；③不了解家庭醫生簽約服務內涵，將其與國外家庭醫生概念混淆。這些原因一部分歸咎于簽約居民中，部分老年人可能由于記憶力、理解力衰退等原因，無法記住并理解簽約家庭醫生。同時，也透露出目前樣本市家庭醫生簽約服務工作可能仍然浮于表面，僅以完成“簽約”這一環節為目標，而不重視簽約的質量，并且在家庭醫生簽約服務全過程中缺乏相關內涵和細節的宣傳。本研究結果表明，知曉簽約居民服務利用多的比例是不知曉簽約居民的1.75倍，服務利用與簽約居民對家庭醫生簽約服務的認知有關[11]。這提示，在推進家庭醫生簽約服務的進程中，宣傳是不可或缺的一個環節，有效的宣傳可以為家庭醫生簽約服務提供良好的輿論基礎和推動作用。

3.2 存在“簽而不約”現象

從利用情況來看，全市的總體利用率較高，簽約居民對聽心肺、抽血化驗、做心電圖、用藥指導、血壓監測和血糖監測6項服務的利用率都在75%以上。其中血壓監測和血糖監測利用率最高，尤其是血壓監測利用率達到了90.4%，這兩項工作得到了簽約居民的大力支持，這與簽約居民多數患有高血壓和糖尿病有關。做心電圖利用率低于80%，可能是由于做心電圖一般包括在簽約居民的體檢中，樣本市部分社區針對老年人和慢性病患者的體檢為兩年一次，調查當年未組織體檢；或是簽約居民因家庭醫生沒有通知到位以及自身原因未參與體檢。用藥指導利用率最低，為76.5%，原因可能是簽約居民中存在部分老年人未患慢性病及其他疾病，平時不需服藥；或是部分簽約居民未在簽約機構就診，因此沒有享受家庭醫生用藥指導服務。上述結果提示，樣本市在家庭醫生簽約服務供給方面存在一些問題，存在若干“簽而不約”的情況。此外，調查結果顯示，轄區簽約率高低對服務利用的差異沒有統計學意義，說明簽約率穩步提升的同時簽約對象卻尚未充分利用這項惠民政策[12]。

3.3 性別、學歷和月收入對服務利用率存在影響

本研究結果顯示，女性簽約居民服務利用多的比例是男性的1.19倍，這可能與女性自評健康狀況更差以及男女生活方式差異等有關[13]。學歷為本科及以上的簽約居民服務利用多的比例只有學歷為小學及以下的簽約居民的0.72倍，與趙西茜[14]等人的結果類似。小學及以下的患者對家庭醫生服務中健康咨詢的利用率(40.0%)高于大專及以上(33.3%)。這可能與學歷越高的居民對家庭醫生服務的需求越低有關[1]，高學歷患者往往更加重視健康，會尋求更優質的醫療資源，對基層家庭醫生服務能力信心不足[15]。此外，單因素分析中，不同收入的簽約居民的服務利用情況存在統計學差異，但回歸分析中無意義，可能是由于月收入與學歷之間存在共線性，收入的影響被掩蓋。單因素分析中，月收入大于2000元的居民利用率最低，提示月收入越高的居民對家庭醫生服務的需求越低[1]，高收入居民更有能力獲得優質醫療資源，因此對家庭醫生服務利用不足。

3.4 老年人服務利用率較高

研究還發現，年齡≥60歲未患慢性病老年人和年齡≥60歲患慢性病老年人服務利用多的比例分別是小于60歲慢性病患者的2.77倍和1.47倍。原因可能是60歲及以上老年人是該市簽約工作的重點人群，且年紀較大的居民可能更傾向于基層就診。老年人特定生理特點決定其對衛生服務需求較突出[16]。既往研究表明，老年人醫療服務利用頻次高于其他年齡組[17]，也有學者發現，大于60歲年齡組的居民相較于其他年齡組的居民得到的社區衛生服務較多[18]。因此，老年人對于社區衛生服務機構的家庭醫生服務也就更愿意接受。但本研究發現，同是≥60歲的年齡組，慢性病患者的利用率反而低于健康老年人。考慮原因可能一是慢性病患者健康管理工作不到位；二是老年人是患慢性病的危險人群，隨著生活水平的提高，健康老年人也更加注重預防，對家庭醫生簽約服務更樂于接受。

3.5 主城區與非主城區服務利用差異較大

本研究中，非主城區的簽約居民服務利用多的比例是主城區的2.49倍，非主城區老年人選擇社區醫療機構就診的比例大于主城區老年人，與黃莉[19]等人重慶市的調查結果相同，這或許可以代表主城區與非主城區利用率的差異。其原因，一可能與就醫可及性有關，該市核心醫療資源集中在主城區，非主城區居民難以便捷享受核心優質資源，更易接受相對方便的家庭醫生服務；二可能是與就醫慣性[20]有關，主城區居民長期養成一生病就去大醫院的就醫習慣，家庭醫生簽約服務的出現并不能很快扭轉這種就醫慣性。

4 建議

4.1 重視已簽約居民，加強相應宣傳指導

目前大多宣傳以提高未簽約居民的簽約意愿為目標，忽視了對已簽約居民的進一步宣傳。因此，政府、社會媒體、宣傳部門以及各社區衛生服務中心[21]都應重視對已簽約居民的宣傳指導，不斷加強宣傳力度、廣度，及深度，充分利用各種信息媒介，采取多種形式廣泛宣傳家庭醫生簽約服務的政策與內容。在宣傳中應突出簽約服務便民、惠民、利民的特點[22]，并提煉形成簡單明了、通俗易懂的主題[23]，使簽約居民充分知曉簽約服務的模式、內涵以及簽約后應享受的服務與好處，重點使簽約居民將家庭醫生簽約服務的概念與國外私人家庭醫生的概念區別開來。

4.2 保證簽約質量，增進居民獲得感

盲目追求簽約率，只注重完成“簽約”這一環節的工作，而未重視后續的服務，使得簽約居民并未有真切的獲得感，是阻礙家庭醫生簽約服務推進的一大原因。衛生行政部門應加大監管力度，利用數據分析等方式監測簽約居民的真實性[24]，改變目前“重形式，輕質量”的局面[21]；家庭醫生服務團隊應樹立簽約一人、做實一人的理念，與簽約居民建立穩定關系[24]，真正做實做細家庭醫生簽約服務，增進簽約居民對家庭醫生服務的獲得感。

4.3 加強能力建設，提升居民信心

高學歷和高收入居民對家庭醫生簽約服務利用率較低，很大程度歸咎于對家庭醫生團隊服務能力的不信任。因此，應加強家庭醫生團隊服務能力建設，健全全科醫生培養機制、不斷培養足量合格的家庭醫生，同時加強家庭醫生的崗位培訓，提升家庭醫生的崗位勝任力[14]。除此之外，基層醫療機構的相應設施設備應進行升級，為居民提供良好的就診環境，提升居民對基層以及家庭醫生團隊服務能力的信心。

4.4 提高服務利用率，延伸服務范圍

由于老年人和疾病人群對疾病診治、健康管理的需求較多，有利于簽約服務的前期推廣[25]，接下來的工作首先應將服務推向縱深發展，提高已簽約重點人群尤其是慢性病患者的服務利用率，除被動接受免費體檢服務外，更重要的是扭轉這部分人群的就醫觀念，使其主動接受家庭醫生的首診和轉診服務，創建有序就醫秩序；第二步是將簽約擴大到全人群，把家庭醫生簽約服務的服務對象，從老年人、慢性病等重點人群向年輕人群和健康人群逐步延伸[25]。

4.5 組織經驗交流會，探索簽約發展模式

積極鼓勵各區之間組織推廣家庭醫生簽約服務交流會[26]，發展較好的非主城區應注意打造家庭醫生簽約服務品牌，總結歸納較為成熟的發展模式；主城區應借鑒鄰近非主城區的管理措施和相關經驗，加強對家庭醫生簽約服務的宣傳，輔以醫保政策傾斜，逐步改變居民就醫習慣。各區都應因地制宜，根據本區政策環境、居民特征等情況，探索適合本區的家庭醫生簽約服務發展模式，形成本區特色。